寧邇玉，殷思愉，韓啟斌，楊 興,2

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是常見的骨質(zhì)疏松性骨折，有較高的致死率及致殘率，患者早期下地，恢復(fù)功能對降低并發(fā)癥至關(guān)重要[1-2]。目前臨床以手術(shù)治療為主，其中髓內(nèi)固定為最常見手術(shù)方式[3]。由于髂腰肌牽拉導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間骨折中常累及小轉(zhuǎn)子，導(dǎo)致小轉(zhuǎn)子骨折，然而目前主流的髓內(nèi)固定無法有效固定小轉(zhuǎn)子，對于累及小轉(zhuǎn)子是否影響患者術(shù)后功能恢復(fù)仍存在爭議[4-5]。2019年1月～2020年9月，我們采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療65例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，本研究探討是否累及小轉(zhuǎn)子對于術(shù)后療效的影響，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究65例，通過髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片評估小轉(zhuǎn)子的受累情況，小轉(zhuǎn)子受累定義為小轉(zhuǎn)子與股骨近端內(nèi)側(cè)分離移位超過一個(gè)股骨皮質(zhì)。根據(jù)是否累及小轉(zhuǎn)子將患者分為觀察組(累及小轉(zhuǎn)子)和對照組(不累及小轉(zhuǎn)子)。① 觀察組：33例，男8例，女25例，年齡61～101(83.4±7.5)歲，體重指數(shù)(BMI)18.2～27.1(23.4±3.3)kg/m2，傷后至手術(shù)時(shí)間2～6(3.4±1.2)d。② 對照組：32例，男10例，女22例，年齡57～98(79.0±10.9)歲，BMI 20.3～28.5(23.7±3.1)kg/m2，傷后至手術(shù)時(shí)間2～7(3.7±1.6) d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉?；颊咂脚P于骨科牽引床，行股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位。C臂機(jī)透視骨折復(fù)位良好后，在股骨轉(zhuǎn)子尖外側(cè)做長約4 cm的縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜至股骨轉(zhuǎn)子尖，在C臂機(jī)透視引導(dǎo)下開口，插入導(dǎo)針，予擴(kuò)髓后插入PFNA主釘，C臂機(jī)引導(dǎo)下于股骨頸內(nèi)打入螺旋刀片并鎖定，遠(yuǎn)端予1枚螺釘固定。兩組手術(shù)方法相同，觀察組術(shù)中對小轉(zhuǎn)子骨折常規(guī)不進(jìn)行復(fù)位及固定等操作。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方法相同。常規(guī)進(jìn)行預(yù)防感染、抗凝、維持電解質(zhì)平衡及內(nèi)科基礎(chǔ)疾病治療。麻醉作用消失后即開始指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵及髖周肌肉、大腿肌肉及踝足肌肉的主動(dòng)收縮鍛煉，同時(shí)進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)屈伸髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，每日3次，每次不少于15 min。術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸肌及核心肌功能訓(xùn)練，同時(shí)根據(jù)患者耐受情況，搖高床頭至床上坐起，并過渡至床邊坐起，指導(dǎo)患者在助行器輔助下部分負(fù)重站立逐步過渡至行走訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)間及強(qiáng)度控制在訓(xùn)練后輕度出汗，且無明顯肌肉酸痛、頭暈不適為準(zhǔn)。術(shù)后2周至1個(gè)月逐漸脫離助行器，根據(jù)術(shù)中骨折復(fù)位情況及術(shù)后愈合情況逐漸過渡至完全負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，首次完成直腿抬高時(shí)間，首次下地時(shí)間，住院時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生情況，疼痛VAS評分，Harris髖關(guān)節(jié)功能評分、日常生活能力(ADL)評分。② 髂腰肌肌力測量：患者取健側(cè)臥位，患肢髖關(guān)節(jié)保持中立位，將非彈性繃帶固定于髕骨上緣，連接Victor肌力測量器，屈髖15°，維持5 s，讀取測量器數(shù)值，測量3次取平均值。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～14個(gè)月。兩組均復(fù)位滿意，末次隨訪兩組骨折均完全愈合。兩組術(shù)中及術(shù)后均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。首次完成直腿抬高時(shí)間、首次下地時(shí)間、住院時(shí)間對照組均早(短)于觀察組(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分及ADL評分比較見表2。Harris髖關(guān)節(jié)功能評分及ADL評分：術(shù)后1、6周及3、6個(gè)月對照組均高于觀察組(P<0.05)，術(shù)后12個(gè)月兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組Harris評分及ADL評分比較[分，

2.3 兩組疼痛VAS評分及髂腰肌肌力比較見圖1。疼痛VAS評分：術(shù)后1 d、3 d、1周、3周、6周及3個(gè)月對照組均低于觀察組(P<0.01)，而兩組術(shù)后6、12個(gè)月比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。髂腰肌肌力：術(shù)后3 d、1周、3周、6周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月對照組均強(qiáng)于觀察組(P<0.01)。

圖1 兩組術(shù)后疼痛VAS評分及髂腰肌肌力比較 與對照組比較：**P<0.01

2.4 兩組典型病例見圖2～11。

圖2 患者，女，78歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，累及小轉(zhuǎn)子，行PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折累及小轉(zhuǎn)子；B.術(shù)后1周X線片,顯示轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位良好，小轉(zhuǎn)子移位；C.術(shù)后1年X線片，顯示轉(zhuǎn)子間骨折愈合良好，小轉(zhuǎn)子骨折愈合良好 圖3 患者，女，94歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，累及小轉(zhuǎn)子，行PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折累及小轉(zhuǎn)子；B.術(shù)后1周X線片,顯示轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位良好，小轉(zhuǎn)子移位；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示轉(zhuǎn)子間骨折愈合良好，小轉(zhuǎn)子仍移位明顯 圖4 患者，女，76歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，累及小轉(zhuǎn)子，行PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折累及小轉(zhuǎn)子；B.術(shù)后1周X線片,顯示轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位良好，小轉(zhuǎn)子移位；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示轉(zhuǎn)子間骨折愈合良好，小轉(zhuǎn)子仍移位明顯 圖5 患者，女，78歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，累及小轉(zhuǎn)子，行PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折累及小轉(zhuǎn)子；B.術(shù)后1周X線片,顯示轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位良好，小轉(zhuǎn)子移位；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示轉(zhuǎn)子間骨折愈合良好，小轉(zhuǎn)子骨折愈合良好

圖6 患者，男，86歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，累及小轉(zhuǎn)子，行PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折累及小轉(zhuǎn)子；B.術(shù)后1周X線片,顯示轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位良好，小轉(zhuǎn)子移位；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示轉(zhuǎn)子間骨折愈合良好,小轉(zhuǎn)子仍移位明顯 圖7 患者，女，57歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，不累及小轉(zhuǎn)子，行PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折不累及小轉(zhuǎn)子；B.術(shù)后1周X線片,顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位良好，小轉(zhuǎn)子在位；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示轉(zhuǎn)子間骨折愈合良好 圖8 患者，女，70歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，不累及小轉(zhuǎn)子，行PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折不累及小轉(zhuǎn)子；B.術(shù)后1周X線片,顯示轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位良好，小轉(zhuǎn)子在位；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示轉(zhuǎn)子間骨折愈合良好 圖9 患者，男，70歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，不累及小轉(zhuǎn)子，行PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折不累及小轉(zhuǎn)子；B.術(shù)后1周X線片,顯示轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位良好，小轉(zhuǎn)子在位；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示轉(zhuǎn)子間骨折愈合良好 圖10 患者，男，82歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，不累及小轉(zhuǎn)子，行PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折不累及小轉(zhuǎn)子；B.術(shù)后1周X線片,顯示轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位良好，小轉(zhuǎn)子在位；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示轉(zhuǎn)子間骨折愈合良好 圖11 患者，女，80歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，不累及小轉(zhuǎn)子，行PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折不累及小轉(zhuǎn)子；B.術(shù)后1周X線片,顯示轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位良好，小轉(zhuǎn)子在位；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示轉(zhuǎn)子間骨折愈合良好

3 討論

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)主要目的是快速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常活動(dòng)，減少術(shù)后并發(fā)癥。小轉(zhuǎn)子位于股骨近端內(nèi)側(cè)，是髂腰肌的止點(diǎn)[6]。研究[5,7]發(fā)現(xiàn)，小轉(zhuǎn)子骨折術(shù)后早期髂腰肌肌力會(huì)明顯受影響。髂腰肌作為髖關(guān)節(jié)最有力的屈肌，對患者抬腿、站立、行走都有著重要作用。研究[8]認(rèn)為小轉(zhuǎn)子骨折是影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后早期行走及出院時(shí)間的重要預(yù)測因素。本研究結(jié)果顯示，首次完成直腿抬高時(shí)間、首次下地時(shí)間、住院時(shí)間對照組均早(短)于觀察組(P<0.05)。主要因?yàn)槔奂靶∞D(zhuǎn)子的患者髂腰肌肌力下降，導(dǎo)致術(shù)后首次完成直腿抬高時(shí)間及下地時(shí)間均明顯延遲，從而恢復(fù)較慢，使住院時(shí)間延長。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示累及小轉(zhuǎn)子的患者術(shù)后各時(shí)段髂腰肌肌力觀察組均低于對照組(P<0.05)。有學(xué)者[7,9]采用MRI評估髂腰肌脂肪浸潤程度，發(fā)現(xiàn)累及小轉(zhuǎn)子骨折會(huì)導(dǎo)致髂腰肌脂肪浸潤增加，進(jìn)而引起髂腰肌肌力下降。然而，對于小轉(zhuǎn)子骨折移位是否需要進(jìn)一步固定及如何固定，目前仍有一定爭議[1,3,10-11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)疼痛VAS評分均高于對照組，術(shù)后6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評分及ADL評分均明顯低于對照組，術(shù)后12個(gè)月兩組疼痛VAS評分、Harris髖關(guān)節(jié)功能評分及ADL評分無明顯差異，說明累及小轉(zhuǎn)子明顯影響患者早期功能恢復(fù)。

綜上所述，未累及小轉(zhuǎn)子的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后早期疼痛VAS評分及功能恢復(fù)均明顯優(yōu)于累及小轉(zhuǎn)子患者，對于年輕及功能要求較高的患者可進(jìn)一步復(fù)位和固定小轉(zhuǎn)子骨折。