葛立偉,邵宇飛,崔連鋒,李 軍,楊良棟,宋 寒

膝骨關(guān)節(jié)炎的主要臨床癥狀為關(guān)節(jié)功能障礙、畸形和疼痛等[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)作為治療膝關(guān)節(jié)疾病的常用術(shù)式已相當(dāng)成熟[2]，但術(shù)后常發(fā)生疼痛、感染、血栓和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)不良等并發(fā)癥[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)肌間隙微創(chuàng)手術(shù)逐漸進(jìn)入臨床。傳統(tǒng)的經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路雖能充分暴露手術(shù)視野，但會(huì)損傷伸膝裝置及切斷膝降動(dòng)脈和膝上內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，進(jìn)而引起術(shù)后膝前疼痛及髕骨軌跡不良等問題[4]。經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路雖不會(huì)損傷伸膝裝置及阻礙髕骨血供，但視野暴露較少，手術(shù)難度較大[5]。2018年6月～2019年9月，鞍山市中心醫(yī)院采用經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路和經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路行TKA治療100例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，本研究比較兩種入路的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組100例，按照手術(shù)入路不同將患者分為經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路組(51例)和經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路組(49例)。① 經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路組：男16例，女35例，年齡48～75(63.52±8.43)歲。左側(cè)19例，右側(cè)32例。體重指數(shù)21～30(26.18±3.71)kg/m2。血紅蛋白98～139(126.37±10.91)×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3～7(5.44±1.27)×109g/L。骨關(guān)節(jié)炎34例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎17例。病程2～14(8.21±3.18)年。② 經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路組：男17例，女32例，年齡47～74(61.29±6.34)歲。左側(cè)20例，右側(cè)29例。體重指數(shù)20～29(25.13±2.55) kg/m2。血紅蛋白99～140(124.43±12.82)×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3～7(5.39±1.03)×109g/L。骨關(guān)節(jié)炎31例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎18例。病程2～13(8.03±3.01)年。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)均由同一術(shù)者主刀完成。

1.2 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P位，膝關(guān)節(jié)彎曲90°，在正中髕骨上4 cm處至脛骨結(jié)節(jié)處做切口，切開皮膚、皮下組織。① 經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路組：在髕骨內(nèi)緣1 cm外縱向切開暴露關(guān)節(jié)腔，采用等量截骨技術(shù)對(duì)脛骨近端和遠(yuǎn)端進(jìn)行截骨，反復(fù)檢查及松解以確保膝關(guān)節(jié)屈伸間隙平衡。修整髕骨并對(duì)其周圍進(jìn)行去神經(jīng)化，安裝膝關(guān)節(jié)骨水泥型假體。放置引流管，逐層縫合。抬高患肢，給予彈力繃帶進(jìn)行適當(dāng)加壓包扎。② 經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路組：沿股內(nèi)側(cè)肌內(nèi)緣將股內(nèi)側(cè)肌纖維牽引到外側(cè)，切開關(guān)節(jié)囊，其余操作同經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路組。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方法相同。術(shù)后24～72 h拔除引流管。術(shù)后1～3 d冰敷患肢。給予鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛2 d;給予抗生素3～5 d預(yù)防感染；給予抗凝劑7～10 d預(yù)防血栓。術(shù)后6 h開始踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈訓(xùn)練以及股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，依據(jù)患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)狀態(tài)，逐漸行直腿抬高運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)，拄拐或者在助行器輔助下行走。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。② 采用HSS評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間3～5(3.52±0.38)個(gè)月。① 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量：兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。② 術(shù)后2個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：兩組伸直均可達(dá)0°；屈曲：經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路組為85°～120°(100.02°±8.47°)，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路組為90°～125°(102.42±7.38)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.508,P>0.05)。末次隨訪時(shí)，兩組伸直均可達(dá)0°；屈曲：經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路組為110°～148°(125.28°±9.38°)，明顯高于經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路組的105°～132°(119.73°±8.94°)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.92，P=0.004)。③ 術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分：經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路組為58～89(75.24±6.74)分，明顯高于經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路組的50～71(63.45±7.92)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.15，P<0.001)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

兩組典型病例見圖1～8。

圖1 患者,女，66歲，左膝骨關(guān)節(jié)炎,采用經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路行TKA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左膝骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室狹窄、骨質(zhì)增生，內(nèi)翻角13°；B.術(shù)中切口外觀，切開皮下筋膜，經(jīng)髕旁進(jìn)入膝關(guān)節(jié)；C.術(shù)后X線片，顯示假體位置良好，下肢力線恢復(fù)，內(nèi)翻角2°，后傾角5°；D.術(shù)后8個(gè)月X線片，顯示假體無異常變化，下肢力線恢復(fù)良好 圖2 患者，女，75歲，左膝骨關(guān)節(jié)炎，采用經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路行TKA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，內(nèi)翻角18°，膝關(guān)節(jié)間隙變窄，內(nèi)側(cè)骨質(zhì)硬化增生明顯；B.術(shù)中切口外觀，切開皮下筋膜，經(jīng)髕旁進(jìn)入膝關(guān)節(jié)；C.術(shù)后X線片，顯示假體位置良好，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻糾正，下肢力線恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)假體間隙良好，內(nèi)翻角3°，后傾角3°；D.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示假體位置良好，無異常變化，下肢力線恢復(fù)良好 圖3 患者，女，64歲，右膝骨關(guān)節(jié)炎，采用經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路行TKA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右膝關(guān)節(jié)間隙變窄，內(nèi)翻畸形，內(nèi)翻角20°，骨性增生明顯，關(guān)節(jié)內(nèi)有骨性游離體；B.術(shù)中切口外觀，于膝關(guān)節(jié)正中做切口，切開筋膜層于髕骨內(nèi)側(cè)進(jìn)入膝關(guān)節(jié)；C.術(shù)后X線片，顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻糾正，下肢力線良好，假體位置理想，內(nèi)翻角2°，后傾角4°；D.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示關(guān)節(jié)間隙及下肢力線無變化，假體無松動(dòng) 圖4 患者，女，65歲，左膝骨關(guān)節(jié)炎，采用經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路行TKA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左膝關(guān)節(jié)間隙變窄，骨性增生明顯，關(guān)節(jié)內(nèi)可見骨性游離體，內(nèi)翻角18°；B.術(shù)中切口外觀，于膝關(guān)節(jié)正中做切口，切開筋膜層于髕骨內(nèi)側(cè)進(jìn)入并顯露膝關(guān)節(jié)；C.術(shù)后X線片，顯示下肢力線恢復(fù)良好，假體位置好，膝關(guān)節(jié)側(cè)方脫位糾正，外翻角1°，后傾角 4°；D.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示假體位置良好，無松動(dòng)，下肢力線恢復(fù)良好，無骨性增生

圖5 患者，女，60歲，右膝骨關(guān)節(jié)炎，采用經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路行TKA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右膝骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間室狹窄明顯，內(nèi)翻角13°；B.術(shù)中切口外觀，切開皮膚及筋膜層，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路進(jìn)入膝關(guān)節(jié)；C.術(shù)后X線片，顯示下肢力線恢復(fù)，假體位置良好，內(nèi)翻角3°，后傾角5°；D.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示假體位置良好，無松動(dòng)，下肢力線恢復(fù)良好 圖6 患者，女，74歲，右膝骨關(guān)節(jié)炎，采用經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路行TKA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右膝骨關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)間隙變窄，內(nèi)翻角11°；B.術(shù)中切口外觀，切開皮膚及皮下組織進(jìn)入筋膜下，找到股內(nèi)側(cè)肌內(nèi)側(cè)緣，分離后拉向外側(cè)；C.術(shù)后X線片，顯示假體位置良好，下肢力線恢復(fù)良好，外翻角1°，后傾角3°；D.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示假體位置良好，假體周圍骨質(zhì)無異位骨化 圖7 患者，女，67歲，右膝骨關(guān)節(jié)炎，采用經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路行TKA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右膝骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間室狹窄明顯，骨質(zhì)增生明顯，內(nèi)翻角11°；B.術(shù)中切口外觀，切開皮膚及皮下組織，顯露筋膜層；C.術(shù)后X線片，顯示假體位置理想,下肢力線恢復(fù)正常，外翻角1°,后傾角3°；D.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示假體無松動(dòng)，下肢力線恢復(fù)良好 圖8 患者，女，70歲，左膝骨關(guān)節(jié)炎，采用經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路行TKA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生明顯，髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄，內(nèi)翻角17°；B.術(shù)中切口外觀，切開皮膚顯露皮下筋膜層；C.術(shù)后X線片，顯示下肢力線已糾正，假體位置良好，內(nèi)翻角3°，后傾角5°；D.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示假體位置良好，無松動(dòng)，下肢力線恢復(fù)良好

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎為常見的膝關(guān)節(jié)疾病，傳統(tǒng)藥物一般無法完全治愈，當(dāng)疾病發(fā)展至晚期時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的活動(dòng)障礙和關(guān)節(jié)畸形，一般采用TKA治療[6-8]。TKA常用的手術(shù)入路有經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路和經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路[9]。經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路作為較經(jīng)典的TKA入路，具有難度小、顯露充分、切口延長(zhǎng)簡(jiǎn)便、安全等優(yōu)勢(shì)，但不利于顯露膝關(guān)節(jié)后方和外側(cè)結(jié)構(gòu)[7]。經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路既保持了伸膝裝置的完整，又利于維持髕骨的良好血供，而且技術(shù)容易掌握，不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,但該術(shù)式缺乏延伸性，對(duì)于外側(cè)間室顯露不如內(nèi)側(cè)間室[10]。本研究中，手術(shù)時(shí)間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與文獻(xiàn)[11]兩種不同入路手術(shù)時(shí)間存在差異的結(jié)論不符，考慮這可能與本研究中經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路組患者的體重指數(shù)較經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路組低有關(guān)，或者與術(shù)中采用的截骨方式有關(guān)[12]。雖然術(shù)中出血量、術(shù)后引流量經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路組少于經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路手術(shù)并沒有將股內(nèi)側(cè)肌切開，手術(shù)過程中沒有肌肉面損傷，因此可能血液外滲較少[13-14]。本研究中，術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分、末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路組均明顯大于經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路組(P<0.05)?？紤]原因是，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路對(duì)組織損傷較輕，不會(huì)對(duì)髕骨血管造成損傷，對(duì)髕骨的軌跡干擾較小，不會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)伸膝裝置造成破壞[15],更利于加速患者康復(fù)[16]。

綜上所述，與經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路相比，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路行TKA治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有早期膝關(guān)節(jié)功能好的優(yōu)勢(shì)，且不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間及增加術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。