張丹丹 王君麗 曾華東

間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitial lung disease，ILD）是由不同致病因素引起的免疫病理過程中不同的非腫瘤、非感染性肺彌漫性疾病組[1]。到目前為止，在臨床上發(fā)現(xiàn)大約1 000 個(gè)ILD 類型[2]。結(jié)締組織病（connective tissue disease，CTD）屬于由自身免疫系統(tǒng)異常引起的機(jī)體損傷性疾病，其中ILD 是常見的CTD 并發(fā)癥之一[3-4]，易導(dǎo)致肺功能衰竭甚至死亡[5]。CTD-ILD 的發(fā)病過程表現(xiàn)為逐漸加重，臨床癥狀不典型，所以診斷很困難。肺活檢是診斷ILD 的常用方法，但活檢創(chuàng)傷大，材料有限[6]。高分辨率CT（high resolution CT，HRCT），即HRCT影像學(xué)特征早期表現(xiàn)不典型，易誤診[2]。因此，尋找特異性血清標(biāo)志物對(duì)CTD-ILD 的診斷和治療具有重要的臨床意義。本研究通過探討CTD-ILD 患者血清肺表面活性物質(zhì)白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）及γ 干擾素（interfereron-γ，IFN-γ）水平與正常人的差異，預(yù)測(cè)ILD 病情，為臨床診斷和治療提供試驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年1 月-2021 年12 月在南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院風(fēng)濕免疫門診就診的30 例CTD 患者（CTD 組）和呼吸科、ICU 的30 例CTDILD 患者（CTD-ILD 組）的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均在入院第二天行胸部HRCT 檢查；CTD組均符合CTD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；CTD-ILD 組均符合ILD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠；合并肺部急性感染；合并肺結(jié)核；肺部病灶可能是由環(huán)境、物理因素、藥物因素、吸煙等因素引起；伴有其他血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)惡性腫瘤；情感障礙；血液學(xué)指標(biāo)異常。收集同時(shí)間段在本院門診就診的30 例健康體檢者為正常對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往無ILD 及CTD 病史的健康體檢者。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠；合并肺部急性感染；合并肺結(jié)核；伴有其他血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)惡性腫瘤；情感障礙；血液學(xué)指標(biāo)異常。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法（1）肺功能檢查：使用耶格MasterSreen全自動(dòng)肺功能測(cè)試儀檢測(cè)肺間質(zhì)病變患者的肺功能，包括通氣功能和彌散功能。收集CTD-ILD 組患者的FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%pred）及DLCO 占與預(yù)計(jì)值的百分比（DLCO%pred）。（2）影像學(xué)檢 查：使GE Discovery CT750 HD 螺 旋CT 做CT 掃描。掃描方向：頭足掃描。掃描范圍：肺尖到肺底。掃描方式：螺旋掃描。CT 掃描參數(shù)為120 kV，200 mA。掃描層厚為1 mm，層間距為5 mm，準(zhǔn)直寬度40 mm。（3）細(xì)胞因子檢測(cè)：收集所有患者及正常對(duì)照組外周靜脈血5 mL 在EDTA 抗凝管。檢測(cè)細(xì)胞因子IL-6、TNF-α 及IFN-γ，由本院檢驗(yàn)科協(xié)助完成，采用人Th1/Th2 亞群檢測(cè)試劑盒（流式熒光法，江西諾德醫(yī)療器械有限公司）進(jìn)行檢測(cè)，具體操作參照產(chǎn)品說明書。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。計(jì)量資料用（）表示，兩組計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用t 檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)之間采用單向方差分析；細(xì)胞因子與肺功能指標(biāo)之間采用相關(guān)性分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床資料比較 CTD 組年齡30～58 歲，病 程6 個(gè) 月～15 年，其 中7 例類風(fēng)濕關(guān)節(jié) 炎（rheumatoid arthritis，RA），11 例系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE），7 例多發(fā)性肌炎/皮肌炎（polymyositis/dermatomyositis，PM/DM），5 例燥綜合征（Sjogren’s syndrome，SS）。CTDILD 組年齡27～76 歲，病程1～23 年，其中7 例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺病（rheumatoid arthritis associated interstitial lung disease，RA-ILD），8 例系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)性間質(zhì)性肺?。╯ystemic lupus erythematosus associated interstitial lung disease，SLEILD），10 例多發(fā)性肌炎/皮肌炎相關(guān)性間質(zhì)性肺?。╬olymyositis/dermatomyositis associated interstitial lung disease，PM/DM-ILD），5 例干燥綜合征相關(guān)性間質(zhì)性肺病（Sjogren’s syndrome associated interstitial lung disease，SS-ILD）。三組的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組性別、年齡比較

2.2 三組血清IL-6、TNF-α 及IFN-γ 水平比較 CTD-ILD 組 和CTD 組的 血清IL-6、TNF-α 及IFN-γ 水平均高于正常對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CTD-ILD 組的血 清IL-6 和TNF-α水平均高于CTD 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CTD-ILD 組和CTD 組的IFN-γ 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組血清IL-6、TNF-α及IFN-γ水平比較[pg/mL，（）]

表2 三組血清IL-6、TNF-α及IFN-γ水平比較[pg/mL，（）]

*與CTD-ILD 組比較，P＜0.05；#與CTD 組比較，P＜0.05。

2.3 不同原發(fā)疾病類型CTD-ILD 患者血清IL-6、TNF-α、IFN-γ 水平和肺功能比較 不同原發(fā)疾病類型CTD-ILD 患者血清IL-6、TNF-α、IFN-γ水平和FEV1%pred、DLCO%pred 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同原發(fā)疾病類型CTD-ILD患者血清IL-6、TNF-α及IFN-γ水平和肺功能比較（）

表3 不同原發(fā)疾病類型CTD-ILD患者血清IL-6、TNF-α及IFN-γ水平和肺功能比較（）

2.4 CTD-ILD 患者的血清IL-6、TNF-α 及IFN-γ 水平與FEV1%pred、DLCO%pred 的相關(guān) 性 CTD-ILD 患者外周血清IL-6、TNF-α 水平與FEV1%pred、DLCO%pred 均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；IFN-γ 水平與FEV1%pred、DLCO%pred 均無相關(guān)性（P＞0.05）。見表4。

表4 CTD-ILD患者的血清IL-6、TNF-α及IFN-γ水平與FEV1%pred、DLCO%pred的相關(guān)性

3 討論

ILD 是各種CTD 的嚴(yán)重肺部并發(fā)癥，包括RA和系統(tǒng)性硬化（SSc）等，是引起CTD 患者死亡的主要原因。CTD-ILD 的主要表現(xiàn)是肺部炎癥和纖維化，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。由于CTD-ILD 的原發(fā)疾病不同，患者的病理表現(xiàn)多種多樣，RA、SLE 和PM/DM 較為常見[7]。近年來，隨著HRCT 和肺功能檢查的廣泛應(yīng)用，CTD-ILD 的診斷率顯著提高[3]，但仍存在一定的漏診。因此，探索CTD-ILD 患者的血清標(biāo)志物對(duì)診斷和預(yù)測(cè)病情具有重要作用。

IL-6 由活化的T 淋巴細(xì)胞分泌，是一種典型的多效性細(xì)胞因子，在宿主防御中起重要作用。當(dāng)感染或組織損傷發(fā)生時(shí)，單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞會(huì)迅速產(chǎn)生IL-6，并通過激活免疫、血液學(xué)和急性期反應(yīng)，幫助清除感染因子和修復(fù)受損組織。一旦壓力從宿主身上消除，IL-6 的合成就會(huì)結(jié)束，但不受控制的過度或持續(xù)的IL-6 生成在各種炎癥性疾病和癌癥的發(fā)展中起著病理作用，這表明IL-6 對(duì)宿主來說是一把雙刃劍[8]。有研究表明，IL-6 與肺間質(zhì)纖維化及CTD 密切相關(guān)[9-12]，本研究中，CTD-ILD 組和CTD 組的血清IL-6 水平均明顯高于正常對(duì)照組（P＜0.05），CTD-ILD 組的血清IL-6 水平高于CTD組（P＜0.05）。此外，CTD-ILD 組外周血清IL-6 水平與FEV1%pred、DLCO%pred 均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），這表明IL-6 可能參與了CTD 患者ILD 的發(fā)生及疾病進(jìn)展，檢測(cè)IL-6 水平有助于了解CTD-ILD 患者的肺泡炎癥的嚴(yán)重程度。

TNF-α 是單核吞噬細(xì)胞分泌的一種炎性細(xì)胞因子，與IL-6 結(jié)合可促進(jìn)吞噬細(xì)胞的炎癥反應(yīng)[13]，TNF-α 和IL-6 的參與是RA 發(fā)病的核心[14-15]，從1999 年抗TNF-α 嵌合單克隆抗體英夫利昔單抗開始，抗TNF 藥物是第一批用于RA 治療的生物制劑[16-18]。在本研究中，CTD-ILD 組和CTD 組的血清TNF-α 水平均高于正常對(duì)照組，CTD-ILD組的血清TNF-α 水平高于CTD 組（P＜0.05）。表明TNF-α 對(duì)判斷CTD 患者是否合并ILD 也有作用。此外，CTD-ILD 患者外周血清TNF-α 水平與FEV1%pred、DLCO%pred 均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），這表明與IL-6 相似，TNF-α 也可能參與了CTD 患者ILD 的發(fā)生及疾病進(jìn)展，檢測(cè)其水平有助于了解CTD-ILD 患者的肺泡炎癥嚴(yán)重程度。

IFN-γ 是經(jīng)典的Thl 型細(xì)胞因子，是誘導(dǎo)Th1活化的關(guān)鍵因子，主要由活化的T 細(xì)胞和NK 細(xì)胞產(chǎn)生，可以抑制Th0 細(xì)胞向Th2 轉(zhuǎn)化，并抑制Th2型細(xì)胞因子的合成和分泌。IFN-γ 可增強(qiáng)單核-巨噬細(xì)胞的殺傷力，提高抗原呈遞能力，并且可增強(qiáng)NK 細(xì)胞的活性，在炎癥反應(yīng)中起到了重要作用，同時(shí)有證據(jù)表明，IFN-γ 作為重要的Th1 型細(xì)胞因子，參與了CTD 的發(fā)病[19-20]。本研究中發(fā)現(xiàn)，在CTD 和CTD-ILD 患者血清IFN-γ 水平均高于正常對(duì)照組，但在CTD 和CTD-ILD 患者之間無明顯差異，與肺功能之間也無明顯相關(guān)性。這說明，IFN-γ 可能參與了CTD 的發(fā)病過程，但對(duì)于CTDILD 的疾病進(jìn)展無提示作用。

綜上所述，檢測(cè)IL-6 和TNF-α 水平有助于了解CTD-ILD 患者的肺泡炎癥的嚴(yán)重程度，且IL-6和TNF-α 與肺功能密切相關(guān)，對(duì)判斷和預(yù)測(cè)CTDILD 病情具有重要的臨床指導(dǎo)意義。