吳火炎 張孟賜 肖首埕

創(chuàng)傷性骨折是骨科常見疾病，四肢骨折發(fā)生率較高，可導(dǎo)致肢體疼痛、腫脹和功能障礙，嚴(yán)重影響患者正常生理功能[1]。臨床針對創(chuàng)傷性骨折首選手術(shù)治療，且術(shù)式較多，包括傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定、夾板或支具外固定等。其中內(nèi)固定術(shù)需切開骨折部位皮膚，在直視下用板材、螺絲固定，具有固定牢固、對位線好等優(yōu)點(diǎn)，但存在較高的感染風(fēng)險(xiǎn)[2]。外固定術(shù)是通過手法復(fù)位，采用外固定器進(jìn)行骨折固定，具有創(chuàng)傷小、愈合時間快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但存在穩(wěn)定性差、美觀度差等缺點(diǎn)[3]。這兩種術(shù)式在臨床應(yīng)用中各有優(yōu)劣，選擇何種固定方法已經(jīng)成為臨床研究熱點(diǎn)。為此，本研究對三明市第二醫(yī)院收治的86 例創(chuàng)傷性四肢骨折患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，對比外固定術(shù)與內(nèi)固定術(shù)治療創(chuàng)傷性四肢骨折的具體效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年5 月-2021 年10 月本院86 例創(chuàng)傷性骨折患者病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[4]《臨床診療指南-骨科分冊》中創(chuàng)傷性四肢骨折相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查確診；開放性骨折為GustiloⅠ型；單側(cè)骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)性骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；骨折部位感染；心肺肝腎等臟器受損；合并自身免疫性疾病、惡性腫瘤等；病理性骨折；合并骨質(zhì)疏松癥；入院前1 個月有其他系統(tǒng)炎癥；存有認(rèn)知功能、精神障礙或交流溝通困難。按治療方法不同分為外固定組（n=43）和內(nèi)固定組（n=43）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者入院后均給予清創(chuàng)、止痛、消腫等常規(guī)處理，檢查相關(guān)生化指標(biāo)，待患肢消腫后再行手術(shù)治療。外固定組行外固定術(shù)：在C 型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行手法復(fù)位，使骨折端對線、對位恢復(fù)，盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，復(fù)位滿意后采用外固定支架固定，于骨折斷端遠(yuǎn)、近側(cè)作4～6 個小切口，長度約5 mm，向垂直骨縱軸方向置入2～3 枚骨牽引釘，用針桿夾、桿桿夾連接碳纖維桿和骨牽引釘，形成外固定架固定系統(tǒng)。若閉合復(fù)位未獲得解剖復(fù)位，則在小切口下進(jìn)行手法復(fù)位，之后行外固定。內(nèi)固定組行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：在X 線下觀察骨折情況，選擇合適的內(nèi)固定物。于骨折處做一切口，長度約15 cm，分離軟組織，暴露骨折斷端，將接骨板放置在骨折斷裂處，鋼板與骨干縱線平行，彎曲鋼板使其貼合骨面，用螺釘固定接骨板，確定內(nèi)固定牢固后，縫合切口。所有患者術(shù)后均給予抗生素預(yù)防感染，囑患者定期回院復(fù)查X 線，觀察骨折愈合情況；3 周后可開始功能鍛煉，包括肌肉力量鍛煉、關(guān)節(jié)功能鍛煉等，共隨訪6 個月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）手術(shù)情況：比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。（2）術(shù)后切口疼痛程度：術(shù)后12、24、48 h，采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評估，以0～10 表示疼痛程度，讓患者根據(jù)手術(shù)部位疼痛程度選擇數(shù)字，數(shù)字越大表示疼痛越重[5]。（3）降鈣素原（PCT）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平：術(shù)前、術(shù)后1 d，分別抽取患者空腹肘靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定PCT、CRP 水平。（4）遠(yuǎn)期療效：術(shù)后隨訪6 個月，參照J(rèn)ohner-Wruth 評分標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行療效評定，分為優(yōu)（骨折愈合，骨折對位線良好，未見畸形、血管神經(jīng)損傷，關(guān)節(jié)活動度不受限，關(guān)節(jié)功能正常）、良（骨折愈合，復(fù)位良好，輕度血管神經(jīng)損傷，骨折基本恢復(fù)解剖位置，關(guān)節(jié)偶爾疼痛，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好）、可（骨折愈合，中度血管神經(jīng)損傷，骨折基本恢復(fù)到解剖位置，偏離小于1 cm，關(guān)節(jié)中度疼痛，功能未完全恢復(fù)）、差（骨折未愈合，伴有感染，重度血管神經(jīng)損傷，關(guān)節(jié)畸形，功能受限）。優(yōu)良=優(yōu)+良。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后切口感染、骨髓炎、固定物斷裂、形成竇道等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 外固定組男26 例，女17 例；年齡34～69 歲，平均（54.30±6.59）歲；骨折類型：GustiloⅠ型骨折10 例，閉合性骨折33 例；骨折位置：脛腓骨17 例，肱骨干11 例，肱骨踝上8 例，尺橈骨7 例；致傷原因：交通事故14 例，跌落傷9 例，鈍器致機(jī)械傷15 例，其他5 例；體重44～87 kg，平均（61.76±5.03）kg。內(nèi)固定組男23 例，女20 例；年齡30～71 歲，平均（53.57±6.61）歲；骨折類型：GustiloⅠ型骨折13 例，閉合性骨折30 例；骨折位置：脛腓骨15 例，肱骨干8 例，肱骨踝上 9 例，尺橈骨11 例；致傷原因：交通事故16 例，跌落傷11 例，鈍器致機(jī)械傷12 例，其他4 例；體重43～91 kg，平均（62.44±4.78）kg。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 手術(shù)情況 外固定組手術(shù)時間、住院時間均短于內(nèi)固定組，術(shù)中出血量少于內(nèi)固定組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況對比（）

表1 兩組手術(shù)情況對比（）

2.3 術(shù)后切口疼痛程度 外固定組術(shù)后12、24、48 h 時VAS 評分均低于內(nèi)固定組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后切口VAS評分對比[分，（）]

表2 兩組術(shù)后切口VAS評分對比[分，（）]

2.4 PCT、CRP 水平 術(shù)前，兩組PCT、CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，兩組PCT、CRP 水平均較術(shù)前升高，但外固定組PCT、CRP 水平均低于內(nèi)固定組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組PCT、CRP水平對比（）

表3 兩組PCT、CRP水平對比（）

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.5 遠(yuǎn)期療效 隨訪6 個月，兩組治療優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.833，P=0.176），見表4。

表4 兩組遠(yuǎn)期療效對比[例（%）]

2.6 并發(fā)癥發(fā)生情況 外固定組并發(fā)癥發(fā)生率低于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.468，P=0.035），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

創(chuàng)傷性四肢骨折主要是由于四肢受到外力打擊所致，多伴有神經(jīng)、肌肉損傷，需盡早予以治療[6]。針對創(chuàng)傷性四肢骨折，手術(shù)治療的關(guān)鍵在于使骨折恢復(fù)到正常的解剖結(jié)構(gòu)，保證固定的牢固，減少對周圍軟組織的損傷，以恢復(fù)肢體正常功能[7]。目前臨床常用的固定方式包括內(nèi)固定、外固定支架固定、石膏固定等，需根據(jù)患者病情和康復(fù)需求選擇恰當(dāng)?shù)墓潭ǚ绞?，以保障治療效果[8-9]。

切開復(fù)位內(nèi)固定治療雖能有效進(jìn)行解剖復(fù)位，改善患者臨床癥狀，但可能引起多種并發(fā)癥，如切口感染、固定物斷裂等[10]。外固定術(shù)也是四肢創(chuàng)傷性骨折常用的一種治療方式，術(shù)中無需切開骨折部位皮膚、剝離骨折周圍軟組織，可減少對骨折周圍神經(jīng)、肌肉的損傷[11]。本研究結(jié)果顯示，外固定組手術(shù)時間、住院時間均短于內(nèi)固定組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后12、24、48 h 時VAS 評分均低于內(nèi)固定組（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率低于內(nèi)固定組（P＜0.05），說明與內(nèi)固定術(shù)相比，外固定術(shù)治療創(chuàng)傷性四肢骨折能夠降低手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量，患者術(shù)后疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生率更低。其原因?yàn)閮?nèi)固定術(shù)通過切開骨折部位皮膚、剝離軟組織，有效復(fù)位骨折，但需將異物置入，患者可能會出現(xiàn)排異反應(yīng)，且對軟組織造成的損傷較大，可能會導(dǎo)致切口愈合不良，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，同時影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[12-13]。而外固定術(shù)是在微創(chuàng)前提下建立外固定支架固定系統(tǒng)，操作流程簡單，剝離軟組織少，可減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，且不會破壞髓外血運(yùn)，患者疼痛較輕，利于骨折部位血運(yùn)恢復(fù)[14]。外固定支架可抵消影響骨折愈合的剪切外力，糾正骨關(guān)節(jié)畸形，為骨折愈合提供一個穩(wěn)定的環(huán)境，促進(jìn)骨合愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[15]。外固定術(shù)后開放性傷口的處理為患者盡早進(jìn)行功能鍛煉提供有利條件，可在一定程度上改善遠(yuǎn)期療效。本研究中兩組隨訪6 個月的治療優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮是與本研究樣本量小有關(guān)。

創(chuàng)傷性四肢骨折發(fā)生后會啟動機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激性的保護(hù)反射，加上手術(shù)創(chuàng)傷會引起患者生理、心理上的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體外周血中炎癥因子水平異常升高[16]。PCT、CRP 水平可反映骨折術(shù)后細(xì)菌感染所致的炎癥反應(yīng)程度，其中PCT 屬于單鏈多肽激素，PCT 在健康人的血清中一般檢測不到，而在全身性炎癥反應(yīng)時會明顯升高；CRP 是機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下所產(chǎn)生的一種保護(hù)性反應(yīng)蛋白，是十分敏感的炎癥和組織損傷標(biāo)志物[17-18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，兩組PCT、CRP 水平均較術(shù)前升高，但外固定組PCT、CRP 水平均低于內(nèi)固定組（P＜0.05），提示外固定術(shù)與內(nèi)固定術(shù)治療創(chuàng)傷性四肢骨折均會造成一定炎癥反應(yīng)，但外固定術(shù)引起的炎癥應(yīng)激反應(yīng)較輕，利于患者疾病康復(fù)。其原因?yàn)閮?nèi)固定術(shù)需在骨折部位作一長切口，并剝離軟組織，對骨折部位附近肌肉、血管、神經(jīng)損傷較大，致使炎癥因子大量釋放，誘發(fā)炎癥反應(yīng)[19]。而外固術(shù)利用外固定支架和骨牽引針于患者骨折外部進(jìn)行固定，手術(shù)用時短、切口小，可避免對骨折部位造成二次傷害，從而減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)[20]。

綜上所述，外固定術(shù)與內(nèi)固定術(shù)在創(chuàng)傷性四肢骨折治療中均能取得確切效果，但外固定術(shù)更具微創(chuàng)優(yōu)勢，對患者造成的創(chuàng)傷更小，可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)和疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。