王強(qiáng) 劉玲紅 陳雪梅 敖小華 劉琴 盧詠梅

隨著我國人均生活水平日益改善，妊娠期高血壓疾?。℉DP）逐漸成為女性妊娠期比較常見的疾病類型[1-2]；其中多胎妊娠、羊水量過多、飲食不節(jié)制等孕婦患病概率相對較大，臨床表現(xiàn)為血壓增高、尿蛋白、子癲前期，容易導(dǎo)致孕婦全身性肌肉不自主抽搐，影響子宮內(nèi)正常供血供氧，加速胎盤鈣化、老化，造成胎盤功能低下，引起圍產(chǎn)兒與母體物質(zhì)交換受阻，圍產(chǎn)兒子宮內(nèi)缺血、缺氧和生長發(fā)育必需營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，情況嚴(yán)重時(shí)可能會威脅到孕婦與圍產(chǎn)兒的生命健康安全[3-4]。HDP 孕婦可通過孕期按時(shí)超聲檢查來預(yù)估評價(jià)圍產(chǎn)兒在子宮內(nèi)發(fā)育情況，常規(guī)二維超聲方便移動、操作簡便，檢查費(fèi)用相對較低，可重復(fù)性好，但在評判胎盤成熟度的分級、羊水量、臍動脈血流等方面存在一定的主觀性[5]。有學(xué)者曾采用多普勒超聲儀監(jiān)測子宮動脈和臍動脈血流狀態(tài)，來評估孕婦和圍產(chǎn)兒預(yù)后情況，發(fā)現(xiàn)監(jiān)測結(jié)果比較敏銳，對妊娠期高血壓疾病患者有積極的臨床指導(dǎo)作用[6]。上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院超聲科為更好服務(wù)前來就診的HDP 患者，盡可能保證孕婦和圍產(chǎn)兒整個(gè)孕期健康平安度過，特進(jìn)行如下研究報(bào)道，本研究采用剪切波彈性成像中的聲輻射力脈沖成像（ARFI）技術(shù)作為一類新型彈性成像技術(shù)來獲取胎盤剪切波速度（SWV）值相關(guān)信息反映胎盤彈性，聯(lián)合臍動脈S/D 值為評估胎盤功能提供具體量化參考依據(jù)，判斷胎盤鈣化程度，為圍生兒預(yù)后狀況提供更準(zhǔn)確、更客觀的科學(xué)診斷參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院2020 年1 月-2022 年1 月收治患HDP 孕婦和正常血壓孕婦203 例為研究樣本，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）選取HDP 孕婦符合文獻(xiàn)[7]臨床HDP 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）正常血壓孕婦血壓正常；（3）年齡22～40 歲；（4）妊娠37～40 周；（5）單胎妊娠，胎位正常；（6）從懷孕開始在本院建檔，在本院產(chǎn)檢；（7）胎盤成熟度為二級[8]；（8）無妊娠糖尿病；（9）肝、腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）尿液中出現(xiàn)蛋白尿[9]；（2）胎盤位于子宮后壁；（3）孕婦不按時(shí)產(chǎn)檢；（4）意識障礙；（5）凝血功能不全；（6）體質(zhì)易過敏；（7）惡性腫瘤。終止標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途個(gè)人原因產(chǎn)檢轉(zhuǎn)院；（2）超聲檢查不配合。HDP 孕婦為觀察組（n=102），血壓正常孕婦為對照組（n=101）。本研究通過倫理委員會審核后批準(zhǔn)?；颊咧橥?，并簽署超聲監(jiān)測同意書，家屬認(rèn)同。

1.2 超聲采集方法（1）診斷儀器：采用西門子Siemens 超聲診斷系統(tǒng)ACUSON S3000[生產(chǎn)廠家：德國SIEMENS AG，注冊證號：國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2014 第3233182 號，型號：ACUSON S3000]，配有3.5～5.0 MHz 凸陣探頭和聲脈沖輻射力彈性成像技術(shù)（ARFI）軟件。（2）超聲檢查時(shí)具體操作方法：孕婦采取仰臥位姿勢平躺于檢查床上，充分顯露出腹部，便于臨床觀察，如遇到胎兒位置過低，幫助孕婦調(diào)整腹部位置和高度，孕婦緊張時(shí)幫助放松心情，保持良好靜息狀態(tài)，圍產(chǎn)兒子宮內(nèi)胎位不利于監(jiān)測時(shí)，指導(dǎo)孕婦進(jìn)行適當(dāng)活動或者吃少量甜食，檢測所有儀器均由同一超聲醫(yī)生操作，數(shù)據(jù)由旁邊助手記錄。（3）臍動脈S/D 值監(jiān)測方法：超聲儀器聲束與臍帶血管長軸夾角水平不得超過30°，超聲選取容積大約為血管寬度2 mm3，離臍帶位置4 cm左右處獲得超聲醫(yī)生認(rèn)為較清楚的頻譜后進(jìn)行臍動脈波形探測，測得S/D 比值，測量5 次記錄后，取平均值。（4）胎盤ARFI 檢測方法：先將前壁胎盤行二維灰階超聲檢查，選擇胎盤的中部，最大程度避開胎盤鈣化和血竇區(qū)域，再打開ARFI 超聲選取彈性成像功能，首先啟用聲觸診斷組織成像（VTI）模式，調(diào)節(jié)VTI 成像大小，使檢測部位盡量處于胎盤中間，讓孕婦配合憋氣5 s，采集子宮胎盤剪切波速度（SWV）成像圖；更換到聲觸診斷組織定量（VTQ）模式，發(fā)射聲脈沖，獲取SWV，同一觸發(fā)點(diǎn)反復(fù)測量5 次，所得結(jié)果取平均值并記錄，見圖1。

圖1 正常胎盤組織ARFI檢測示意圖

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）新生兒不良結(jié)局：回訪兩組新生兒不良結(jié)局發(fā)生情況，①低出生體重兒（LBWI），出生重量＜2.5 kg[10]；②新生兒窒息（NA），臍動脈血酸堿平衡值＜7 和出生后1 min Apgar評分＜7 分[11]；③胎兒窘迫（FD），新生兒胎心出現(xiàn)異 常，心 率＜110 次/min 或者是＞160 次/min[12]；④胎兒生長受限（FGR），胎兒體重或腹圍低于相應(yīng)胎齡第10 百分位[13]。如果新生兒出現(xiàn)以上多種情況，進(jìn)行新生兒不良結(jié)局人數(shù)計(jì)算時(shí)選擇其中一種情況即可，不得重復(fù)進(jìn)行計(jì)算。（2）比較兩組平均胎盤SWV 值和平均臍動脈S/D 值。（3）應(yīng)用受試者工作特征曲線（ROC）分析胎盤SWV 值、S/D 值對妊娠不良結(jié)局的預(yù)測臨床價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（）表示，組間樣本比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，觀察組組內(nèi)應(yīng)用ROC 曲線分析胎盤SWV 值、S/D 值對妊娠不良結(jié)局的預(yù)測臨床價(jià)值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組孕婦年齡、產(chǎn)次、孕周、體重指數(shù)（BMI）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

2.2 兩組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率比較 觀察組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率比對照組高（χ2=11.918，P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍產(chǎn)兒預(yù)后不良結(jié)局發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 各組胎盤SWV 值與臍動脈S/D 值比較 HDP孕婦共發(fā)生不良妊娠結(jié)局38 例，按是否發(fā)生妊娠不良結(jié)局分組，正常結(jié)局64 例，不良結(jié)局38 例，觀察組妊娠正常結(jié)局胎盤SWV 值、臍動脈S/D 值與對照組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組妊娠不良結(jié)局胎盤SWV 值、臍動脈S/D 值均高于正常結(jié)局與對照組（P＜0.05），見表3。

表3 各組胎盤SWV值與平均臍動脈S/D值比較（）

表3 各組胎盤SWV值與平均臍動脈S/D值比較（）

*與對照組相比，P＜0.05；#與正常結(jié)局比較，P＜0.05。

2.4 胎盤SWV 與臍動脈S/D 對HDP 孕婦妊娠不良結(jié)局的臨床預(yù)測價(jià)值 ROC 曲線分析結(jié)果顯示，胎盤SWV 值預(yù)測妊娠不良結(jié)局約登（Youden）指數(shù)最大0.790 時(shí)對應(yīng)截?cái)嘀担–ut-off）1.000 m/s，曲線下面積（AUC）0.892，預(yù)測HDP 妊娠不良結(jié)局的敏感度86.84%，特異度90.62%；臍動脈S/D 值預(yù)測妊娠不良結(jié)局Youden 指數(shù)最大0.790 時(shí)對應(yīng)Cut-off 為2.800，AUC 為0.894，預(yù)測妊娠不良結(jié)局敏感度為86.84%，特異度為92.19%。見表4 和圖2、3。

圖2 平均胎盤SWV值預(yù)測HDP孕婦妊娠不良結(jié)局ROC曲線

表4 胎盤SWV與臍動脈S/D對HDP孕婦妊娠不良結(jié)局的臨床預(yù)測價(jià)值

圖3 臍動脈S/D值預(yù)測HDP孕婦妊娠不良結(jié)局ROC曲線

3 討論

HDP 是妊娠期懷孕女性中較為普遍的一種疾病[14]，其發(fā)病原因較復(fù)雜多樣，可能與孕婦自身遺傳因素、所處環(huán)境因素、個(gè)人飲食習(xí)慣、懷孕后激素水平變化波動、心理壓力變化等有關(guān)，懷孕20 周和以上孕婦為HDP 高發(fā)群體，臨床表現(xiàn)為血壓持續(xù)性增高，身體多見浮腫、尿液中有蛋白，頭暈心慌[15]。HDP 可能導(dǎo)致胎盤血液循環(huán)系統(tǒng)平衡受損，胎盤鈣化，血液循環(huán)速度變慢，圍產(chǎn)兒正常發(fā)育生長所需要的能量供應(yīng)不能充分滿足，圍產(chǎn)兒在子宮內(nèi)缺氧、缺血，而且孕婦本身也存在誘發(fā)子癲前期的風(fēng)險(xiǎn)，威脅到孕婦和圍產(chǎn)兒生命健康與安全[16-17]。因此，對高血壓孕婦胎盤功能進(jìn)行密切監(jiān)測尤為重要，而胎盤SWV 值、臍動脈S/D 值在評價(jià)胎盤功能方面有重要的參考意義，數(shù)值越高，表明胎盤彈性越差、鈣化程度越高，功能性越差[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組圍產(chǎn)兒預(yù)后不良結(jié)局發(fā)生率高于對照組，說明HDP 增加了圍產(chǎn)兒不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。原因?yàn)?，正常妊娠情況發(fā)生時(shí)，胎盤隨妊娠周期良好發(fā)育，為圍產(chǎn)兒提供生長發(fā)育能量和排泄圍產(chǎn)兒代謝廢物；當(dāng)孕婦患有高血壓時(shí)血壓持續(xù)性增高，影響子宮動脈和臍動脈血流狀況，胎盤鈣化速度加快，血管管腔變狹窄，使圍產(chǎn)兒宮內(nèi)正常發(fā)育受阻，圍產(chǎn)兒容易出現(xiàn)缺氧缺血，羊水也容易被圍產(chǎn)兒排泄出的糞便污染，嚴(yán)重窒息，造成圍產(chǎn)兒預(yù)后不良，這與孫芳璨[19]研究結(jié)果相類似。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組妊娠不良結(jié)局的孕婦胎盤SWV 值與臍動脈S/D 值高于對照組，而妊娠結(jié)局正常的孕婦胎盤SWV 值與臍動脈S/D 值與對照組相比區(qū)別不大，說明胎盤SWV 值與臍動脈S/D 值可以反映胎盤功能，因?yàn)樘ケPSWV 值與胎盤彈性有關(guān)，而胎盤彈性又反映胎盤的鈣化程度，而隨著孕婦離臨盆期越近，圍產(chǎn)兒子宮內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)需求越高，為保證圍產(chǎn)兒宮內(nèi)營養(yǎng)充足，S/D 值會變小，以加快圍產(chǎn)兒和母體間相互血液交換流量。但是，如果血壓過高造成胎盤功能損傷，循環(huán)阻力增大，S/D 值會變大，出現(xiàn)母體與圍產(chǎn)兒物質(zhì)交換障礙，母體氧氣也不能正常通過血液運(yùn)送進(jìn)圍產(chǎn)兒體內(nèi)，圍產(chǎn)兒代謝產(chǎn)生的排泄物通過胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)，羊水被圍產(chǎn)兒糞便污染，羊水出現(xiàn)渾濁，子宮環(huán)境被破壞，使圍產(chǎn)兒在子宮內(nèi)發(fā)生不良結(jié)局發(fā)生增加，威脅母嬰生命健康安全[20-21]。因此，關(guān)注胎盤SWV 值和臍動脈S/D值可較為直觀地反映出圍產(chǎn)兒在子宮內(nèi)生長發(fā)育狀態(tài)，做出比較準(zhǔn)確的評價(jià)，為圍產(chǎn)兒平安分娩，妊娠預(yù)后打下基礎(chǔ)。袁勝美等[22]研究發(fā)現(xiàn)，HDP 孕婦孕晚期胎盤彈性平均值較血壓正常孕婦高，實(shí)時(shí)SWV 成像可定量評價(jià)胎盤老化程度，與本研究結(jié)果相類似。

本研究通過ROC 曲線分析結(jié)果顯示，胎盤SWV 值預(yù)測妊娠不良結(jié)局敏感度為86.84%，特異度為90.62%；臍動脈S/D 值預(yù)測敏感度為86.84%，特異度為92.19%。胎盤SWV 值大于1.000 m/s，臍動脈S/D 值大于2.800 時(shí)，妊娠不良結(jié)局發(fā)生率概率增大，考慮可能與當(dāng)胎盤功能低下時(shí)圍產(chǎn)兒在宮內(nèi)正常生長所需要的營養(yǎng)物質(zhì)供給不能完全滿足圍產(chǎn)兒發(fā)育受限有關(guān)，這與姚彩云等[23]研究結(jié)果類似。

綜上所述，采用彩色多普勒超聲診斷儀，監(jiān)測孕晚期胎盤SWV 值與臍帶動脈S/D 值預(yù)測圍產(chǎn)兒預(yù)后結(jié)局，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣使用。當(dāng)然本次研究只選取了上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院超聲科就診孕婦，臨床觀察樣本數(shù)量不夠大，導(dǎo)致研究或許存在一定程度局限性，因此本研究結(jié)論也有待大量群體為樣本、臨床多中心、多區(qū)域進(jìn)行加強(qiáng)探討研究，使孕晚期胎盤SWV 值與臍帶動脈S/D 值預(yù)測圍產(chǎn)兒預(yù)后結(jié)局方面更加有說服力，為HDP 孕婦平安生產(chǎn)保駕護(hù)航。