口吃評估研究進展

張宗云 Kim HaKyung 劉恒鑫

口吃(stuttering)是一種語暢障礙(fluency disorders)，是指言語中頻繁或持續(xù)地出現(xiàn)重復(repetition)、延長(prolongation)和阻塞(block)，其中重復包括音節(jié)重復(syllable repetition)、單音節(jié)詞重復(monosyllabic word repetition)和聲音重復(sound repetition)；延長是有聲的持續(xù)，指異常的聲音或音節(jié)的拖長，常發(fā)生在前綴；阻塞是無聲的持續(xù)，指言語過程中突然卡住的無聲停頓，伴聲音和氣流中斷。言語障礙是口吃的核心癥狀(core behaviors)，此外口吃還常伴隨有身體的緊張與不必要動作，如：眨眼、點頭等第二癥狀(secondary behaviors)，及挫折、羞愧等口吃相關(guān)感受與態(tài)度[1, 2]?？诔缘幕疾÷?prevalence)約為1%[3]，起病時間多在2～5歲，約5%～8%的學齡前兒童會發(fā)生口吃[4]?？诔栽谄鸩r男女比例約為2∶1，而成年后約為5∶1[5]?？诔杂幸欢ǖ淖匀换謴吐剩鸩『?年內(nèi)約80%的兒童會自愈[3, 4, 6, 7]。精準的口吃評估有重要意義，是進行口吃診斷和鑒別診斷的重要依據(jù)，并且可以幫助確定口吃嚴重程度及其影響，還可以決定是否需要干預(yù)和干預(yù)的時機、方法及判斷口吃預(yù)后等。然而目前可靠評估手段的缺乏，已成為言語治療師臨床處理口吃患者時的最大難題之一；基于此，本文就口吃評估研究進展綜述如下。

1 口吃的評估要點

口吃是一種復雜的言語障礙，由于不同學者關(guān)注點不同，對于口吃內(nèi)涵的定義并不完全一致，但言語的不流暢、身體伴隨動作、口吃相關(guān)感受與態(tài)度是在定義口吃行為時被普遍提及的[2]，因此要全面評估口吃者的問題，應(yīng)包含這三項內(nèi)容。

1.1言語表現(xiàn) 言語障礙是口吃者的核心障礙，也是在定義和鑒別口吃時最關(guān)鍵的一個標準，因其是口吃行為中最外顯的特征和最重要的線索。為更好地識別口吃，針對言語表現(xiàn)需要重點關(guān)注以下幾點：

1.1.1語言樣本 由于口吃具有可變性(variability)，口吃者在談話對象、言語任務(wù)、談話主題、時間、地點等不同時，其言語表現(xiàn)并不相同[8]。一般建議在第一次評估時，收集至少兩個語言樣本，一個在治療室內(nèi)，一個在口吃者的典型環(huán)境內(nèi)(家里、學校、工作單位等)。在語言樣本的大小上，一般推薦300～400個音節(jié)的對話或200個音節(jié)的朗讀語音。獲取語言樣本時推薦選擇不帶感情色彩的主題(除非目的是引發(fā)最大程度的口吃)，如：讓兒童和青少年談?wù)撈湔n外活動、運動項目、愛好或?qū)櫸?；讓成人談?wù)撈淙粘；顒印⑦\動項目、愛好、工作或?qū)W校[9]。

1.1.2言語不流暢的類型 可觀察到口吃者的臨床表現(xiàn)包括：①遲疑(hesitation)：言語中無緊張的停頓；②詞間停頓(broken words)；③重復：包括部分詞重復、整詞重復、片語重復；④插入(interjection)：言語中插入無關(guān)的聲音、音節(jié)和詞；⑤延長：難以接受的聲音拉長，常出現(xiàn)在句首；⑥言語節(jié)律異常(dysrhythmic phonation)：重音、停頓或語速等的異常；⑦緊張(tension)：呼吸異常或肌肉緊張；⑧修正(revision)：自我糾正言語的語法或內(nèi)容錯誤；⑨言語表達不完整[10]。

但由于非口吃者的言語中也可能出現(xiàn)不流暢，即一些言語不流暢的表現(xiàn)在口吃者與非口吃者中存在重疊[11]。為更好地鑒別這種正常的不流暢(normal disfluency)與口吃，一些學者對言語不流暢進行了分類，如：Yairi等(1996)提出了“口吃式的不流暢(stuttering-like disfluency, SLD)”的概念，用以描述更多出現(xiàn)在口吃者的不流暢類別，包括單音節(jié)字的重復、部分詞重復、言語節(jié)律異常；而其他的言語不流暢(other disfluency, OD)用以描述非口吃者的言語不流暢，包括片語重復(phrase repetition)、多音節(jié)字重復(multi-syllable repetition)、插入、重復開頭(running start)和修正。與之類似的用以區(qū)分口吃式不流暢的分類還有Conture的詞內(nèi)不流暢(within-word disfluencies)和詞間不流暢(between-word disfluencies)，Meyers的口吃樣不流暢(stutter-type disfluencies)和正常不流暢(normal-txpe disfluencies)，以及Campbell等的非典型不流暢(less-typical disfluencies)和典型不流暢(more-typical disfluencies)[12]。但具體哪些不流暢才算作口吃尚無定論，目前臨床最常用的是SLD的分類方式。

1.1.3口吃的頻率 口吃頻率是最為常用的口吃評估指標，它與口吃嚴重程度高度相關(guān)[11]。目前描述口吃頻率的常用單位為口吃字數(shù)百分比(percentage of stuttered words, SW%)或口吃音節(jié)百分比(percentage of stuttered syllables, SS%)，更推薦使用SS%，以便捕捉出現(xiàn)在多音節(jié)單詞上的多種口吃表現(xiàn)，并能夠在學齡前(此階段兒童語言中單音節(jié)詞占主導地位)和隨后幾年(多音節(jié)詞的使用增加)的口吃頻率計數(shù)之間形成準確的比較[13]?？诔灶l率的測量有以下幾個指標。

1.1.3.1總體不流暢(total disfluencies, TD)與口吃式的不流暢(SLD) TD指言語中所有的不流暢，包括重復、延長、阻塞、插入語、修正等所有類型的言語不流暢。對口吃兒童和成人的大量研究表明，SW超過8%的TD往往是口吃的表現(xiàn)[14]。SLD指單音節(jié)字的重復、部分詞重復、言語節(jié)律異常，一般認為言語中SS達3%以上的SLD為口吃表現(xiàn)[14]。SLD的數(shù)量比TD更有鑒別意義，口吃兒童的TD為SS達19%～20%，是非口吃者的2.5倍；而SLD為SS達11%～12%，是非口吃者的5倍。除SLD的數(shù)量，SLD在TD中的占比也具有區(qū)別意義，口吃兒童的SLD/TD約為66%，而非口吃兒童約為28%[15]。

在SLD的基礎(chǔ)上，Ambrose等(1999)提出了“加權(quán)口吃式不流暢度”(weighted stuttering-like disfluency, WSLD)的概念，WSLD=(PW+WW)×RU+(2×DP)(PW: part-word repetition，部分詞重復； WW: whole-word repetition，單音節(jié)詞重復； RU: repetition unit，重復單位； DP: dysrhythmic phonation，言語節(jié)律異常；“2”: DP的嚴重度中間值，1=短暫出現(xiàn)DP、2=明顯的DP伴隨緊張、3=令人分心的極嚴重DP)，它反映了不流暢的三個維度：頻率、類型和程度，考慮了重復(部分重復或整詞重復)和言語節(jié)律異常(如延長和阻塞，被認為是嚴重口吃的特點)的權(quán)重，還考慮了每個口吃事件的重復數(shù)量，能更全面地描述口吃。

1.1.3.2聲音延長指數(shù)(sound prolongation index, SPI) SPI是有聲持續(xù)(即延長)和無聲持續(xù)(即阻塞)之和在SLD總數(shù)中的占比，即SPI=(A+I)/SLD(A: audible sound prolongation，有聲持續(xù)；I: inaudible sound prolongation，無聲持續(xù))，SPI越高，則表明口吃程度越嚴重(Schwartz,1988；Yairi,2007)。盡管SPI并不常直接用于確定整體口吃的嚴重度，但常常作為口吃測量時嚴重程度和風險因素的參考值，如：Clark、Tumanova、Uysal等在進行口吃與非口吃兒童的比較研究時，都將SPI作為衡量口吃兒童言語流暢度的維度之一[7, 16～19]。

1.1.3.3言語效率計分(speech efficiency score, SES) SES是近年提出的用于計算口吃頻率的指標，與上述指標不同的是，它是基于時域的自動化評估參數(shù)。SES=有效言語時間/(總時間-沉默時間)，有效言語時間是指能夠通達信息的語音，包括自然的停頓和為表達情感的韻律不自然，SES值越大代表言語越流暢。Amir等[20]的研究表明，SES與SS%相比，與主觀評分之間的相關(guān)性更高，且能夠區(qū)分接受流暢塑型(fluency shaping)治療的口吃者與非口吃者的差別。

1.1.4口吃持續(xù)時間(duration) 一些口吃者的口吃頻率可能較少但持續(xù)時間較長，此時測量其口吃事件持續(xù)時長可以彌補僅計算頻率時所遺漏的時域相關(guān)信息?？诔缘臏y量中，經(jīng)常以次數(shù)來衡量重復，而其他形式的口吃則多以持續(xù)時間來表示[13]，如延長和阻塞。與非口吃者相比，口吃者延長的時間通常超過1秒[2]。對于持續(xù)時間的臨床價值不同專家意見不完全一致，Bloodstein和Bernstein-Ratner認為持續(xù)時間在評估成人口吃嚴重程度方面作用有限，因為大多數(shù)口吃的成人在該特征上相差不大；而Yairi和Lewis等則認為此指標可用于兒童口吃的鑒別診斷。在《口吃嚴重度評估工具(stuttering severity instrument for children and adults, SSI)》中，也將不流暢的持續(xù)時間作為重要指標之一，不過SSI中的持續(xù)時間單指阻塞的時間，評估時取三個最長阻塞的算術(shù)平均值[21]。

1.1.5言語速率 語速可以反映口吃的嚴重程度，正常成人的語速在162～230音節(jié)/分，口吃往往會導致語速顯著下降，研究顯示朗讀速率下降與口吃嚴重程度的相關(guān)性為0.68～0.88[9]。然而需注意當言語的不流暢表現(xiàn)為語速過快且伴隨構(gòu)音不準確時，則可能存在迅吃(cluttering)(Uan Zoalen-Op't Hof等，2009)。語速一般通過每分鐘的說話詞數(shù)或音節(jié)數(shù)來衡量，推薦以音節(jié)計算，可以避免語句中多音節(jié)詞的多少對語速計算的影響[9]。

1.2身體伴隨動作 身體伴隨動作是區(qū)分口吃與非口吃的一項關(guān)鍵特征，因為非口吃者在言語不流暢時并不會產(chǎn)生身體的伴隨動作，而口吃者在言語流暢時也不會出現(xiàn)這些動作。因此，治療師必須仔細注意口吃者在口吃時刻發(fā)生的無關(guān)動作(不包括言語過程中一直存在的動作或行為，如：神經(jīng)性抽搐或習慣動作)。實際上，這些伴隨的反應(yīng)正是口吃者意識到自身口吃行為后的“掙扎”表現(xiàn)，通常分為逃避行為(escape behaviors)和回避行為(avoidance behaviors)[22]。逃避行為是指當口吃后，口吃者用于停止口吃的策略,如:眨眼、點頭、插入語(如“呃”)等?；乇苄袨橹缚诔哉咴诳诔园l(fā)生前預(yù)料到其發(fā)生，從而采取以往用于逃避口吃的策略來回避口吃：如:眨眼、插入語或換詞[2]。一些專家將這些動作以身體部位等分類進行記錄或者列出清單勾選，但一些動作常常難以定義且容易重合。SSI的分類較為明晰，它將身體伴隨動作納入嚴重程度的評估維度之一并分為兩大類：可聽見的項目(呼吸聲、口哨聲、喘息聲等)與可看見的項目(又分為臉上的怪異表情，下巴扭曲、伸舌、唇緊閉等；頭部動作，東張西望、無眼神交流、轉(zhuǎn)頭等；四肢動作，拍手、跺腳等三類)[21]。

1.3感受和態(tài)度 世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)在國際功能、殘疾和健康分類(international classfication of functions，disability，and health, ICF)中強調(diào)疾病不僅涉及身體結(jié)構(gòu)或功能上的損害，而且還限制了個人的活動和參與生活的能力(Yaruss等，2007)，對口吃這種復雜的障礙更是如此。Perkins等(1991)更是越過外顯表現(xiàn)將口吃定義為“一種言語失去控制的經(jīng)歷”，由此可見對口吃者內(nèi)在感受的評估至關(guān)重要?？诔钥赡軙斐苫颊叩呢撁娓惺?，而相應(yīng)的負面感受也可能會引發(fā)口吃[2]，并且內(nèi)隱行為與外顯表現(xiàn)的程度可能并不一致[23, 24]。具體而言，口吃者可能會經(jīng)歷一些心理、情緒和社交問題以及功能性反應(yīng)(如焦慮、尷尬、回避、緊張、掙扎、自卑等)，他們可能會因此減少言語交流或回避社交場合，從而影響其日常生活[25]。

2 口吃評估工具

2.1口吃嚴重程度評估工具 口吃的嚴重程度評估主要針對口吃的外顯行為，它反映了人們對于口吃的總體印象，是評估的最主要目的之一。目前用于口吃嚴重程度評估的工具有如下幾個。

口吃嚴重程度評估工具(SSI)是目前西方國家使用最廣泛的一種口吃嚴重程度評估工具，為1972年美國的Riley所研發(fā)，經(jīng)歷1980、1994和2009年的修訂，現(xiàn)已出版至第四版，適用于2歲10個月以上的兒童及成人[21, 26]。SSI是為數(shù)不多的經(jīng)過標準化的口吃嚴重程度評估工具，且最新的SSI-4新增了計算機輔助評估工具，更提高了其評估的便捷性。它的評估結(jié)果按照口吃者得分的百分等級將口吃嚴重程度劃分為從“非常輕微”到“非常嚴重”的九級。楊淑蘭等[27, 28]分別在SSI-3和SSI-4的基礎(chǔ)上修訂了中文版的兒童及成人口吃嚴重程度評估工具，使之符合中文特性，并建立了中文版的常模。

口吃嚴重程度分級(scale for rating severity of stuttering)為 8 點量表，其評估維度包含口吃頻率、口吃持續(xù)時間、身體緊張程度與伴隨動作，是一種他評的主觀評估量表[29]，評分者需要在0～7級中選擇最相符的描述。該量表與SSI相比更具有主觀性，它是聽者對于口吃者的言語總體印象的評級，其衡量標準相對粗糙，但用于聽者真實評估口吃者的日?？诔郧闆r有重要意義。需注意的是，臨床應(yīng)用中往往需要結(jié)合其他工具,如：SSI-4，一起使用[9]。

兒童口吃測驗(test of childhood stuttering, TOCS)是適用于 4～12 歲兒童的口吃評估工具，包括三個部分：①言語流暢性：搜集兒童圖片命名、句式仿說、結(jié)構(gòu)化對話與看圖說故事四個語言樣本；②觀察評定表：由家長、老師等熟悉兒童的人從其口吃頻率和對口吃的負面反應(yīng)兩方面進行評分；③補充臨床評估：更詳細地分析口吃的頻率、持續(xù)時間、口吃類型和相關(guān)行為，以及說話的自然度。與SSI-4相比，TOCS充分考慮了口吃的可變性特征，評估兒童在各種語言情境下的口吃情況，并提供了更深入的分析，但相應(yīng)的該評估需要更多的時間[26, 30]。常用口吃嚴重程度評估工具適用年齡及評估內(nèi)容總結(jié)見表1。

2.2口吃相關(guān)感受和態(tài)度評估工具 口吃者的感受與態(tài)度的評估至關(guān)重要，可以反映無法直接觀察到的口吃影響。多年來已經(jīng)開發(fā)了許多相關(guān)評估工具，如：言語情境檢查表(speech situation checklist, SSC)評估口吃者在不同情境下與言語相關(guān)的焦慮情緒；成人評估自我效能量表(self-efficacy scale for adults who stutter, SESAS)評估在不同情況下能夠進入對話并保持言語流暢的信心；溝通態(tài)度測驗(communication attitude test,CAT)、A-19量表、S量表和由其改良的S-24量表用于評估口吃者的溝通態(tài)度；溝通態(tài)度清單(inventory of communication attitudes, ICA)用于評估說話者的情感、行為和自我認知；口吃主觀篩查表(subjective stuttering screening of stuttering, SSS)檢查說話人自我評估的口吃嚴重程度、內(nèi)外控制點以及對特定詞語或情景的回避；口吃對學齡前兒童和父母的影響調(diào)查表(the impact of stuttering on preschoolers and par-ents, ISPP)評估口吃對于學齡前兒童及其父母的影響；口吃感知量表(perceptions of stuttering inventory, PSI)評估口吃者對于口吃的掙扎、回避情緒和期望態(tài)度；Wright-Ayer口吃自評檔案(wright-ayer stuttering self rating profile, WASSP)基于ICF框架，從整體描述口吃者的經(jīng)歷，用于評估其對口吃行為的看法、口吃相關(guān)負面想法和感受、避免說話情況以及因口吃而經(jīng)歷的受挫情緒；口吃整體評估量表(overall assessment of the speaker’s experience of stuttering, OASES)同樣基于WHO 的ICF框架，強調(diào)從口吃者的角度考察全面評估收集有關(guān)口吃障礙整體的信息，旨在補充臨床醫(yī)生常用的言語流暢度和自然度測量，以及最重要的——從說話者的角度描述口吃的障礙體驗[13, 31～33]。常用口吃相關(guān)感受和態(tài)度評估工具適用年齡及評估內(nèi)容總結(jié)見表1。

表1 常用口吃評估工具的適用年齡及評估內(nèi)容

3 總結(jié)與展望

3.1言語表現(xiàn)為口吃評估的核心 言語表現(xiàn)是口吃定義的關(guān)鍵，也是口吃評估的核心。評估口吃者的言語表現(xiàn)時，需要重點關(guān)注言語不流利的類型、口吃的頻率、口吃的持續(xù)時間等指標。言語評估的作用除診斷口吃和進行嚴重程度判定外，也是監(jiān)控口吃治療效果的關(guān)鍵。實際上，不論是針對減少口吃言語的直接治療還是改善環(huán)境、認知行為療法等間接治療，在評價療效時，口吃者的言語變化都是最重要的一條評估標準。Webster等在1977年發(fā)表的一項研究發(fā)現(xiàn)：在648例接受過針對口吃的心理治療的口吃者中，有597例(92.1%)的口吃癥狀沒有改善或只有輕微改善，只有51例(8%)患者的流利程度有所改善，沒有一例完全痊愈，這一發(fā)現(xiàn)否定了單獨使用心理療法治療口吃的做法。而在Brignell最近的一篇對比了直接療法和間接療法療效的Meta分析中，將口吃頻率(%SS)的下降作為主要評估依據(jù)[34]。說明針對口吃者的治療應(yīng)當以言語治療為主，而對應(yīng)的，其治療前后療效評價的標準也應(yīng)該以口吃者的言語表現(xiàn)為核心。

3.2評估越來越關(guān)注口吃的整體影響 WHO于2001年通過的ICF建議從身體結(jié)構(gòu)和功能、活動和參與、環(huán)境因素、個人因素來描述健康狀況或障礙與疾病。ICF提供了一個描述和解釋疾病或障礙對個體整體影響的框架[28]，認為活動、參與及環(huán)境因素的考慮對于口吃的評估具有重要的參考意義，口吃者的言語不流暢障礙往往影響其在社交過程中的正常交流，且口吃的發(fā)生、發(fā)展往往與環(huán)境因素及口吃者個人的個性及性格等因素關(guān)系密切(Yaruss等，2004)。根據(jù)ICF的理念，對于口吃者的關(guān)注不應(yīng)局限于可觀察到的外顯表現(xiàn)，還應(yīng)重視口吃對個人整體生活質(zhì)量的影響。一些評估工具，如：OAESE、WASSP等，基于ICF框架進行了開發(fā)[33]；SSI也考慮了這一點，在SSI-4中增加了口吃者的自陳量表，用于評估其口吃感受[21]。

3.3中國本土口吃評估工具的開發(fā) 根據(jù)1%的患病率[3]推測，我國現(xiàn)約有口吃人群1 400萬左右，康復需求量十分巨大。目前常用的口吃相關(guān)評估量表基本都是基于英語(印歐語系)進行開發(fā)的，漢語屬于不同的語系(漢藏語系)，進行口吃言語評估時不能直接照搬英語國家的評估標準；且中西方有著不可忽視的社會文化差異，在進行口吃相關(guān)感受和態(tài)度評估時也應(yīng)考慮這一點。因此，對國人口吃的評估，應(yīng)當使用符合中國語言和文化特色的工具。然而國內(nèi)尚缺乏自主研發(fā)的口吃相關(guān)標準化評估工具，目前常用的口吃嚴重程度評估工具為口吃嚴重程度分級(SSI)的漢化版[35]，然而此量表只能得到一個粗略的嚴重程度分級，并不能得到更多關(guān)于口吃行為的細節(jié)。楊淑蘭等[27,28]進行了SSI的漢化，但在大陸使用并不普及，其測試材料取自臺灣小學教材，使用該漢化量表時仍需謹慎。

總之，精準的評估是臨床處理口吃的要點，也是關(guān)鍵，決定了是否應(yīng)對口吃者立即進行干預(yù)以及如何干預(yù)，也是在干預(yù)過程中進行療效評估和調(diào)整干預(yù)方案的重要依據(jù)。在進行口吃評估時需要從其言語表現(xiàn)、身體伴隨動作、感受和態(tài)度三個維度進行分析，言語表現(xiàn)是評估的核心，口吃者的感受與態(tài)度也是口吃整體評估中不容忽視的重點。相應(yīng)的，口吃評估的工具包括口吃嚴重程度的評估工具和對其感受和態(tài)度的評估工具，而發(fā)展的趨勢是越來越注重口吃對人的整體影響?？紤]到口吃人群的龐大和標準化評估工具缺乏的現(xiàn)狀，亟需開發(fā)出與本土語言和文化特色相適應(yīng)的口吃評估工具。