何云嬌， 趙笑， 楊帆， 張曉， 王曉燕， 劉云松，3

1. 北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院修復(fù)科，北京（100081）； 2. 北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院牙體牙髓科，北京（100081）； 3. 國(guó)家口腔醫(yī)學(xué)中心口腔生物材料和數(shù)字診療裝備國(guó)家工程研究中心 國(guó)家口腔疾病臨床研究中心口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京（100081）

冠修復(fù)后由于修復(fù)體設(shè)計(jì)制作不良、根管治療（root canal therapy，RCT）質(zhì)量不佳、患者口腔衛(wèi)生維護(hù)不到位等原因，易產(chǎn)生基牙齲壞、牙髓及根尖周病變、牙周炎、修復(fù)體折裂、崩瓷以及美觀性不佳等問(wèn)題，這些情況往往需要拆除舊修復(fù)體后重新修復(fù)［1-2］。但是，修復(fù)體拆除后的患牙情況復(fù)雜多樣，其中，患牙的牙髓及根尖周狀況是影響后續(xù)治療方案的關(guān)鍵因素，直接關(guān)系到患牙是否需要RCT、根管再治療（root canal retreatment，re-RCT）以及是否需要根尖手術(shù)等。因此，本文綜合分析了修復(fù)體拆除后患牙的牙髓狀態(tài)、RCT 質(zhì)量、是否有根尖周病變、是否存在樁核修復(fù)體等情況，總結(jié)了相應(yīng)的治療建議并精煉成一套診療流程，以期為修復(fù)體拆除后患牙治療方案的選擇提供參考。

1 修復(fù)體需要拆除的原因

良好的修復(fù)體如冠、固定橋等既要有美觀的外形，又要恢復(fù)良好的功能，設(shè)計(jì)不當(dāng)?shù)男迯?fù)體不僅不能達(dá)到以上要求，還會(huì)對(duì)口頜系統(tǒng)乃至全身健康造成不良影響［3］，臨床上經(jīng)常需要將其拆除。拆除修復(fù)體的原因主要包括：①患牙的牙體、牙髓及根尖周病變；②其他原因：包括美學(xué)效果不佳、牙周炎癥等［4］。

1.1 因牙體、牙髓及根尖周病變需要拆除修復(fù)體

因冠邊緣密合性差、鄰接觸設(shè)計(jì)不當(dāng)及患者口腔衛(wèi)生維護(hù)不佳等，易導(dǎo)致基牙齲壞、牙髓病及根尖周?。?］。此外，對(duì)活髓牙及未行完善RCT 的患牙進(jìn)行冠修復(fù)以及樁核冠修復(fù)，增加了基牙發(fā)生牙髓病及根尖周病的風(fēng)險(xiǎn)［6］。當(dāng)冠修復(fù)及樁核冠修復(fù)后的患牙出現(xiàn)牙髓及根尖周病變時(shí)，患者通常以牙齒疼痛、松動(dòng)、咬合不適等為主訴前來(lái)就診，此時(shí)往往需要拆除舊修復(fù)體后進(jìn)一步確定后續(xù)治療方案。

1.2 因其他原因需要拆除修復(fù)體

①美學(xué)效果不佳：隨著生活水平的提高，人們對(duì)牙齒美學(xué)的要求與日俱增，僅關(guān)注牙冠顏色、形態(tài)及部分排列的“白色美學(xué)”已不能滿足患者對(duì)修復(fù)效果的期望，追求唇、齒、齦三者協(xié)調(diào)關(guān)系的“粉白美學(xué)”才是前牙美學(xué)修復(fù)的理想效果［7］?；颊叩拿缹W(xué)方面的主訴主要包括：對(duì)舊修復(fù)體的顏色與形態(tài)不滿意；牙齦著色以及牙齦形態(tài)不協(xié)調(diào)；舊修復(fù)體崩瓷等。

②牙周炎癥：若冠修復(fù)時(shí)破壞生物學(xué)寬度，會(huì)引起長(zhǎng)期的牙齦炎癥及牙槽骨吸收，不利于牙周健康且影響美觀［8］。此外，由于牙周炎癥導(dǎo)致牙齦退縮，修復(fù)體邊緣暴露，也會(huì)影響美觀。要解決以上問(wèn)題通常需要先拆除舊修復(fù)體。

2 拆除修復(fù)體后患牙的牙髓、根尖周狀況及相應(yīng)的治療建議

2.1 未行RCT 的患牙

2.1.1 牙髓活力正常的患牙 研究表明，活髓牙進(jìn)行冠修復(fù)后發(fā)生牙髓及根尖周病變的風(fēng)險(xiǎn)較正常天然牙更高［9］，這可能與修復(fù)過(guò)程中的物理化學(xué)刺激（包括牙體預(yù)備、印模制取、預(yù)備體消毒、修復(fù)體粘接等）及修復(fù)完成后繼發(fā)齲壞（牙體預(yù)備時(shí)未去盡腐質(zhì)、修復(fù)體邊緣不密合、口腔衛(wèi)生狀況不佳）等因素有關(guān)［10］。對(duì)于未行RCT 的活髓牙，拆除舊修復(fù)體后患牙牙髓活力無(wú)異常，影像學(xué)顯示無(wú)根尖周病變者，應(yīng)根據(jù)修復(fù)設(shè)計(jì)決定是否需要RCT：若再次預(yù)備量小，可考慮保留活髓，直接冠修復(fù)。在這種情況下，牙體二次預(yù)備時(shí)應(yīng)注意噴水降溫、預(yù)備完成后制作臨時(shí)冠隔絕外界對(duì)牙髓的刺激、選擇刺激性小的消毒藥物和粘接劑等，盡量減少對(duì)患牙牙髓的刺激。若患牙需要內(nèi)收（如少量?jī)?nèi)收唇傾的前牙）及改形（如用尖牙改形代替缺失的側(cè)切牙）等，預(yù)計(jì)再次預(yù)備時(shí)需要磨除的牙體組織量大，牙髓損傷風(fēng)險(xiǎn)高者，可建議完善RCT 后再行冠修復(fù)，以保證修復(fù)效果的長(zhǎng)期穩(wěn)定。需要明確指出的是，通過(guò)修復(fù)手段改變牙齒形態(tài)和排列的范圍非常有限，約在1 mm 以內(nèi)，當(dāng)患者存在明顯的錯(cuò)畸形，應(yīng)多學(xué)科會(huì)診，鑒別是否需要正畸或正頜治療。Wisithphrom 等［11］研究指出，當(dāng)剩余牙本質(zhì)小于1 mm，即預(yù)備體表面距離髓腔的距離小于1 mm 時(shí)，牙髓將產(chǎn)生反應(yīng)性改變。當(dāng)剩余牙本質(zhì)厚度小于0.5 mm 時(shí)，即使未造成牙髓暴露，年輕恒牙的牙髓也可能產(chǎn)生不可逆性反應(yīng)。因此，對(duì)于再次預(yù)備后剩余牙本質(zhì)不足0.5～1 mm 的患牙（在臨床中經(jīng)常可以觀察到牙本質(zhì)透紅），建議完善RCT 后再行修復(fù)（圖1）。

2.1.2 存在牙髓病或根尖周病的患牙 對(duì)于未行RCT 的患牙，臨床上診斷為牙髓壞死或急、慢性牙髓炎，影像學(xué)檢查顯示無(wú)根尖周病變者，建議牙體牙髓專業(yè)完善RCT 后重新修復(fù)。若患牙存在根尖周炎，需完善RCT，待根尖周病變愈合或好轉(zhuǎn)，臨床檢查無(wú)陽(yáng)性體征、患者無(wú)不適癥狀后再重新修復(fù)（圖1）。

圖1 未行RCT 的患牙修復(fù)體拆除后治療方案的選擇Figure 1 Choices of treatment plan after removal of previous restorations in affected teeth without RCT

2.2 曾行RCT 的患牙

2.2.1 RCT 完善且無(wú)根尖周病變的患牙 RCT 技術(shù)作為牙髓及根尖周病的首選治療方法，通過(guò)徹底清除根管系統(tǒng)內(nèi)的感染，嚴(yán)密封閉根管系統(tǒng)防止再感染，可獲得良好的療效。完善的根管治療是指在X 線片上根管內(nèi)充填物致密，充填物距根尖端0.5～2 mm 且根尖部無(wú)X 線透射的根管影像。根充恰填時(shí)，RCT 療效最好［12］。對(duì)于RCT 完善的患牙，經(jīng)常是由于美觀或牙周的主訴要求拆除修復(fù)體，此時(shí)需要經(jīng)過(guò)全面的術(shù)前設(shè)計(jì)，在確認(rèn)可以通過(guò)重新制作修復(fù)體改善患牙問(wèn)題及解決主訴需求的情況下，可考慮拆冠后直接重新冠修復(fù)（圖2）。

2.2.2 RCT 不完善但無(wú)根尖周病變的患牙 若患牙RCT 不完善，但患者無(wú)不適癥狀、臨床檢查無(wú)陽(yáng)性體征，影像學(xué)檢查顯示根尖周未見(jiàn)低密度透射影，此時(shí)建議請(qǐng)牙體牙髓專業(yè)醫(yī)師會(huì)診，結(jié)合病史，必要時(shí)拍攝CBCT 評(píng)估。如果確認(rèn)患牙情況穩(wěn)定，后續(xù)修復(fù)計(jì)劃僅為重新冠修復(fù)不做樁核的情況下，結(jié)合患者需求，可考慮不重新根管治療直接行冠修復(fù)。但是，如果患牙需要進(jìn)行樁核修復(fù)，還是建議完善根管治療后再進(jìn)行樁道預(yù)備。這是由于樁道預(yù)備過(guò)程中需要去除根管中上段充填物，如果原有根充欠填，根尖段根管封閉不全，可能增加根尖周炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［13］。這里還需要注意，由于修復(fù)體的材料（如金屬或氧化鋯等）可能影響CBCT 的影像，所以在確認(rèn)必須拆除冠修復(fù)體的情況下，可以先拆冠再拍攝CBCT（圖2）。

2.2.3 RCT 失敗的患牙 對(duì)于RCT 失敗的患牙，即RCT 后出現(xiàn)根尖周病變或原有根尖周病變持續(xù)存在者，需要明確病因，嘗試保留患牙進(jìn)行根管再治療（root canal retreatment，re-RCT）或根尖手術(shù)，或者拔除。如若保留患牙，需待根尖周病損愈合或好轉(zhuǎn)后重新修復(fù)（圖2）。

圖2 曾行RCT 的患牙修復(fù)體拆除后治療方案的選擇Figure 2 Choices of treatment plan after removal of previous restorations in affected teeth with previous RCT

2.3 曾行樁核修復(fù)的患牙

2.3.1 RCT 完善的樁核修復(fù)患牙 樁核修復(fù)體的應(yīng)用使更多大面積缺損的患牙得到保留，完善的RCT 是樁核修復(fù)成功的前提和基礎(chǔ)，對(duì)于RCT 完善、無(wú)根尖周病變的患牙，因修復(fù)體崩瓷、改善美觀等原因拆除修復(fù)體后，可保留樁核直接重新冠修復(fù)（圖3）。

2.3.2 RCT 不完善的樁核修復(fù)患牙 對(duì)于RCT 不完善的樁核修復(fù)患牙，如果患者無(wú)不適癥狀、臨床檢查無(wú)陽(yáng)性體征，影像學(xué)檢查顯示根尖周未見(jiàn)低密度透射影，可考慮保留樁核，重新冠修復(fù)。要注意的是，必要時(shí)要拍攝CBCT 評(píng)估，進(jìn)行牙體牙髓專業(yè)會(huì)診。

對(duì)于RCT 不完善的樁核修復(fù)患牙，如果出現(xiàn)根尖周病變，則需要考慮是否拆樁。曾行樁核修復(fù)的患牙通常是大面積缺損患牙，拆樁將導(dǎo)致牙本質(zhì)厚度進(jìn)一步減少，Silva 等［14］指出，去除牙本質(zhì)，尤其是去除頸部牙本質(zhì)，會(huì)導(dǎo)致牙根折裂的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，影響遠(yuǎn)期修復(fù)效果。因此，對(duì)于曾行樁核冠修復(fù)但影像學(xué)顯示存在根尖周病變的患牙，應(yīng)結(jié)合樁的粗細(xì)、剩余牙本質(zhì)厚度、治療的費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)等綜合考慮治療方案的選擇。若患牙樁較細(xì)，預(yù)計(jì)拆樁后剩余牙本質(zhì)厚度較充足者，可嘗試拆樁后完善re-RCT。拆樁對(duì)醫(yī)生技術(shù)要求高，患牙折裂風(fēng)險(xiǎn)大，操作前應(yīng)仔細(xì)研讀X 線片，充分做好術(shù)前溝通。對(duì)于樁較粗的患牙，拆樁將導(dǎo)致原本就已薄弱的牙本質(zhì)壁進(jìn)一步減少，拆樁過(guò)程中患牙折裂風(fēng)險(xiǎn)高，再次修復(fù)后牙根易折裂，遠(yuǎn)期效果欠佳，可考慮行根尖手術(shù)（圖3）。但根尖手術(shù)受到諸多因素的限制，如相鄰解剖結(jié)構(gòu)（如頦孔、下牙槽神經(jīng)管），根管空虛而無(wú)法通過(guò)倒預(yù)備和倒充填清除感染并嚴(yán)密封閉等。因此，需要請(qǐng)牙體牙髓專業(yè)醫(yī)師會(huì)診，評(píng)估能否進(jìn)行手術(shù)。Rollings等［15］提出以下情況可采用根尖手術(shù)：①樁很粗而牙根很細(xì)；②樁的長(zhǎng)度大且與根管適應(yīng)良好，成功拆除幾率低；③根管解剖變異大等。Truschnegg等［16］對(duì)曾行樁核修復(fù)且有根尖周病變的患牙采取根尖手術(shù)治療，隨訪10～13 年后成功率為79%。采取根尖手術(shù)可以避免拆樁的風(fēng)險(xiǎn)，還可減少患者的就診次數(shù)和費(fèi)用，在適應(yīng)證選擇合適的情況下，也可獲得良好的遠(yuǎn)期效果。

圖3 有樁核修復(fù)體的患牙修復(fù)體拆除后治療方案的選擇Figure 3 Choices of treatment plan after removal of previous restorations in affected teeth with post and core restorations

以上3 種情況總結(jié)如下：①對(duì)于未行RCT 患牙，拆冠后需要評(píng)估牙髓活力、是否發(fā)生牙髓病/根尖周病、以及再次預(yù)備量大小三方面的情況，確認(rèn)后續(xù)治療方案；②對(duì)于曾行RCT 的患牙，拆冠后需要評(píng)估RCT 是否完善和是否發(fā)生根尖周病，必要時(shí)與牙體牙髓專業(yè)醫(yī)生共同制定后續(xù)治療方案；③對(duì)于曾行樁核修復(fù)的患牙，拆冠后需要評(píng)估RCT 是否完善，是否發(fā)生根尖周病，以及樁核粗細(xì)和剩余牙體組織量的情況，必要時(shí)與牙體牙髓專業(yè)醫(yī)生一起制定后續(xù)治療方案。當(dāng)然，無(wú)論是未行RCT 的患牙，還是曾行RCT 或曾行樁核修復(fù)的患牙，如果牙體缺損非常大或牙周條件極差，都應(yīng)建議拔除，后續(xù)再考慮缺失牙的修復(fù)方案。

3 影響修復(fù)體拆除后患牙治療方案選擇的其他因素

3.1 剩余牙體組織的量

以剩余牙體組織狀況指導(dǎo)修復(fù)方式選擇的理念和牙本質(zhì)肩領(lǐng)的重要性已得到廣泛認(rèn)可［17］。若冠修復(fù)體拆除后的患牙完成牙體牙髓等專業(yè)治療后，牙體組織無(wú)明顯的進(jìn)一步減少，可考慮重新冠修復(fù)。若患牙牙體組織進(jìn)一步減少，單獨(dú)使用全冠修復(fù)無(wú)法獲得足夠固位時(shí)，需要采取樁核冠修復(fù)［10］。

3.2 舊修復(fù)體邊緣位置

當(dāng)修復(fù)體邊緣過(guò)深侵犯生物學(xué)寬度時(shí)，會(huì)長(zhǎng)期存在牙齦紅腫等炎癥表現(xiàn)［18］，不利于牙周健康，同時(shí)影響美觀，直接再次修復(fù)無(wú)法解決上述問(wèn)題。此外，患牙因齲壞、折裂等原因?qū)е聰嗑壩挥邶l下時(shí)，直接修復(fù)存在困難，臨床上需要根據(jù)缺損深度或舊修復(fù)體邊緣位置決定后續(xù)治療方案。

臨床健康的牙齦齦溝的組織學(xué)深度平均為1.8 mm［19］。臨床上，當(dāng)預(yù)備體邊緣或缺損在齦下的深度小于1 mm 時(shí)，可考慮直接冠修復(fù)或電刀切齦后冠修復(fù)。齦溝底至牙槽嵴頂之間存在約2.04 mm 的生物學(xué)寬度［20］，為保證修復(fù)后能夠恢復(fù)生物學(xué)寬度并形成未來(lái)正常的齦溝深度，牙槽嵴頂與修復(fù)體邊緣之間至少應(yīng)有3 mm 的距離［21-22］。因此，當(dāng)舊修復(fù)體邊緣或缺損位于齦下1～3 mm 時(shí)，直接修復(fù)將有可能侵犯生物學(xué)寬度，直接電刀切齦也不應(yīng)作為第一選擇，建議結(jié)合冠延長(zhǎng)術(shù)或正畸牽引術(shù)恢復(fù)生物學(xué)寬度后再行修復(fù)治療，以保證牙齦的穩(wěn)定和健康。通常認(rèn)為，對(duì)于缺損在齦下的深度小于3 mm 的患牙，在保證術(shù)后冠根比不大于1∶1 的條件下，可考慮冠延長(zhǎng)術(shù)［23］。相比于正畸牽引術(shù)，牙冠延長(zhǎng)術(shù)可取得快速而穩(wěn)定的效果，但存在冠根比失調(diào)及齦緣不協(xié)調(diào)等風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)與牙周醫(yī)師及患者做好術(shù)前溝通。當(dāng)牙體缺損位于齦下超過(guò)3 mm 時(shí)，恢復(fù)生物學(xué)寬度將導(dǎo)致冠根比例嚴(yán)重失調(diào)，且齦緣位置無(wú)法與鄰牙協(xié)調(diào)，可考慮外科拔除。

4 小 結(jié)

筆者結(jié)合修復(fù)臨床工作經(jīng)驗(yàn)及牙體牙髓專業(yè)專家的意見(jiàn)，根據(jù)修復(fù)體拆除后患牙牙體牙髓及根尖周狀況、RCT 狀況以及是否有樁核修復(fù)體等情況，總結(jié)了對(duì)應(yīng)的治療建議，并形成一套診療流程，以期為臨床工作提供參考。但是實(shí)際臨床工作中，剩余牙體組織的量、舊修復(fù)體邊緣位置及患牙缺損深度、能否進(jìn)行冠延長(zhǎng)術(shù)、re-RCT 的難度等，也是影響修復(fù)方案的重要因素，需要臨床醫(yī)師綜合考慮患牙的條件，為患者提供適宜的修復(fù)方案。同時(shí)，作為修復(fù)專業(yè)的醫(yī)生，應(yīng)該規(guī)范修復(fù)前評(píng)估及適應(yīng)證把握，在修復(fù)過(guò)程中嚴(yán)格質(zhì)控，在修復(fù)后定期復(fù)查、及時(shí)維護(hù)、做好宣教，盡可能減少修復(fù)體拆除這種情況的發(fā)生，做到防患于未然。

【Author contributions】He YJ researched literature and wrote the article. Zhao X, Yang F and Zhang X revised the article. Wang XY and Liu YS proposed the topic, designed the framework, guided the writing of the article and revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.