盧妍竹， 趙芮， 簡(jiǎn)繁， 孫潔， 賴文莉

1. 口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科，四川 成都（610041）； 2.鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔科，河南 鄭州（450052）； 3. 南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科，廣東 廣州（510280）

骨性下頜偏斜的病因包括先天因素、顳下頜關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、異常發(fā)育及功能性下頜偏斜未及時(shí)矯治繼發(fā)骨性偏斜等［1-2］，臨床表現(xiàn)為頦部偏斜、下牙弓中線偏斜、單側(cè)后牙反、下頜平面偏斜等，常伴發(fā)頜面部軟組織不對(duì)稱［3］。嚴(yán)重的骨性下頜偏斜僅通過(guò)正畸手段難以獲得理想的治療結(jié)果，常需正頜術(shù)前正畸去除牙性代償，正頜手術(shù)移動(dòng)頜骨骨塊糾正頜骨畸形，正頜術(shù)后正畸精細(xì)調(diào)整咬合關(guān)系［4］。無(wú)托槽隱形矯治最初僅用于簡(jiǎn)單錯(cuò)畸形病例，隨著材料及生產(chǎn)工藝的進(jìn)步，無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)的適應(yīng)證逐步擴(kuò)大［5-6］。本文報(bào)道1 例采用無(wú)托槽隱形矯治配合正頜手術(shù)的骨性下頜偏斜病例，在患者本人知情同意與良好的配合下，高效完成了正畸正頜聯(lián)合治療，術(shù)后穩(wěn)定性良好。

1 資料和方法

1.1 病例資料

患者，男性，26 歲。主訴：無(wú)明顯誘因下頜左偏10 余年，無(wú)外傷史，無(wú)面部不對(duì)稱家族史。?？茩z查：面部不對(duì)稱，下頜左偏，側(cè)貌下頜前突。上中線對(duì)齊面中線，下中線左偏3.5 mm，前牙開(kāi)，左側(cè)后牙反；左側(cè)磨牙近中關(guān)系，右側(cè)磨牙超近中關(guān)系，上下牙列輕度擁擠（圖1），雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無(wú)明顯彈響及壓痛。正頜外科螺旋CT 重建正位像示平面及下頜角平面呈左高右低偏斜，J 平面基本水平，提示下頜左偏，上頜基本對(duì)稱（圖2）。全景片示：18 存在，17 與對(duì)牙基本無(wú)咬合；側(cè)位片及頭影測(cè)量示：骨性Ⅲ類，下頜前突，上前牙明顯唇傾，下前牙直立（圖3）。螺旋CT 示：17、27 頰側(cè)傾斜，余上頜后牙基本直立于基骨中（圖4）。由于下牙列近遠(yuǎn)中向傾斜度較大，螺旋CT 較難觀察其頰舌向傾斜度。

圖1 骨性Ⅲ類偏頜患者面部及口內(nèi)像Figure 1 Facial and intraoral photographs of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

圖2 骨性Ⅲ類偏頜患者的螺旋CT 重建正位像Figure 2 Spiral CT reconstruction image of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

圖3 骨性Ⅲ類偏頜患者全景片及側(cè)位片F(xiàn)igure 3 Panoramic radiograph and lateral cephalogram of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

圖4 骨性Ⅲ類偏頜患者螺旋CT 圖像Figure 4 Spiral CT of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

1.2 診斷

1.3 治療計(jì)劃

由于患者要求盡可能減少?gòu)?fù)診次數(shù)，與患者溝通后選擇無(wú)托槽隱形矯治器。具體矯治方案為：拔除18，上頜前牙區(qū)鄰面去釉（約0.2 mm/鄰面，共5 個(gè)位點(diǎn)）提供間隙用于排齊上牙列及前牙內(nèi)收；下頜通過(guò)左側(cè)后牙舌傾、下前牙唇傾去除牙性代償并獲得間隙排齊下牙列；模擬正頜手術(shù)咬合跳躍協(xié)調(diào)上下頜牙弓寬度，終末位置建立磨牙尖牙中性關(guān)系、覆覆蓋1 mm、上下中線一致；正頜術(shù)式為下頜骨雙側(cè)升支矢狀向劈開(kāi)截骨術(shù)（bilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO），術(shù)后精細(xì)調(diào)整咬合關(guān)系。

1.4 治療過(guò)程

術(shù)前正畸共31 副隱形矯治器（不包含最后3 副過(guò)矯治設(shè)計(jì)），設(shè)計(jì)見(jiàn)圖5，每副佩戴7 ～10 d。每3 個(gè)月復(fù)診1 次。佩戴至第30 副矯治器時(shí)取模評(píng)估：牙代償已去除，牙弓寬度協(xié)調(diào)（圖6a），遂于正頜外科完成術(shù)前檢查后制作板，行BSSRO，術(shù)中上下頜共植入8 顆種植釘，術(shù)后配合板行頜間牽引24 h/d，共2 周。2 周后拆除板與種植釘，囑患者拆除板后盡快佩戴原隱形矯治器。

圖5 骨性Ⅲ類偏頜患者ClinCheck 設(shè)計(jì)Figure 5 ClinCheck design of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

圖6 骨性Ⅲ類偏頜患者各治療階段口內(nèi)照Figure 6 The intraoral photographs of different stages of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

表1 骨性Ⅲ類偏頜患者治療前后X 線頭影測(cè)量值Table 1 The X-ray cephalometric measurements before andafter treatment of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

圖7 骨性Ⅲ類偏頜患者治療前后前牙區(qū)覆覆蓋變化Figure 7 Change in anterior overbite and overjet before and after treatment of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

圖8 骨性Ⅲ類偏頜患者治療后的全景片及側(cè)位片F(xiàn)igure 8 Posttreatment panoramic radiograph and lateral cephalogram of skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

圖9 骨性Ⅲ類偏頜患者治療前后頭影重疊圖Figure 9 Superimposed cephalometric tracings of pretreatment and posttreatment skeletal Class Ⅲmalocclusion with mandibular deviation

圖10 骨性Ⅲ類偏頜患者治療后面部圖像變化Figure 10 Changes in facial photographs after treatment of skeletal Class Ⅲ malocclusion with mandibular deviation

2 討 論

下頜偏斜常涉及三維向的不對(duì)稱，臨床矯治過(guò)程中需注意垂直向的把控。從顱面生物學(xué)的角度而言，下頜骨性偏斜的成因可能源自下頜功能性偏斜，頜骨及牙槽骨為達(dá)到口頜面區(qū)的平衡而產(chǎn)生骨性的適應(yīng)性變化，其形成與生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中各種因素導(dǎo)致的平面偏斜高度相關(guān)［7-8］。下頜偏斜可能的機(jī)制為：雙側(cè)后牙高度不一致，垂直高度較高側(cè)承擔(dān)主要咬合力形成支點(diǎn)，下頜骨為分擔(dān)咬合力，雙側(cè)髁突向后牙垂直距離高側(cè)偏擺，使垂直距離較低側(cè)得以少量分擔(dān)咬合力的同時(shí)，下頜整體偏向低側(cè)［9-10］。因此，在治療骨性偏斜病例的過(guò)程中應(yīng)注意平面的重建，使偏斜側(cè)后牙升高［11］。本病例為單下頜手術(shù)，在患側(cè)上后牙設(shè)計(jì)升高的同時(shí)，對(duì)側(cè)上后牙設(shè)計(jì)了少量的壓低。需要注意治療結(jié)束雙側(cè)后牙咬合平衡的獲得，對(duì)干擾牙尖進(jìn)行少量調(diào)磨，同時(shí)告知患者雙側(cè)咀嚼的重要性。

無(wú)托槽隱形矯治配合正頜手術(shù)在臨床已廣泛應(yīng)用，本研究病例的主要亮點(diǎn)為僅生產(chǎn)一套矯治器即完成了術(shù)前術(shù)后正畸治療，治療時(shí)間為13 個(gè)月，較為高效。盡管如此，筆者并不提倡為了快速完成治療而盲目使用無(wú)托槽隱形矯治，事實(shí)上，臨床中大部分手術(shù)病例都需要生產(chǎn)第二套矯治器對(duì)咬合關(guān)系進(jìn)行精細(xì)調(diào)整。本研究病例對(duì)于正畸正頜聯(lián)合治療中較為簡(jiǎn)單的病例具有一定的參考意義。在使用隱形矯治進(jìn)行術(shù)前正畸的過(guò)程中，前牙段隨著牙代償?shù)娜コ饾u喪失接觸，雙側(cè)后牙段由于牙套的包裹，在咬合力作用下發(fā)生均勻的壓低。因此，正頜術(shù)中骨塊移動(dòng)到位獲得前牙的良好咬合接觸及后牙矢狀向關(guān)系的同時(shí)，常發(fā)現(xiàn)后牙區(qū)出現(xiàn)均勻的開(kāi)，范圍約等于隱形牙套材料的厚度。因此，對(duì)于無(wú)托槽隱形矯治配合正頜手術(shù)的患者，可先通過(guò)術(shù)前最后一副牙套配合舌鈕進(jìn)行垂直牽引，改善術(shù)后后牙段的開(kāi)。本研究病例原計(jì)劃垂直牽引1 ～2 個(gè)月后常規(guī)設(shè)計(jì)生產(chǎn)第二套矯治器，但牽引過(guò)程中發(fā)現(xiàn)隨著后牙咬合緊密，已無(wú)需通過(guò)牙套進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)整。對(duì)于大部分仍需要對(duì)個(gè)別牙位進(jìn)行精細(xì)調(diào)整的病例，由于隱形牙套對(duì)牙伸長(zhǎng)移動(dòng)的實(shí)現(xiàn)率偏低［13］，垂直牽引可一定程度簡(jiǎn)化后續(xù)治療。需要注意的是，由于術(shù)后患者咬合力較弱，垂直牽引階段復(fù)診間隔應(yīng)縮短到4 周，密切監(jiān)控防止后牙過(guò)度伸長(zhǎng)使前牙變?yōu)殚_(kāi)，避免不必要的往復(fù)移動(dòng)延長(zhǎng)治療時(shí)間。

患者術(shù)后靜態(tài)面像稍顯左大右小，尚在正常范圍內(nèi)［14］，但下唇在微笑時(shí)仍呈現(xiàn)明顯不對(duì)稱。下唇不對(duì)稱主要表現(xiàn)為單側(cè)下唇不能下拉、側(cè)拉或外翻，導(dǎo)致以同側(cè)下唇抬高為特征的微笑模式［15］。向側(cè)下方向拉下唇的肌肉包括降下唇肌、降口角肌及頸闊?。?6］。觀察可見(jiàn)，患者微笑時(shí)雙側(cè)口角高度基本對(duì)稱，但下唇左側(cè)牽張不夠?qū)е略搨?cè)笑線不飽滿，下牙暴露量明顯不對(duì)稱，提示左側(cè)降下唇肌力不足，需結(jié)合病史診斷是否為先天性單側(cè)下唇麻痹。先天性單側(cè)下唇麻痹（congenital unilateral lower lip palsy，CULLP）最早由Kobayashi 在1979 年提出［17］，為降下唇肌輕微的先天異常導(dǎo)致的降下唇肌無(wú)力，主要影響美觀，無(wú)發(fā)音、吮吸等功能障礙，可通過(guò)注射肉毒素等抑制對(duì)側(cè)降下唇肌功能或手術(shù)介入修復(fù)患側(cè)肌肉功能［18-19］。由于該患者自覺(jué)對(duì)功能影響輕微，并不介意，所以并未治療。

相較傳統(tǒng)的固定矯治方式，無(wú)托槽隱形矯治采用的數(shù)字化牙模設(shè)計(jì)可更簡(jiǎn)便、直接地與數(shù)字化正頜手術(shù)結(jié)合，使聯(lián)合治療的方案設(shè)計(jì)更精細(xì)，治療結(jié)果更具可視化［20-22］。數(shù)字化設(shè)計(jì)避免了傳統(tǒng)固定矯治在術(shù)前矯治階段反復(fù)取模，減少患者復(fù)診及椅旁操作的時(shí)間［23］。無(wú)托槽隱形矯治患者所需的椅旁操作時(shí)間相比固定矯治減少了50%，復(fù)診次數(shù)減少了67%［24］。本病例中患者術(shù)前取模（除初診外）僅一次。目前關(guān)于無(wú)托槽隱形矯治和固定矯治配合正頜手術(shù)相關(guān)的高質(zhì)量臨床隨機(jī)對(duì)照研究仍較少［25］，期待未來(lái)有更進(jìn)一步研究和探索。

【Author contributions】Lu YZ wrote the article. Zhao R, Jian F,Sun J revised the article. Lai WL designed the study. All authors contributed to the article and approved the submitted version.