王細群

江西省進賢縣人民醫(yī)院，南昌市 331700

腦卒中是成人神經(jīng)損傷的最常見原因之一，患者通常會出現(xiàn)肢體功能障礙，大約50%的患者存在偏癱[1]。目前臨床上采用運動干預(yù)措施改善腦卒中患者的肢體運動功能，效果明顯[2-3]。為探尋能更有效地促進腦卒中患者上肢運動功能康復(fù)的干預(yù)措施，我院采用自行設(shè)計的趣味性作業(yè)療法對腦卒中患者進行干預(yù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月至2020年8月在我院治療的70例腦卒中患者為研究對象。納入標準：(1)符合腦卒中急性期的診斷標準[4]，經(jīng)相關(guān)的影像學(xué)方法確診，均存在上肢功能障礙；(2)生命體征平穩(wěn)，意識清醒者；(3)簽署知情同意書者。排除標準：(1)伴關(guān)節(jié)和肌肉疾病者；(2)嚴重的心肝腎重要器官損害者；(3)上肢嚴重痙攣和疼痛者；(4)中途退出者或參加其他類似康復(fù)干預(yù)研究者。應(yīng)用隨機數(shù)字表法將研究對象分為研究組和對照組，每組35例。研究組患者中男性16例，女性19例；年齡42～68(52.33±5.11)歲；腦卒中類型：腦梗死15例，腦出血20例；大腦病變部位：左側(cè)18例，右側(cè)17例。對照組患者中男性18例，女性17例；年齡40～70(52.15±4.89)歲；腦卒中類型：腦梗死13例，腦出血22例；大腦病變部位：左側(cè)16例，右側(cè)19例。兩組患者的性別、年齡、腦卒中類型和大腦病變部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準。

1.2 方法 對照組患者接受腦卒中急性期藥物常規(guī)治療，并行上肢關(guān)節(jié)的被動活動和手指關(guān)節(jié)活動：患者用患手將木釘從木釘盤底座取出移到桌面后再插入底座的孔中；健手手掌覆蓋患手手掌，用單柄刷板擦拭一定高度的磨擦板；推滾筒訓(xùn)練，患者患手置于滾筒上，通過肘關(guān)節(jié)的伸屈向前、向后推動滾筒；患者使用鈴鐺做搖鈴動作等常規(guī)作業(yè)治療。上述作業(yè)治療每日訓(xùn)練1次，60 min/次，每周7 d，持續(xù)訓(xùn)練3個月。

在接受腦卒中急性期藥物常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，研究組進行趣味性作業(yè)療法。(1)趣味上肢操：分為臥位和坐位體位，肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和手指運動。①頭頸部運動：仰臥，頭朝下至觸碰胸骨，頭向后抬起，左右旋轉(zhuǎn)，左右彎曲觸及肩膀，10次，每次持續(xù)動作15～30 s。 ②雙臂交叉伸直，抬高至90°，肩骨反復(fù)抬高。雙臂交叉伸直，抬高至90°，然后返回腹部。雙臂自然垂直，做肩膀內(nèi)收和外展動作。上述每個動作結(jié)束時保持5 s，10次。③手腕鍛煉：雙手交叉，用健手幫助患手腕部屈伸，10次，每次持續(xù)動作15～30 s。④手指運動：用健手捏住患手手指指甲兩側(cè)，幫助患手手指彎曲和伸展，每個手指持續(xù)15～30 s。取坐姿，兩腿分開，與肩同寬，雙手交叉，肘部伸直，雙手觸及腳趾。10次，每次持續(xù)動作15～30 s。(2)改進的常規(guī)作業(yè)治療。木釘盤訓(xùn)練：在木釘上粘貼英文字母或中文文字，患者將木釘從底座取出移到桌面打亂順序后，再把木釘插入底座的孔中以形成完整的單詞或成語。磨砂板訓(xùn)練：健手手掌覆蓋患手手掌，按照預(yù)先設(shè)計的軌跡在磨砂板上移動單柄刷板。搖鈴：患者使用鈴鐺跟隨治療師的節(jié)奏來敲打和搖動。(3)患者應(yīng)用SP1握力訓(xùn)練附件和P100捏力器裝置配件(英國biometrics Ltd.)對患手進行鍛煉。其中SP1主要訓(xùn)練五指握拳狀態(tài)下前臂的旋前和旋后，P100主要訓(xùn)練“指對指”捏力。每次訓(xùn)練10 min，2次/d，每周訓(xùn)練5 d，共3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 上肢運動功能 分別于干預(yù)前、干預(yù)3個月后，應(yīng)用Fugl-Meyer量表上肢部分(Fugl-Meyer assessment-upper extremity, FMA-UE)[5]評定兩組患者上肢運動功能。量表內(nèi)容包括肩、肘、腕、手指協(xié)同運動和分離運動等33項，每項0～2分，總分66分，得分越高表示患者上肢運動功能越好。

1.3.2 日常生活能力 分別于干預(yù)前、干預(yù)3個月后，應(yīng)用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)[6]對兩組患者進行評估。MBI共10個條目，滿分100分，得分越高表示日常生活能力越強。

1.3.3 平衡能力 分別于干預(yù)前、干預(yù)3個月后，應(yīng)用Berg平衡量表(Berg Balance Scale, BBS)[7]對兩組患者的平衡情況進行評估。BBS共14個條目，每個條目0～4分，總分56分，分值越高表示患者軀干平衡能力越好。

1.3.4 認知功能 分別于干預(yù)前、干預(yù)3個月后，應(yīng)用蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)[8]對兩組患者的認知功能進行評估。MoCA共包括視空間功能、執(zhí)行功能、記憶功能、注意力、計算力、抽象思維能力、語言功能、定向力等8個項目，量表總分共30分，得分越高表示患者認知功能越好。

1.3.5 康復(fù)依從性 干預(yù)3個月后，應(yīng)用自制問卷對患者進行依從性評估，包括遵醫(yī)用藥、定時進行作業(yè)療法訓(xùn)練、操作規(guī)范、操作定量完成、積極參與訓(xùn)練5項。完全依從：5項全部依從；不完全依從：遵守3～4項；完全不依從：遵守≤2項?？祻?fù)依從率=(完全依從例數(shù)+不完全依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以x±s表示，兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，同組干預(yù)前后比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后FMA-UE評分的比較 干預(yù)前，兩組患者FMA-UE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3個月后，兩組患者FMA-UE評分均升高，研究組的評分高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后FMA-UE評分的比較 (x±s，分)

2.2 兩組患者干預(yù)前后MBI、BBS評分的比較 干預(yù)前，兩組患者MBI、BBS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)3個月后，兩組患者MBI、BBS評分均升高，研究組的評分均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后MBI、BBS評分的比較 (x±s，分)

2.3 兩組患者干預(yù)前后MoCA評分的比較 干預(yù)前，兩組患者MoCA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3個月后，兩組患者MoCA評分均升高，研究組的評分高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后MoCA評分的比較 (x±s，分)

2.4 兩組患者康復(fù)依從性的比較 干預(yù)3個月后，研究組患者的康復(fù)依從率為94.29%，高于對照組的77.14 % (P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者康復(fù)依從性的比較 [n(%)]

3 討 論

臨床中發(fā)現(xiàn)腦卒中患者上肢功能的恢復(fù)較下肢慢，這可能與支配上肢運動的腦區(qū)神經(jīng)分布更廣泛、更密集有關(guān)。上肢功能障礙嚴重地影響腦卒中患者日常生活能力，及早采取康復(fù)干預(yù)措施，有助于腦卒中患者病變腦組織建立側(cè)支循環(huán)，修復(fù)腦神經(jīng)功能，恢復(fù)運動功能[9]。康復(fù)治療的主要目的可以概括為：(1)潛力的實現(xiàn)：確保治療人員與患者的接觸時間足夠長，以觀察宜于康復(fù)治療的平穩(wěn)期；(2)重新啟用：專注于促進患者恢復(fù)獨立的日常生活技能(如散步和穿衣)；(3)安置：幫助患者離開醫(yī)院時感到安全，得到充分支持并充滿信心；(4)角色履行：幫助患者重新建立自己的地位和個人自主權(quán)；(5)調(diào)整：幫助患者接受和適應(yīng)新的生活方式[10-11]。

目前，臨床上針對腦卒中患者上肢的運動功能鍛煉已開發(fā)了許多康復(fù)支持系統(tǒng)，來改善患者的肢體功能障礙，幫助患者恢復(fù)正常的肢體功能，提高其日常生活質(zhì)量，減輕患者家庭與社會的經(jīng)濟負擔(dān)[12]。臨床常見的作業(yè)療法通過上肢關(guān)節(jié)的被動活動，反復(fù)進行插木釘盤、滾筒、磨砂板等鍛煉，刺激腦部上肢特定的活動區(qū)域來康復(fù)患者的運動功能[13-16]。有效的腦卒中康復(fù)必須是早期的、密集的和重復(fù)性的，可能會影響患者的積極性和參與度。本研究探討自行設(shè)計的趣味性作業(yè)療法在腦卒中患者中應(yīng)用的效果。

本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)腦卒中藥物治療的基礎(chǔ)上，研究組患者采用趣味性作業(yè)療法干預(yù)3個月后的FMA-UE評分、MBI、BBS評分、MoCA評分、康復(fù)依從率均高于對照組。這提示趣味性作業(yè)療法可以明顯改善患者的上肢運動功能，日常生活能力，軀干平衡能力，認知功能和康復(fù)依從性。這可能歸因于主動的趣味上肢操訓(xùn)練可以促進腦卒中患者局部血液循環(huán)，增加肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和手指靈活度，改善其上肢運動功能。改進的常規(guī)作業(yè)措施增加了趣味性，更有利于吸引患者投入康復(fù)訓(xùn)練。借助康復(fù)輔具進行作業(yè)療法，能夠不斷反復(fù)地強化患者患手的功能訓(xùn)練，對改善腦卒中患者的肢體功能受限有著重要的作用[16]。

綜上所述，趣味性作業(yè)療法能改善腦卒中患者的上肢運動功能、日常生活能力、軀干平衡能力、認知功能，提高作業(yè)療法依從性。