劉 萍,馬麗麗，宋風(fēng)麗

子宮腺肌病是生育年齡女性常見的婦科良性疾病，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量增多和(或)繼發(fā)性痛經(jīng)，漸進性加重，生育期女性發(fā)病率達6.2%～13%，大于40歲女性高達27.9%[1]。近年來隨著部分女性推后婚育年齡，計劃生育政策的放開及生殖醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，高齡孕婦比例較往年升高，導(dǎo)致孕婦中合并子宮腺肌病患者比例相應(yīng)升高。而目前研究顯示，合并子宮腺肌病孕婦可能與早產(chǎn)、子癇前期、小于胎齡兒、活產(chǎn)率下降等不良妊娠結(jié)局相關(guān)[2-8]，這就對產(chǎn)科醫(yī)師提出更高的挑戰(zhàn)。子宮腺肌病為子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層，損毀連接帶區(qū)，根據(jù)病灶位置分為彌漫型和局灶型腺肌病[9]，而不同類型子宮腺肌病是否均產(chǎn)生不良妊娠結(jié)局，且兩者之間是否存在差異，是需要產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注的問題。本文通過回顧性隊列研究，探討不同類型子宮腺肌病對孕婦不良妊娠結(jié)局的影響，以期為婦產(chǎn)科醫(yī)師提供更確切的子宮腺肌病孕婦圍生期的管理依據(jù)，并為廣大腺肌病育齡期女性提供更積極精準的孕產(chǎn)期管理及產(chǎn)前咨詢。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過我院信息系統(tǒng)設(shè)置檢索條件為“子宮腺肌病合并妊娠”，時間范圍2012-05-01至2022-04-30，并且嚴格按照入排標準入組病例，其中彌漫型子宮腺肌病94例為觀察組A，局灶型子宮腺肌病91例為觀察組B，再選擇與A組、B組同一分娩日期但未合并腺肌病分娩孕婦，以1∶4隨機入組的740例為對照組。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(批號：4202205418)。

1.2 方法

1.2.1 納入標準 觀察組A和B入組符合以下任一標準：(1)超聲診斷標準，存在以下兩種或兩種以上特征，肌層增厚、肌層囊腫、線性條紋、高回聲島或子宮內(nèi)膜-肌層交界區(qū)不規(guī)則增厚[10，11]。局灶型子宮腺肌病為僅存在于子宮肌壁局部。而彌漫型子宮腺肌病的是在子宮壁內(nèi)多個部位存在不明確的病變，通常分散在子宮肌層內(nèi)，而不是形成局限性病變[12]。(2)MRI診斷標準[13]。(3)未被超聲或MRI診斷的無癥狀者，通過術(shù)中所見增大的球形子宮，肌纖維缺乏彈性，可表現(xiàn)為局灶不對稱或彌漫對稱。年齡要求20～40歲。

1.2.2 排除標準 (1)多胎妊娠；(2)唐氏篩查高危和(或)羊水穿刺胎兒染色體異常；(3)超聲排查提示胎兒畸形；(4)慢性高血壓合并妊娠；(5)糖尿病合并妊娠；(6)子宮畸形；(7)宮頸機能不良；(8)妊娠間隔短于18個月；(9)吸煙；(10)早產(chǎn)史；(11)子宮腺肌病手術(shù)史。

1.3 觀察指標 三組一般資料，包括年齡、體重指數(shù)(BMI)、孕周、孕次、產(chǎn)次、新生兒體重；不良妊娠結(jié)局包括早產(chǎn)、子癇前期、產(chǎn)后出血、難治性產(chǎn)后出血、輸血、ICU入住情況、低出生體重兒、新生兒住院情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)型變量不符合正態(tài)分布，采用M(Q1,Q3)進行統(tǒng)計學(xué)描述，并采用Mann-WhitneyU檢驗進行比較。對于分類變量,采用例數(shù)和百分率進行統(tǒng)計學(xué)描述，采用χ2檢驗進行比較。對預(yù)后等計數(shù)資料組間比較采用Kaplan-Meier乘積極限法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 觀察組A、B與對照組一般基線資料比較，包括年齡、BMI、孕周、孕次、產(chǎn)次、新生兒體重?zé)o統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05，表1)。

表1 觀察組A、B與對照組一般基線資料比較 [M(Q1,Q3)]

2.2 母兒結(jié)局比較 與對照組比較，觀察組A子癇前期、未足月胎膜早破、早產(chǎn)、低出生體重兒發(fā)生率增高，而觀察組B并不增高相應(yīng)發(fā)生率；與對照組比較，觀察組A+B子癇前期、早產(chǎn)、低出生體重兒發(fā)生率、保胎治療率、產(chǎn)后出血率、難治性產(chǎn)后出血率、輸血率及ICU入住率、新生兒住院率均明顯增高；與觀察組B比較，觀察組A早產(chǎn)、子癇前期及保胎治療發(fā)生率明顯增高。與對照組比較，不論是觀察組A或者B，還是A+B，產(chǎn)后出血率、難治性產(chǎn)后出血率、輸血率及ICU入住率均明顯增高，但觀察組A與B之間均無統(tǒng)計學(xué)差異(表2)。

表2 觀察組A、B與對照組不良母兒結(jié)局比較 (n;%)

3 討 論

3.1 妊娠合并子宮腺肌病臨床數(shù)據(jù)的來源 本文主要針對不同類型子宮腺肌病對妊娠結(jié)局的影響進行回顧性隊列研究，因此，為了盡量減少混雜因素干擾，我們在排除標準中盡量排除了導(dǎo)致母兒不良結(jié)局的諸多風(fēng)險因素，同時為了減少對照組病例的選擇偏倚，還通過檢索醫(yī)院信息系統(tǒng)，選擇與觀察組A和B同日期分娩的、年齡匹配的非腺肌病病例，同時遵循同一入排標準，對對照組病例進行嚴格篩選，以保證研究數(shù)據(jù)的全面性、客觀性。

3.2 妊娠合并不同類型腺肌病的不良妊娠結(jié)局

3.2.1 子癇前期 由于子宮腺肌病為子宮內(nèi)膜侵犯肌層，結(jié)合帶不同程度的缺損及功能障礙，在孕8～14周，胎盤床螺旋動脈重構(gòu)障礙，表現(xiàn)為不同程度的胎盤淺著床，胎盤缺氧觸發(fā)線粒體功能障礙及損傷，從而啟動氧化應(yīng)激反應(yīng)[14]，氧化應(yīng)激通過釋放TNF-α、IL-6、IL-10、CRP引發(fā)全身內(nèi)皮損傷及血管內(nèi)炎癥[15]。據(jù)研究報道，子宮腺肌病子宮動脈阻力增加[16]，形成妊娠子宮的絨毛間隙低灌注，導(dǎo)致胎盤血管床低氧狀態(tài)，啟動局部氧化應(yīng)激反應(yīng)[17]。子宮腺肌病的病灶中內(nèi)膜細胞軸突結(jié)構(gòu)改變，引發(fā)大量巨噬細胞局部浸潤，除吞噬外還釋放TNF-α、IL-6等免疫因子，從而啟動了細胞及體液免疫?？傊訉m腺肌病誘發(fā)子癇前期是一個較為復(fù)雜的病理生理過程，啟動了氧化應(yīng)激、免疫因子、炎癥因子等一系列機體反應(yīng)，從而增高子癇前期發(fā)病率。日本一項研究報道子宮腺肌病合并妊娠中，子癇前期風(fēng)險較非腺肌病明顯增加(18.3%vs.1.2%，OR：21.0,95%CI:4.8～124.5)[18]；愛爾蘭一項Meta分析提示，子宮腺肌病患者妊娠后子癇前期高風(fēng)險(OR：4.35，95%CI:1.07～17.72，P=0.042)[19]，而子癇前期又是早產(chǎn)的獨立危險因素，其危險值增加3.2～7.8倍[20]。子癇前期中早產(chǎn)率升高[21，22]，尤其是小于32周早產(chǎn)風(fēng)險增加[23]。本研究中觀察組A+B(彌漫型+局灶型子宮腺肌病)較對照組子癇前期風(fēng)險增加，其中彌漫型子宮腺肌病風(fēng)險增加明顯，而局灶型子宮腺肌病并不增加風(fēng)險，故兩個亞型之間存在明顯差異，提示我們彌漫型子宮腺肌病在妊娠過程中，更易發(fā)生子癇前期，臨床工作中需要更多關(guān)注。

3.2.2 早產(chǎn) 早產(chǎn)是新生兒發(fā)病率和病死率的主要決定因素之一，新生兒死亡的27%直接原因是早產(chǎn)[24]。子宮腺肌病中由于子宮螺旋動脈重塑障礙，局部淋巴細胞、巨噬細胞增多，誘發(fā)的炎癥因子、前列腺素釋放增加，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降，同時免疫系統(tǒng)激活導(dǎo)致子宮內(nèi)膜局部和全身強烈炎癥反應(yīng)。同時子宮肌細胞纖維化明顯，延展性下降，隨孕周增加宮內(nèi)壓力升高[25]，均為導(dǎo)致早產(chǎn)的原因。此外，局部孕激素受體下降，均可增高早產(chǎn)率，諸多研究提示子宮腺肌病患者早產(chǎn)率增高[19,26，27]。本研究中無論觀察組A+B(彌漫型+局灶型子宮腺肌病)與對照組比較，還是兩個亞組分別與對照組比較，妊娠過程中保胎治療風(fēng)險均明顯增高，但其中彌漫型腺肌病更易發(fā)生未足月胎膜早破(preterm PROM，PPROM)、早產(chǎn)，而局灶型子宮腺肌病發(fā)生未足月胎膜早破風(fēng)險并不高，保胎成功率相對較高。故彌漫型子宮腺肌病發(fā)生先兆早產(chǎn)，需要給予更積極的保胎措施，以減少早產(chǎn)發(fā)生。

3.2.3 產(chǎn)后出血 由于子宮腺肌病局部病灶中巨噬細胞增多，并釋放炎癥介質(zhì)，因此，子宮腺肌病是引起子宮內(nèi)膜炎癥的獨立危險因素[28]；并且炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)導(dǎo)致子宮平滑肌細胞增生肥大[9]，甚至發(fā)生嚴重纖維化[29]，從而影響子宮平滑肌收縮：以上兩個因素為導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要因素。有研究報道，子宮腺肌病孕婦中發(fā)生嚴重產(chǎn)后出血率為25%，其中因難治性產(chǎn)后出血導(dǎo)致失血性休克而切除子宮1例[30]。本研究中無論觀察組A+B(彌漫型+局灶型子宮腺肌病)與對照組比較，還是兩個亞組分別與對照組比較，發(fā)生產(chǎn)后出血、難治性產(chǎn)后出血風(fēng)險增高，輸血率及ICU入住率也明顯增高?？梢姛o論是彌漫型還是局灶型子宮腺肌病，均易導(dǎo)致產(chǎn)后出血，尤其是難治性產(chǎn)后出血危及孕產(chǎn)婦安全，提醒產(chǎn)科醫(yī)師對此類患者孕期及圍生期管理中，應(yīng)做好產(chǎn)后出血高危人群的積極預(yù)防和有效處理。

3.2.4 低出生體重兒 如前所述，子宮腺肌病患者胎盤螺旋動脈重構(gòu)障礙導(dǎo)致胎盤淺著床，且由于病灶局部大量巨噬細胞及炎癥因子浸潤，導(dǎo)致胎盤功能受限，肌細胞纖維化使宮腔擴張受限，均可導(dǎo)致低出生體重兒，增高新生兒住院率。臨床研究報道，子宮腺肌病合并妊娠患者中，低出生體重兒明顯增加[25,27]。本研究中觀察組A+B較對照組發(fā)生低出生體重兒和新生兒住院風(fēng)險增高，其中低出生體重兒以彌漫型腺肌病為著，而局灶型風(fēng)險并不大，故提示彌漫型子宮腺肌病妊娠管理中需要密切關(guān)注胎兒生長發(fā)育情況，以降低新生兒患病率和住院率。

3.3 本研究的局限性 本研究為回顧性隊列研究，只能通過醫(yī)院信息系統(tǒng)在既往病例中檢索數(shù)據(jù)，應(yīng)該設(shè)計為前瞻性隨機對照研究，包含相關(guān)炎癥因子、免疫因子，以更科學(xué)地證實子宮腺肌病導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局的因果關(guān)系。再者由于部分子癇高風(fēng)險孕婦在孕期已口服阿司匹林降低子癇前期發(fā)病率，所以，本研究未將此因素納入其中，很有可能在一定程度上弱化了子癇前期及早產(chǎn)的風(fēng)險。

總之，子宮腺肌病導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險增加，包括妊娠高血壓、早產(chǎn)、低出生體重兒發(fā)生率升高，所以，提醒廣大產(chǎn)科醫(yī)師在妊娠風(fēng)險等級評估中，應(yīng)將子宮腺肌病合并妊娠納入妊娠風(fēng)險等級評估，并作為高危妊娠管理，要特別關(guān)注胎兒宮內(nèi)生長情況[31]，并建議建立子宮腺肌病專病數(shù)據(jù)，提高診療和隨訪的規(guī)范性，并予以必要的相關(guān)干預(yù)措施，方可改善妊娠結(jié)局[32]。