馬逸宇，蔣黎晅，陳江紅，王二龍，曾 為

（1.南京工業(yè)大學 經(jīng)濟與管理學院，江蘇 南京 211816，E-mail：jianglx@139.com；2.中建三局集團有限公司，湖北 武漢 430064）

后疫情時代背景下，需要快速應對突發(fā)公共事件，現(xiàn)代綜合醫(yī)院的建設工期通常較為緊張，對于項目進度的管控顯得尤為重要。而傳統(tǒng)項目的進度管理模式難以適應現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目的復雜性與不確定性，故需探究影響現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目進度管理的因素?，F(xiàn)代綜合醫(yī)院項目實施范圍廣，工作量巨大，供應商較多，進度管理的實施非常困難，工期延誤現(xiàn)象頻出。因此，挖掘出影響現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目進度管理的因素，是保障工期的關鍵。

現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目是有其復雜性和易變性的，設計工作的進行依賴于院方需求的確定，而院方需求常常變更，醫(yī)療設備難以確定，影響建造進度，產(chǎn)生等待、返工等浪費[1]。現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目進度延誤的主要原因中，設計和招標占比最高，分別為33%和24%，其根源在于招標延誤、設計變更，出圖漏項和功能定位不清晰等[2]。吳夢強[3]對廣東省2015~2019年6家二級以上新建醫(yī)院的進度分析，結(jié)果顯示，外部因素占38%，高達59%是內(nèi)部因素造成的，其他綜合因素只占 3%。招標和設計兩個環(huán)節(jié)延誤較多，對工期的影響最大。郭玟[4]分析了建設單位、勘察設計單位、施工單位、監(jiān)理單位對醫(yī)院施工進度的影響因素，包括資料不準確，設計差錯，監(jiān)理人員素質(zhì)不高，技術力量不足等。黃幸衛(wèi)[5]從4個角度提出了現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目進度管理中遇到的常見問題，包括方案論證階段功能需求不明確，設計不到位，施工監(jiān)管不到位及后期維護等。針對需求難以確定、涉及專業(yè)眾多等問題，王二龍等[6]提出了“設備容缺”等方案，將科室分為各功能單元模塊化管理，設備未定時先進行后續(xù)工作，最后再安裝，減少不確定因素帶來的影響，優(yōu)化現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目建造流程管理。Pilosof NP[7]對比兩個不同醫(yī)療功能的醫(yī)院設計過程后提出：醫(yī)院的設計需要以最佳方式適應特定的功能需求，并且仍應盡可能寬松地設計，以適應未來的功能變化亦或是緊張的預算、監(jiān)管和環(huán)境約束。Lostuvali B等[8]指出項目流程應以客戶的需求為目標，管理者必須對客戶的需求及整個流程有深入的了解。Evinger J等[9]對兩個正在進行的醫(yī)院建設項目中的任務工時、位置數(shù)據(jù)分析得出，工期的延誤與資源消耗關系緊密。Kala T等[10]的研究中并行運行關鍵路徑法（CPM）和位置管理系統(tǒng)（LBMS），通過進度表與每周生產(chǎn)報告跟蹤并控制醫(yī)院項目建設分包商進度。Morgan等[11]強調(diào)擁有“合適的人、合適的工作、合適的時間”很重要，對項目人員的管理是保障工期進度的關鍵。

對相關文獻進行查閱梳理后，總結(jié)出對現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目進度管理影響最大的因素是設計和招標，其次是工作、資源的協(xié)調(diào)和外部因素。國內(nèi)對于醫(yī)院項目建設進度延誤的分析沒有充分體現(xiàn)現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目的復雜性特點對進度的影響，如科室和醫(yī)療設備的需求，醫(yī)療專項與裝飾裝修工程的沖突。國外的研究比較有針對性，運用WBS、CPM等技術解決項目資源、流程因素對進度的影響。本文圍繞現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目特點展開研究，為疫情背景與工期壓力下現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目的進度管理提供改進的方向。

1 研究方法與數(shù)據(jù)收集

1.1 研究方法

扎根理論是一種定性研究方法，旨在研究中對某一現(xiàn)象進行理論歸納。該方法要求研究者從原始資料中概括并歸納初始概念，進而發(fā)展為范疇，最終提升為理論[12]。這一理論的主要過程是開放式、主軸式和選擇式3種編碼。扎根理論適用于理論建構不完善和解釋深度不足的研究。由于現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目的復雜性和疫情背景下所面臨的工期壓力，需要探索更有針對性的進度管理方式。半結(jié)構化訪談方法有助于研究者更加靈活、全面、真實地了解受訪者對研究問題的看法。本文旨在全面了解影響現(xiàn)代綜合醫(yī)院進度管理的因素，故研究采用半結(jié)構化訪談法搜集原始材料，在Nvivo 11軟件上對訪談結(jié)果進行編碼。

1.2 數(shù)據(jù)收集

1.2.1 設計提綱

半結(jié)構化訪談具有一定的靈活性，根據(jù)訪談的實際情況，可在提問的方式和順序上做出相應的調(diào)整。對所要研究的問題擬定假設，并結(jié)合相關文獻，設計一份相對應的訪談大綱，確保訪談的順利進行。在正式訪談前，結(jié)合相關文獻調(diào)研結(jié)果和研究者的個人經(jīng)驗，確定初步訪談提綱。同時為了保證訪談具有良好的信度和效度，提前對參與過醫(yī)院項目的監(jiān)理進行預訪談，并以此來完善訪談大綱。

1.2.2 樣本選擇

本文將目的性抽樣和理論飽和抽樣原則作為樣本對象的選定標準。對于現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目進度管理因素問題，需要對項目本身的特殊性及建設流程較為了解，并且能根據(jù)問題清晰表達自己的看法，為問題的研究提供信息量。選取的受訪者面向管理人員，他們的工作經(jīng)驗較為豐富，工作年齡絕大多數(shù)在5年以上，曾參與項目1~2個及以上。就理論飽和抽樣原則來看，將受訪者不能再提供新的范疇和關系作為訪談結(jié)束標準，并在進行不少于 3人的驗證工作后，將資料范疇達到飽和狀態(tài)時的人數(shù)確定為最終樣本。根據(jù)以上原則最終確定了部分受訪者，如表1所示。

表1 受訪者資料

1.2.3 收集資料

本文采用的訪談工作均為面對面進行（包括預訪談、正式訪談等），在正式訪談開始后經(jīng)許可后全程錄音。具體訪談內(nèi)容根據(jù)受訪者回答進行修正、補充與追問。每個受訪對象訪談時間在一小時左右。訪談結(jié)束后將語音轉(zhuǎn)為文本并進行人工校對，整理成Word文檔，最后將15份原始資料整理出近3萬字文本資料。

2 扎根編碼

閱讀文本資料，剔除與研究無關語句進行初步整理，將整理好的資料導入到 Nvivo 11軟件中，Nvivo 11軟件兼具扎根理論自下而上的邏輯方式，以及扎根編碼的程序。在軟件中導入文本資料，對原始語句進行三級編碼。根據(jù)要研究的課題，在原始數(shù)據(jù)中設置相應的節(jié)點導入后可以直接在軟件中對原始語句進行開放式—主軸式—選擇式逐級編碼。依據(jù)所要研究的主題，在原始資料中設置對應節(jié)點，并建立相應邏輯關系，使得對節(jié)點編碼由抽象轉(zhuǎn)變?yōu)楦蛹氈隆?/p>

2.1 開放式編碼

開放式編碼階段是要從訪談的原始資料中提取初始概念。研究者在編碼過程中需要剔除主觀因素影響，遵循開放性和嚴謹性的原則。在NVivo 11軟件上對現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目進度管理影響因素訪談初始文本資料進行初步編碼，提取出概念類屬并命名直到飽和不再產(chǎn)生新的概念。以此方式獲得176個自由節(jié)點，這些節(jié)點屬于建立關系的初始。接著對176個自由節(jié)點進行概念化分析，合并具有相同概念的節(jié)點，并賦予其新的概念，得到 52個初始概念，如表2所示。對初始概念進行范疇化，得到“科室需求”“設計變更”“工作面移交”“環(huán)境影響”等20個與主題高度相關的基本范疇。

表2 開放式編碼形成的初始概念（部分）

2.2 主軸式編碼

主軸式編碼的主要任務是發(fā)現(xiàn)和建立概念類屬之間的各種聯(lián)系，也叫關聯(lián)式登錄階段。整理和總結(jié)這20個基本范疇后，分析每個范疇本身之間的關聯(lián)，使得這些關系更加具體，以此方式得到 7個主范疇。主范疇是對初始概念進行質(zhì)性分析基礎上的分析，也是影響醫(yī)院項目進度的中間因素，即“院方需求”“醫(yī)院設計”“醫(yī)療設備”“穿插施工”“資源供應”“協(xié)調(diào)不足”“外部環(huán)境”，如表3所示。

表3 主軸式編碼表

2.3 選擇式編碼

扎根理論的第3個編碼階段是選擇式編碼，需要客觀地從主范疇中選擇出核心范疇。是進一步明確主范疇和核心范疇之間的聯(lián)系，從而形成理論框架的過程。在分析主軸式編碼過程中所提取出的“院方需求”“醫(yī)院設計”等的基礎上，深入探究各個范疇之間的關聯(lián)性，并確定本文的核心范疇是醫(yī)院項目進度影響因素，如表4所示。

表4 選擇式編碼表

2.4 理論飽和度檢驗

就理論飽和度而言，一般認為當研究者搜集的原始資料不能再提供新的范疇和關系時，再進行 3份及以上資料的驗證，如果依然不能發(fā)現(xiàn)新的范疇和關系，則表示研究所得到的理論達到飽和[13]。本文在收集的15份訪談資料中隨機選擇了5份進行理論飽和度檢驗，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)新范疇和新的概念關系，據(jù)此判斷研究構建的理論已達到飽和。

3 研究結(jié)果

通過扎根理論編碼的分析，識別出了現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目進度管理影響因素，確定了核心范疇“現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目進度管理影響因素”與主范疇“院方需求”“醫(yī)院設計”“醫(yī)療設備”“穿插施工”“資源供應”“協(xié)調(diào)不足”“外部環(huán)境”。結(jié)合已有文獻，從現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目要素和復雜性管理與常規(guī)項目進度管理兩個維度來描述現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目進度管理影響因素。現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目仍以建筑為主，故包含了常規(guī)建筑項目進度管理部分：“資源供應”“協(xié)調(diào)不足”“外部環(huán)境”及常規(guī)項目的穿插施工。現(xiàn)代綜合醫(yī)院相比常規(guī)項目的特殊性，體現(xiàn)在“院方需求”“醫(yī)院設計”“醫(yī)療設備”及醫(yī)療專項的穿插等?；谝陨蠈诵姆懂犈c各個主范疇之間的關系結(jié)構分析，構建了具有現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目特點的進度管理模型，如圖1所示。

圖1 現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目進度管理模型

3.1 現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目復雜性管理

需求是影響現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目進度管理的直接因素?，F(xiàn)代綜合醫(yī)院具有多個系統(tǒng)，如門診、醫(yī)技、住院等。針對不同患者的各種需求要有其對應的科室功能，特別是門診和醫(yī)技。這些復雜的系統(tǒng)導致不同功能的科室遲遲無法確定，進而影響設計工作的進行。疫情爆發(fā)后醫(yī)院設計工作流較大，設計內(nèi)容較多且工期緊張，并且大多設計師沒有現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目設計經(jīng)驗，設計定義也沒有落實到位，設計缺失和滯后問題在現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目普遍存在，嚴重影響設計階段的進度管理。醫(yī)療設備方面，質(zhì)子加速器、回旋加速器、MRI等特種設備的選型、廠家定標時間較長，招采工作量大，流程復雜，給進度管理帶來了一定難度。設備安裝通常在裝飾裝修階段，并且會影響到墻面或地面施工，部分大型設備需進行接地或設立獨立電源，這些醫(yī)療設備的需求也應提前進行規(guī)劃。

3.2 現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目穿插施工

穿插施工是現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目中最為復雜的工作，涉及到多分包進場施工?，F(xiàn)代綜合醫(yī)院項目中經(jīng)常出現(xiàn)深化設計沒有提前梳理穿插內(nèi)容，招標時工作內(nèi)容描述不清晰，導致各專業(yè)之間的工作界面劃分難以確定，出現(xiàn)工作面沖突，頻繁移交與反移交等問題。而現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目施工單位眾多，交叉密集，工作面移交是穿插施工中的主要難點。施工中分包插入不及時，一個專業(yè)滯后制約其他專業(yè)，現(xiàn)場穿插作業(yè)沖突導致現(xiàn)場調(diào)整及返工。醫(yī)氣工程和裝飾裝修工程也有一定沖突，主要為砌體與管線的安裝沖突。這些穿插施工中的沖突，造成窩工返工現(xiàn)象頻出，現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目進度管理中需著重解決這些問題。

3.3 現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目中的傳統(tǒng)進度管理

建筑項目本身就具有很多不確定因素，建筑產(chǎn)品是固定的，而進行施工的人員呈現(xiàn)流動性[14]，現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目包含眾多的系統(tǒng)工程，各單位的交錯施工給協(xié)調(diào)工作帶來了許多困難，多專業(yè)之間的信息交流往往會有一定阻礙，協(xié)調(diào)工作量巨大。資源供應影響進度的根源主要是資金問題，項目建設周期長，一方面可能出現(xiàn)一些領導崗位調(diào)整，組織結(jié)構變動等而需要調(diào)整投資；二是業(yè)主支付流程復雜，時間較長，一般按照工程量完成情況結(jié)算支付進度款。工程項目上的支付問題會嚴重影響招采計劃的進行，進而導致施工階段資源無法供應。外部環(huán)境主要包括市場環(huán)境和社會環(huán)境。市場環(huán)境例如醫(yī)療消費市場的變遷，消費者的消費水平及消費行為的不斷變化。社會環(huán)境除了臨時停水、停電、道路封閉等，還有一些政策和規(guī)范的更新，規(guī)劃發(fā)展定位和設計也可能隨之發(fā)生變化或是因為政府迎檢觀摩、文明復查等。不時復發(fā)的疫情也是一大社會環(huán)境因素，城市的封控措施導致出行，交通等受限。如報批報建無法按時進行，項目不能進行下一階段工作；施工人員居家隔離等導致停工停產(chǎn)；工程材料、醫(yī)療設備的采購、運輸受限等。這些屬于不可控的外部環(huán)境因素，在不同程度上影響了項目的工期進度。

4 相關建議

（1）對于院方的需求要及時確定，在項目設計招標時，明確醫(yī)院項目的初步目標。設計階段聘請有醫(yī)院項目經(jīng)驗的設計師，設計工作參與到需求中，設計定義落實到位?？剖覂?nèi)部點位布置上，與科室人員對接，了解內(nèi)部具體房間平面布局的需求及防輻射、凈化專業(yè)等科室的功能需求，將科室按功能單元合理分類。給予充分的設計周期，圖紙下發(fā)必須是藍圖，保證施工的準確性。組織全部員工進行圖紙學習，熟悉圖紙，有問題及時發(fā)現(xiàn)并第一時間進行圖紙會審，解決圖紙問題。

（2）現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目中設備作為衛(wèi)生資源是重要的一環(huán)，DSA、CT、MRI等設備較為貴重，選型時間較長，應將醫(yī)療設備分類、分級，多與廠家進行溝通確認參數(shù)、型號等。設計階段也應充分考慮醫(yī)療設備需要預留洞口、吊裝口，在地面設置預埋件等情況。由于招采時間較長，對于醫(yī)療設備、特殊工程材料等資源的招采需要根據(jù)施工安排提前組織。無法確定醫(yī)療設備參數(shù)，深化設計時，招標采購過程需通過醫(yī)院精準對標、廠家提前介入配合等方案靈活應對，降低醫(yī)療設備對現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目建造進度的影響。

（3）提升整體的項目團隊意識，配備核心隊伍，提高人員素質(zhì)，加強項目經(jīng)理培訓等。制訂工作計劃安排時考慮余量，如一個月需富余一星期以排除天氣等不可控因素影響。合理項目分工，明確工作內(nèi)容與工作面劃分。招標時業(yè)主提供的招標文件中，應對工作內(nèi)容界面進行清晰的描述。醫(yī)氣工程物流的管線排布、整體裝飾的責任主體應明確給哪一方做。減少機電裝飾、砌體與管線安裝等沖突，防止工作面反復移交。合理的資源分配也是重要的一環(huán)，如人員、材料、機械設備何時進場，進場以后的工作協(xié)調(diào)、材料設備保護等，防止出現(xiàn)窩工、等待的資源浪費。

5 結(jié)語

進度管理是貫穿整個項目生命周期中最為重要的一環(huán)?，F(xiàn)代綜合醫(yī)院項目有著高度復雜性與不確定性，傳統(tǒng)的進度管理模式無法保證現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目工期。由于目前現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目建設仍然存在眾多不可控因素，如疫情等，進度管理的實施還將面臨很多挑戰(zhàn)。通過對實際項目案例的走訪，用扎根理論分析得出，院方需求與醫(yī)院設計是兩大關鍵因素，并構建現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目進度管理理論框架，為現(xiàn)代綜合醫(yī)院項目進度管理提供了新的方向。管理工作應從傳統(tǒng)的進度管理向以院方需求為中心的現(xiàn)代綜合醫(yī)院復雜性管理轉(zhuǎn)變。著重管控醫(yī)療設備選型，科室深化設計，各專業(yè)交叉沖突等問題。