周榮鋒，馬力忠，夏 天，陳 晶，黎 見，張炯森，梁 平，李振紅

（中山市博愛醫(yī)院<中山市婦幼保健院>兒童心臟中心 廣東 中山 528400）

小兒卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）與繼發(fā)孔型房間隔缺損（ostium secundum atrial septal defect，OS-ASD）都是臨床常見的小兒心臟病類型，都具有自然愈合的趨勢(shì)。在PFO與OS-ASD病例中，很多會(huì)在自然演變過程中，缺口逐漸縮小或者愈合。超聲心動(dòng)圖是評(píng)估各種心臟病類型的重要手段，PFO與OSASD具有較為相似的超聲心動(dòng)圖特征，均以房間隔中部卵圓窩處左向右分流為主要特征，但兩種疾病的預(yù)后有明顯的差異[1-2]。通過對(duì)PFO及OS-ASD病例的自然愈合情況及其影響因素進(jìn)行分析，能夠?yàn)閮煞N疾病的預(yù)后提供可靠的依據(jù)。在新生兒出生后7天內(nèi)開展超聲心動(dòng)圖檢查，能夠在早期診斷PFO及OS-ASD，并進(jìn)行進(jìn)一步的跟蹤隨訪，觀察其自然愈合情況。對(duì)于評(píng)估為不能愈合的患者，可盡早開展介入治療，完善預(yù)后。本次研究對(duì)小兒卵圓孔未閉、繼發(fā)孔型房間隔缺損患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖隨訪，觀察其自然愈合情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月—2020年5月于中山市博愛醫(yī)院就診的PFO病例182例及OS-ASD病例64例，根據(jù)超聲檢查結(jié)果，按照房間隔缺損直徑大小，進(jìn)行OS-ASD分組，房間隔缺損直徑在3 mm及以下的40例納入A組，包括男24例，女16例，胎齡37～41周，平均（38.5±1.3） 周；房間隔缺損直徑在3 mm以上的24例納入B組，其中男14例，女10例，胎齡36～41周，平均（39.0±1.2）周；超聲心動(dòng)圖隨訪確診的PFO患者182例納入C組，包括男100例，女82例，胎齡36～42周，平均（38.6±2.5）周；三組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒均在出生7天內(nèi)接受超聲心動(dòng)圖檢查；②明確診斷為OS-ASD及PFO者；③家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他先天性心臟病及遺傳性疾病者。

1.2 方法

所有患兒在出生7天后進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。選擇的診斷儀器為荷蘭PHILIPS公司生產(chǎn)的elite型彩色多普勒超聲診斷儀。設(shè)置探頭頻率（3.0～8.0）MHz。探頭涂抹耦合劑，進(jìn)行劍突下雙房心切面、劍突下、胸骨旁四腔心切面及左室長(zhǎng)軸、大動(dòng)脈短軸切面探查。觀察卵圓孔瓣活動(dòng)功能，進(jìn)行房間隔缺損范圍測(cè)定。常規(guī)檢查后，再利用彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）技術(shù)對(duì)房間隔水平分流進(jìn)行探查，利用脈沖多普勒（pulsed wave Doppler，PW）進(jìn)行血流速評(píng)估。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：OS-ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)：超聲二維圖像探查到房間隔中部卵圓窩部位回聲失落，未探查到卵圓孔瓣活動(dòng)。進(jìn)行CDFI探查，見分流束自左心房向右心房穿隔。PW探查到正向、寬頻譜征象，這種征象自收縮晚期一直持續(xù)到舒張期。PFO診斷標(biāo)準(zhǔn)：二維超聲探查到位于房間隔中部卵圓窩部位的卵圓孔瓣活動(dòng)，且卵圓孔瓣與繼發(fā)隔分離。進(jìn)行CDFI探查，見斜行的分流束穿隔于卵圓孔瓣與繼發(fā)隔之間。進(jìn)行PW探查，可見正向、低速持續(xù)性頻譜。進(jìn)行超聲心動(dòng)圖隨訪過程中，進(jìn)行A、B、C三組出生半年、1年及2年的自然愈合情況隨訪。自然愈合的標(biāo)準(zhǔn)：二維超聲探查到劍突下雙心房切面房間隔中部回聲連續(xù)，CDFI檢查未探查到異常血流穿過房間隔。PW檢查未探查到分流頻譜。

1.3 觀察指標(biāo)

①評(píng)估隨訪結(jié)果，統(tǒng)計(jì)三組病例出生半年、1年及2 年的自然愈合率；②評(píng)估小兒卵圓孔未閉自然愈合與繼發(fā)孔型房間隔缺損的超聲心動(dòng)圖特征及隨訪結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果分析

A組出生半年自然愈合率為20.0%，出生1年自然愈合率52.5%，出生2年自然愈合率95.0%；B組出生半年自然愈合率4.2%，出生1年自然愈合率12.5%，出生2年自然愈合率25.0%；C組出生半年自然愈合率80.2%，出生1年自然愈合率95.1%，出生2年自然愈合率98.9%。三組間對(duì)比，A組、B組出生半年自然愈合率均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組、B組間自然愈合率對(duì)比差異不顯著（P＞0.05）；A組、B組出生1年自然愈合率均低于C組，B組自然愈合率低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組及C組出生2年自然愈合率均高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組及C組間對(duì)比差異不顯著（P＞0.05）。見表1。

表1 隨訪結(jié)果分析[n（%）]

2.2 評(píng)估小兒卵圓孔未閉自然愈合與繼發(fā)孔型房間隔缺損的超聲心動(dòng)圖特征及隨訪結(jié)果

新生兒繼發(fā)孔型房間隔缺損經(jīng)超聲心動(dòng)圖診斷，發(fā)現(xiàn)二維圖像上，房間隔中部卵圓窩處回聲失落，未見明顯卵圓孔瓣活動(dòng)，CDFI顯示左心房向右心房的穿隔分流束，脈沖多普勒為正向、寬頻譜，收縮晚期開始持續(xù)至舒張期。新生兒卵圓孔經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查，房間隔中部卵圓窩處見活動(dòng)的卵圓孔瓣，卵圓孔瓣與繼發(fā)隔之間分離不連續(xù)，CDFI顯示卵圓孔瓣與繼發(fā)隔之間存在斜行的穿隔分流束，脈沖多普勒為正向、低速持續(xù)性頻譜。ASD和PFO的自然愈合超聲特征表現(xiàn)為：二維超聲下，劍下雙心房切面房間隔中部未見回聲中斷或回聲失落，彩色多普勒未見穿過房間隔的血流，頻譜多普勒未測(cè)及分流頻譜。

3 討論

OS-ASD與PFO都是常見的心臟病類型，這兩種疾病都具有自然愈合的趨勢(shì)。研究顯示[3]，OS-ASD與PFO自然愈合的主要時(shí)間在出生后1年內(nèi)，出生2年內(nèi)也存在一定的概率，而隨著年齡增長(zhǎng)，自然愈合的概率越來越小。年齡增長(zhǎng)，心臟體積也越來越大，因而房間隔缺口也越來越大。而2歲以內(nèi)的房間隔缺損直徑生長(zhǎng)速度均低于正常房間隔、房間隔組織生長(zhǎng)增長(zhǎng)速度，因此，相對(duì)來說，房間隔缺損小，因而愈合的概率高。2歲以后，心臟增長(zhǎng)速度變緩，房間隔缺損自然愈合的比例也明顯降低。相關(guān)研究中[4]，房間隔自然愈合的病例在6 年跟蹤隨訪中也有一定的檢出，但隨著年齡增長(zhǎng)，PFO及OS-ASD對(duì)患者的生活質(zhì)量影響大，應(yīng)盡早進(jìn)行干預(yù)。

本研究對(duì)PFO及OS-ASD患者進(jìn)行為期兩年的跟蹤隨訪。對(duì)兩種疾病患者進(jìn)行明確的診斷，其中，ASD在先天性心臟病中的占比在20%左右，而以O(shè)S-ASD的發(fā)病率則占ASD的75%左右。PFO屬于繼發(fā)性心臟病類型，與OS-ASD有相似的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)，均為心房水平分流特征[5]。其中房間隔缺損直徑在3 mm以上的OSASD與PFO可通過超聲心動(dòng)圖進(jìn)行明確診斷及鑒別。房間隔缺損直徑在3 mm以下的OS-ASD，需要與PFO進(jìn)行明確的鑒別。但目前隨著超聲儀器精密度不斷增加，探頭頻率及分辨率不斷提升，檢查過程中，患者積極配合，加上操作醫(yī)師的水平不斷提升，也給這兩種疾病的鑒別診斷提供了依據(jù)。有研究認(rèn)為[6]，房間隔卵圓窩處缺損直徑在3 mm以下的缺損被稱為PFO，但在實(shí)際的研究中這兩種病變有一定的區(qū)別。其中OS-ASD指的是房間隔卵圓孔缺損一部分組織，而PFO則屬于卵圓孔瓣未關(guān)閉的病變形式。PFO病例未出現(xiàn)缺損情況，而ASD則表現(xiàn)為卵圓孔明顯缺損。目前，超聲圖像分辨率明顯上升，通過明確地檢出房間隔缺損斷端的形態(tài)，并且觀察到無明顯的卵圓孔瓣活動(dòng)，并通過CDFI檢出與房間隔垂直的分流束，就可以判斷發(fā)生ASD。而通過超聲圖像觀察到房間隔中有卵圓孔瓣活動(dòng)時(shí)，通過CDFI觀察到有血流斜行穿隔到房間隔的，可確定為PFO。PFO與房間隔缺損直徑在3 mm以下的，不能準(zhǔn)確的鑒別，在患者出生2 年內(nèi)的自然愈合率能夠達(dá)到90%的愈合率[7]。

一般來說，小型房間隔缺損自然愈合時(shí)間多發(fā)生在出生后半年到2年左右，一般在出生半年后才能夠出現(xiàn)大比例愈合情況[8]。本次研究中，A組出生半年自然愈合率為20.0%，出生1年自然愈合率52.5%，出生2年自然愈合率95.0%。本次研究隨訪2年，原因在于從臨床研究的相關(guān)文獻(xiàn)上分析，2年內(nèi)未出現(xiàn)自然愈合的情況，一般在后期出現(xiàn)自然愈合的概率也非常小。但對(duì)于一些有自然愈合意愿的患者及家屬來說，在未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，或?qū)ζ渖顭o明顯的影響的情況下，可繼續(xù)定期隨訪。若無明顯增大情況，也不需要過早開展外科手術(shù)治療。相當(dāng)一部分患者自然愈合情況可能推遲到5～6歲，但這一結(jié)果需要經(jīng)過進(jìn)一步隨訪研究，才能夠明確。對(duì)于房間隔缺損直徑在3 mm以上的病例，自然愈合率并不高。B組出生半年自然愈合率為4.2%，出生1年自然愈合率12.5%，出生2年自然愈合率25.0%。說明房間隔缺損直徑在3 mm以上的自然愈合率明顯降低，在出生2 年內(nèi)的自然愈合率不足30%。尤其是房間隔缺損直徑在10 mm以上的大型房間隔缺損，一般自然愈合的概率非常低，且隨著房間隔缺損直徑不斷增大，自然愈合的概率也越來越低。臨床進(jìn)行OS-ASD及PFO的干預(yù)措施評(píng)估中，對(duì)于房間隔缺損較大以及體重在10 kg左右的病例，可考慮手術(shù)封堵治療[9]。本次研究中，C組出生半年自然愈合率80.2%，出生1年自然愈合率95.1%，出生2年自然愈合率98.9%。說明PFO病例在出生2年內(nèi)的自然愈合率相比OS-ASD更高。研究顯示[10]，PFO自然愈合需要卵圓孔瓣膜與房間隔間有效融合才能夠?qū)崿F(xiàn)，原先存在的兩處瓣膜貼合生長(zhǎng)就能夠達(dá)到自然愈合的效果，相比OS-ASD需要房間隔組織向心性生長(zhǎng)后自然愈合的時(shí)間更短，愈合比例更高。因此相關(guān)研究中[11]，PFO病例越早發(fā)現(xiàn)，房間隔缺損直徑越小，自然融合的概率越高。通過本次研究結(jié)果也能夠看到，OS-ASD病例房間隔缺損直徑在3 mm以下的在出生2年內(nèi)的自然愈合率明顯高于房間隔直徑在3 mm及以上的病例，而PFO病例出生2 年內(nèi)自然愈合的概率最高。其中，大部分的PFO患者在出生半年內(nèi)的自然愈合率高，且出生1～2年內(nèi)的自然愈合概率接近100.0%。在本次研究中，OS-ASD病例及PFO病例的出生2年未愈合的例數(shù)均為2例。對(duì)PFO病例出生2年未自然愈合的原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)由于卵圓孔瓣活動(dòng)頻率高，邊緣與房間隔距離較遠(yuǎn)，因而可以視為血流動(dòng)力學(xué)上的大型房間隔缺損。卵圓孔瓣與房間隔間不能形成較好的血流循環(huán)，因而出現(xiàn)融合的概率也較高，出現(xiàn)延遲愈合或者不愈合的情況較高。針對(duì)這種情況，推薦采取卵圓孔封堵術(shù)治療。一般來說，患者到了成年人階段，其卵圓孔瓣膜及房間隔不會(huì)全部融合，會(huì)有探針大小的小孔遺留。因此，在功能性關(guān)閉狀態(tài)下，并不會(huì)導(dǎo)致心房間血液分流。

綜上所述，PFO與OS-ASD病例都屬于常見的心臟病類型，對(duì)于房間隔缺損直徑在3 mm以內(nèi)，且血流動(dòng)力學(xué)影響小的OS-ASD病例及PFO病例來說，可觀察到2 歲內(nèi)，以判斷是否自然愈合。對(duì)于房間隔缺損直徑較大的，也能夠持續(xù)隨訪到學(xué)齡期，再進(jìn)行是否需要手術(shù)干預(yù)的評(píng)估。