李曉亮，劉高華，楊彥輝，王川西，姚 益，李 季 (內(nèi)江市第一人民醫(yī)院胸心外科，四川 內(nèi)江 641000)

手術(shù)是肺部腫瘤的首選治療方法[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的推廣應(yīng)用，胸腔鏡微創(chuàng)治療肺部腫瘤已成為現(xiàn)實(shí)，并逐漸從多孔向單孔方向發(fā)展[2]。與多孔胸腔鏡相比，單孔胸腔鏡治療肺部腫瘤具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[3]。盡管單孔胸腔鏡在肺部腫瘤治療上有諸多優(yōu)勢(shì)，但在手術(shù)入路的選擇上臨床尚未達(dá)成一致[4]。多數(shù)研究認(rèn)為，對(duì)于胸腺瘤或肺大皰，經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)(subxiphoid uniportal video-assisted thoracoscopic surgery，SVATS)與經(jīng)肋間單孔胸腔鏡手術(shù)(intercostal uniportal video-assisted thoracoscopic surgery，IVATS)可獲得較為一致的近期療效，且SVATS患者術(shù)后近期和遠(yuǎn)期疼痛均更輕，對(duì)肺功能干擾更小，更利于術(shù)后快速康復(fù)，切口更美觀，更符合患者美觀需求[5-6]。但SVATS對(duì)于肺部腫瘤患者是否具有同樣優(yōu)勢(shì)還鮮有報(bào)道，因此本研究對(duì)比SVATS和IVATS治療肺部腫瘤的臨床療效及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，以期為臨床治療肺部腫瘤提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2020年1月至2022年8月行單孔胸腔鏡手術(shù)治療的120例肺部腫瘤患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)入路不同將其分為劍突組(50例)及肋間組(70例)。劍突組行SVATS，肋間組行IVATS。2組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②腫瘤直徑≤3 cm；③無胸腔粘連或粘連范圍<1/3；④經(jīng)肋間或經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡行肺楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)或肺葉切除術(shù)，且病理檢查提示肺癌需行淋巴結(jié)采樣或系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃；⑤術(shù)前未行抗腫瘤治療；⑥預(yù)期生存時(shí)間在6個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中轉(zhuǎn)開胸或中轉(zhuǎn)兩孔、三孔、小切口手術(shù)；②胸廓畸形；③有胸部手術(shù)史；④合并其他癌癥；⑤肝腎功能異?；蚝喜⑵渌卮髢?nèi)科疾?。虎扌g(shù)前肺功能異常；⑦BMI>30 kg/m2。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021-倫理審-61)。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 方法

2組均行全身麻醉雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣。劍突組：患者取仰臥位，單側(cè)手術(shù)選擇肋弓下斜切口，雙側(cè)同期手術(shù)選擇劍突下橫切口，使用甲狀腺拉鉤提拉切緣，輔以右側(cè)示指鈍性分離胸骨后間隙，置入切口保護(hù)套，隨后置入胸腔鏡及其相關(guān)器械進(jìn)行探查。使用電凝鉤、超聲刀分離胸腔內(nèi)粘連的組織或肺葉。根據(jù)手術(shù)切除范圍不同分別進(jìn)行肺楔形切除、肺段切除、肺葉切除。肺楔形切除患者在確定肺組織切除范圍后，使用直線切割縫合器切除靶肺組織。肺段切除患者明確靶段后，使用電凝鉤、超聲刀游離相應(yīng)的靜脈、動(dòng)脈、支氣管；患側(cè)肺通氣，使用膨脹萎陷法確定靶段后，直線切割縫合器切除肺段。肺葉切除患者根據(jù)術(shù)前診斷明確病變的肺葉，電凝鉤、超聲刀解剖肺門組織，根據(jù)單向式順序裸化相應(yīng)靜脈、動(dòng)脈及支氣管，分別使用直線切割縫合器切閉。

肋間組：患者取健側(cè)臥位，取腋中線與腋前線之間第5肋間隙長(zhǎng)約3 cm的手術(shù)切口。肺楔形切除、肺段切除及肺葉切除方法同劍突組。所有患者行淋巴結(jié)清掃，右側(cè)清掃第2、4、7、9、10、11、12組淋巴結(jié)，左側(cè)清掃第5、6、7、9、10、11、12組淋巴結(jié)。病灶切除后仔細(xì)止血，于胸頂放置胸腔引流管于切口引出，然后逐層閉合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者腫瘤切除方式及術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、引流持續(xù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間等臨床指標(biāo)。觀察切口甲級(jí)愈合情況，并采用問卷調(diào)查法評(píng)估術(shù)后3 d、拆線時(shí)、術(shù)后1個(gè)月患者切口滿意度。術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月采用視覺模擬疼痛評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)[7]評(píng)估患者疼痛情況。計(jì)算術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)前、術(shù)后7 d及6個(gè)月采用生活質(zhì)量QLQ-C30量表[8]評(píng)估患者生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者腫瘤切除方式比較

2組患者各腫瘤切除方式比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.647，P=0.723)，見表2。

表2 2組患者腫瘤切除方式比較[例(%)]

2.2 2組患者臨床指標(biāo)比較

劍突組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于肋間組，術(shù)中出血量、引流持續(xù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間均少/短于肋間組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者臨床指標(biāo)比較

2.3 2組患者切口相關(guān)指標(biāo)比較

劍突組患者切口甲級(jí)愈合率高于肋間組，術(shù)后3 d、拆線時(shí)、術(shù)后1個(gè)月患者切口滿意度高于肋間組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組切口相關(guān)指標(biāo)比較[例(%)]

2.4 2組患者術(shù)后疼痛情況比較

劍突組患者術(shù)后1 d、術(shù)后3 d的VAS評(píng)分均低于肋間組(P<0.05)，2組患者術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 2組術(shù)后疼痛情況比較分)

2.5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.6 2組患者生活質(zhì)量比較

2組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量各分項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，劍突組患者術(shù)后7 d生活質(zhì)量各分項(xiàng)評(píng)分均高于肋間組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表7。

表7 2組患者生活質(zhì)量比較分)

3 討論

IVATS是在常規(guī)胸腔鏡基礎(chǔ)上發(fā)展而來的微創(chuàng)術(shù)式，因其僅有一個(gè)切口，損傷更小，目前已成為胸腔腫瘤治療的重要選擇[9]。盡管IVATS治療胸腔腫瘤可獲得較好療效，但由于肋間神經(jīng)沿肋間平行于肋骨走行的解剖特點(diǎn)，進(jìn)行IVATS常規(guī)經(jīng)第4或第5肋間作平行于肋間的手術(shù)切口時(shí)電刀或電刀產(chǎn)生的熱能可能損傷肋間神經(jīng)。同時(shí)，IVATS手術(shù)過程中切口保護(hù)套長(zhǎng)時(shí)間壓迫肋間神經(jīng)及因視野角度的需要撬動(dòng)鏡頭壓迫到肋間神經(jīng)易導(dǎo)致肋間神經(jīng)損傷，致使手術(shù)切口及前胸壁出現(xiàn)持續(xù)麻木、疼痛，影響患者術(shù)后正常生活[10]。SVATS可在切除病灶的同時(shí)避免傷及肋間神經(jīng)，有效緩解術(shù)后前胸壁麻木、疼痛，且術(shù)后切口恢復(fù)好，能夠滿足患者的美觀需求，對(duì)于肺部腫瘤的治療具有明顯優(yōu)勢(shì)[11-12]。

本研究中，2組患者各腫瘤切除方式均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明SVATS治療胸部腫瘤可完成多種病灶切除術(shù)，相較于IVATS并無明顯局限。本研究結(jié)果還顯示，劍突組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于肋間組，術(shù)中出血量、引流持續(xù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間均少/短于肋間組，說明SVATS更利于患者術(shù)后康復(fù)，但因其經(jīng)劍突下進(jìn)入胸腔，潛行路徑長(zhǎng)，且因心臟阻隔，左側(cè)手術(shù)視野不佳，故術(shù)中操作難度大，對(duì)術(shù)者要求高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)[13]。針對(duì)SVATS術(shù)野不佳、耗時(shí)長(zhǎng)的問題，手術(shù)過程中可以使用甲狀腺拉鉤牽拉肋弓，以加大胸腔內(nèi)操作空間，減少器械間的相互干擾，同時(shí)可以選用加長(zhǎng)或多關(guān)節(jié)腔鏡器械，增加操作空間，使操作更加靈活方便；也可以使用 30°胸腔鏡以取得更好的手術(shù)視角和更清晰的手術(shù)視野，從而縮短手術(shù)時(shí)間[4]。另外，手術(shù)醫(yī)師也可通過延長(zhǎng)手術(shù)學(xué)習(xí)時(shí)間，提高手術(shù)效率及安全性，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間。在切口相關(guān)指標(biāo)方面，劍突組患者切口甲級(jí)愈合率顯著高于肋間組，術(shù)后3 d、拆線時(shí)、術(shù)后1個(gè)月患者切口滿意度也高于肋間組，說明SVATS不但切口小，且術(shù)后愈合快，不易產(chǎn)生瘢痕，更容易被患者接受。

在術(shù)后疼痛方面，劍突組患者術(shù)后1 d、術(shù)后3 d的VAS評(píng)分均低于肋間組，SVATS術(shù)后近期疼痛相對(duì)更輕。但2組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的VAS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且評(píng)分均相對(duì)較低，說明兩種入路均不會(huì)導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期疼痛。IVATS術(shù)后近期VAS評(píng)分較高可能與術(shù)中器械需反復(fù)進(jìn)出胸腔，且腔鏡角度也需不斷調(diào)整，以滿足術(shù)中操作需要，故常易造成肋間神經(jīng)、肌肉及軟組織損傷有關(guān)[14]；而SVATS經(jīng)劍突下進(jìn)入，不但可保留胸廓完整性，還可避免傷及肋間神經(jīng)、肌肉及軟組織，有效避免了術(shù)后疼痛的發(fā)生[15]。

本研究中，2組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量各分項(xiàng)評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，劍突組患者術(shù)后7 d生活質(zhì)量各分項(xiàng)評(píng)分均高于肋間組，說明SVATS有助于快速改善患者術(shù)后近期生活質(zhì)量，但其對(duì)遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響與IVATS無差別。在手術(shù)過程中，SVATS經(jīng)劍突下進(jìn)入胸腔，可避免傷及肋間神經(jīng)及肌肉，減輕患者術(shù)后疼痛，有利于咳嗽，促進(jìn)肺復(fù)張及痰液排出，改善肺功能，避免肺部感染[16]。同時(shí)，SVATS術(shù)中失血量少，置管時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，可有效減少患者身心痛苦，提高其生活質(zhì)量[17]。此外，本研究中2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明SVATS治療胸部腫瘤并不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上，與IVATS相比，SVATS治療肺部腫瘤有助于提升臨床效果，促進(jìn)切口甲級(jí)愈合，提高患者對(duì)切口的滿意度，緩解其疼痛，改善其生活質(zhì)量。