雙表型肝細(xì)胞癌的臨床病理分析

姚 瑤，范欽和，李紅霞，朱 巖，宋國新，印永祥，肖 璇 (.無錫市婦幼保健院/江南大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院病理科，江蘇 無錫 400；.江蘇省人民醫(yī)院/南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理學(xué)部，江蘇 南京 009)

雙表型肝細(xì)胞癌(dual-phenotype hepatocellular carcinoma，DPHCC)于2011年被首次報(bào)道[1]，發(fā)生率約占肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的10%，屬于新定義的亞型，臨床上相對少見。DPHCC在組織病理形態(tài)學(xué)上與典型的HCC并無太大差別，但其特點(diǎn)是同一腫瘤細(xì)胞可同時(shí)表達(dá)任意HCC免疫表型和任意膽管細(xì)胞癌免疫表型，因同時(shí)具有HCC和膽管細(xì)胞癌的生物學(xué)行為，所以與普通型HCC相比，DPHCC的微血管侵犯、肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移及術(shù)后復(fù)發(fā)率更高，臨床預(yù)后更差。因此，準(zhǔn)確診斷DPHCC對其臨床治療具有一定的指導(dǎo)意義?！对l(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015 年版)》將DPHCC納入病理常規(guī)診斷[2]。本研究現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)對我院診斷的9例DPHCC患者進(jìn)行回顧性分析，探討其診斷及鑒別診斷的要點(diǎn)、免疫表型、相關(guān)治療方法及預(yù)后特點(diǎn)，以期進(jìn)一步提高對該腫瘤的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2018年10月至2022年5月江蘇省人民醫(yī)院/南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理學(xué)部診斷的DPHCC患者9例，其中男7例，女2例；年齡30～71歲，中位年齡54歲。收集患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及血清學(xué)檢查結(jié)果、手術(shù)方式等資料。所有患者對本研究知情同意。

1.2 病理資料

9例標(biāo)本中，4例為穿刺標(biāo)本，5例為局部或全肝切除標(biāo)本，穿刺標(biāo)本全部取材，局部或全肝切除標(biāo)本采用肝癌“7點(diǎn)”基線取材法取材。

1.3 免疫組織化學(xué)染色

標(biāo)本采用10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，行HE染色制片及免疫組織化學(xué)染色。其中免疫組織化學(xué)染色采用EnVision法，DAB顯色，蘇木精對比染色。所用抗體包括CK19、CK7、Arginase-1、Glypican-3、AFP、Hepatocyte-1、Ki67，均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)公司。CK19、CK7、AFP、Hepatocyte-1表達(dá)于細(xì)胞質(zhì)，Arginase-1表達(dá)于細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)，Glypican-3表達(dá)于細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞膜，Ki67表達(dá)于細(xì)胞核，相應(yīng)部位顯示棕黃色著色為陽性表達(dá)，同時(shí)設(shè)立陰性對照和陽性對照。

1.4 隨訪

9例患者均通過查閱電子病歷及電話隨訪獲取信息，每3個(gè)月隨訪一次，隨訪1～24個(gè)月，其中7例獲得完整隨訪資料，2例失訪。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

9例患者中1例為門診病例，8例為住院病例，均因“肝占位性病變”收治入院。5例表現(xiàn)為右上腹疼痛癥狀，4例為體檢發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)實(shí)性占位。6例有乙肝病史多年，3例否認(rèn)肝炎病史。DPHCC患者臨床資料見表1。

表1 9例DPHCC患者的臨床資料

2.2 病理檢查

9例標(biāo)本的腫塊大小為2.3 cm×1.8 cm×1.5 cm～14.5 cm×10.5 cm×8 cm，切面灰白質(zhì)硬，呈結(jié)節(jié)狀，大體檢查3例腫塊緊鄰肝被膜。鏡下觀察：腫瘤細(xì)胞排列呈粗梁狀、假腺樣及團(tuán)片狀，腫瘤細(xì)胞間有豐富的血竇樣腔隙，纖維間質(zhì)少；腫瘤細(xì)胞呈多角形，體積較大，胞漿豐富且嗜酸(圖1),局灶見透明細(xì)胞及瘤巨細(xì)胞；腫瘤細(xì)胞核仁明顯，核分裂象多見。根據(jù)Edmondson-Steiner分級，7例為Ⅲ級，2例為Ⅱ～Ⅲ級；其中3例見微血管侵犯(microvascular invasion，MVI)，均為2級，未見明顯衛(wèi)星結(jié)節(jié)；2例腫瘤累及但未穿透肝被膜(表2)。

圖1 腫瘤細(xì)胞HE染色(×200)

2.3 免疫表型

9例患者的腫瘤細(xì)胞表達(dá)CK19(圖2a)，其中4例患者的腫瘤細(xì)胞同時(shí)表達(dá)CK7(圖2b)；8例患者的腫瘤細(xì)胞表達(dá)Glypican-3；5例患者的腫瘤細(xì)胞表達(dá)AFP；4例患者的腫瘤細(xì)胞表達(dá)Hepatocyte-1；7例腫瘤細(xì)胞表達(dá)Arginase-1(圖2c)。Ki67為20%～60%(表2)。

表2 9例DPHCC患者病理及免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果

a：腫瘤細(xì)胞 CK19彌漫陽性；b:腫瘤細(xì)胞表達(dá) CK7；c:腫瘤細(xì)胞表達(dá)Arginase-1

2.4 隨訪及預(yù)后

9例患者中，3例肝多發(fā)占位者均有不同程度其他部位轉(zhuǎn)移，均未經(jīng)手術(shù)治療，其中1例入院行免疫及靶向治療1個(gè)月余后死亡，2例放棄治療出院后失訪。其余6例肝單發(fā)占位患者中，只有1例僅行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)、未切除腫塊，住院治療1個(gè)月余，出院5個(gè)月后死亡；另5例均經(jīng)手術(shù)治療且術(shù)后獲得7～24個(gè)月隨訪，其中1例術(shù)后9個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā),術(shù)后14個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)雙肺轉(zhuǎn)移，術(shù)后20個(gè)月死亡；1例術(shù)后15個(gè)月死亡；其余3例生存狀態(tài)良好，暫未復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

世界衛(wèi)生組織將原發(fā)性肝癌分為HCC、ICC和混合型肝細(xì)胞-膽管細(xì)胞癌(combined hepatocellular cholangiocarcinoma，cHCC-CC )三類[3]。DPHCC是在HCC的范圍內(nèi)分離出的一種新亞型。目前DPHCC的發(fā)病機(jī)制主要有兩種學(xué)說。一是肝祖細(xì)胞(hepatic progenitor cells，HPC)起源學(xué)說，HPC具有肝細(xì)胞與膽管上皮細(xì)胞雙向分化的潛能，是肝的儲(chǔ)備細(xì)胞，主要在肝受到損傷時(shí)發(fā)揮修復(fù)功能[4]，過去研究證實(shí)，HPC與 HCC 的發(fā)生密切相關(guān)[5-6]。由于DPHCC的腫瘤細(xì)胞能同時(shí)表達(dá)HCC和膽管細(xì)胞癌的免疫標(biāo)記物，因此DPHCC的腫瘤細(xì)胞可能起源于具有雙向分化潛能的 HPC。二是HCC去分化學(xué)說，以往的研究發(fā)現(xiàn)，雖然CK19可在部分HCC細(xì)胞中表達(dá)，但HCC的癌前病變中CK19是陰性的，表達(dá)CK19的細(xì)胞是成熟肝細(xì)胞在惡變的過程中逐漸去分化形成的，而非HPC來源[7]。還有研究表明，在低氧環(huán)境中，部分CK19表達(dá)陰性的HCC細(xì)胞可經(jīng)去分化途徑轉(zhuǎn)變?yōu)镃K19陽性[8]。 因此，DPHCC的發(fā)生也有可能是HCC部分細(xì)胞發(fā)生去分化的結(jié)果。

臨床表現(xiàn)方面，DPHCC患者的發(fā)病年齡、性別、HBV感染史等與HCC患者無明顯差異[9]，但部分DPHCC患者可出現(xiàn)血清AFP和CA19-9含量同時(shí)升高的現(xiàn)象，這是由于DPHCC細(xì)胞同時(shí)開放HCC管家基因AFP和ICC管家基因CA19-9，此現(xiàn)象常預(yù)示預(yù)后不良[1]。本組患者中，有3例出現(xiàn)了血清AFP和CA19-9含量同時(shí)升高的現(xiàn)象，且其中1例患者術(shù)后9個(gè)月和14個(gè)月復(fù)查分別發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和雙肺轉(zhuǎn)移。研究還發(fā)現(xiàn)，DPHCC患者的血清AFP含量較HCC患者高，腫瘤細(xì)胞分化更差，且更易出現(xiàn)脈管內(nèi)癌栓以及被膜侵犯[1]。本組患者中，有3例鏡下可見脈管內(nèi)癌栓；有3例大體標(biāo)本檢查時(shí)見腫塊緊鄰肝被膜，其中2例腫瘤累及但未穿透肝被膜。因此，我們認(rèn)為AFP、CA19-9含量升高是導(dǎo)致DPHCC患者預(yù)后更差的相關(guān)因素。

在病理表現(xiàn)方面，DPHCC在組織學(xué)上與典型的HCC特征相似，如瘤細(xì)胞的生長結(jié)構(gòu)可為梁狀、實(shí)性或假腺樣，周圍可見肝竇樣血管網(wǎng)，纖維間質(zhì)少，瘤細(xì)胞胞漿豐富且嗜酸。因此，要準(zhǔn)確診斷DPHCC，需行免疫組織化學(xué)檢測。當(dāng)腫瘤具有單一的HCC成分，在超過15%的腫瘤細(xì)胞中，有一種或多種肝細(xì)胞標(biāo)記物表達(dá)呈強(qiáng)陽性，同時(shí)有一種或多種膽管細(xì)胞標(biāo)記物表達(dá)也呈強(qiáng)陽性，可診斷為DPHCC[2]。本組患者腫瘤細(xì)胞的組織學(xué)形態(tài)均具有典型的HCC特征，免疫組織化學(xué)的表達(dá)情況也符合此診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此診斷準(zhǔn)確無誤。此外，有研究發(fā)現(xiàn)在DPHCC的腫瘤標(biāo)本中，CK7、CK19同步陽性的瘤細(xì)胞多分布在腫瘤的邊緣，并且脈管內(nèi)的瘤栓也依舊保留著雙表型的免疫表達(dá)特征[10]。本研究中的標(biāo)本也發(fā)現(xiàn)了類似情況，由此可以證明具有雙表型特征的瘤細(xì)胞比一般的HCC細(xì)胞分化更差、侵襲性更強(qiáng)、更容易轉(zhuǎn)移。近年來還有研究發(fā)現(xiàn)，DPHCC的腫瘤細(xì)胞還可表達(dá)HPC免疫標(biāo)記物，如EpCAM、CD133等，EpCAM和CD133陽性的DPHCC患者預(yù)后相對更差，并且EpCAM和 CD133在腫瘤的發(fā)生和發(fā)展過程中具有協(xié)同作用，因此推測EpCAM和CD133的高表達(dá)也可能是 DPHCC早期復(fù)發(fā)率較高的原因之一[11]。

鑒別診斷方面，DPHCC主要需與典型的cHCC-CC相鑒別，后者一般是在同一個(gè)腫塊內(nèi)含有明確的HCC和膽管細(xì)胞癌兩種組織學(xué)成分，并且分別各自表達(dá)HCC和膽管細(xì)胞癌的免疫標(biāo)記物[12-15]。但DPHCC在同一個(gè)腫塊內(nèi)僅表現(xiàn)出單一的HCC組織學(xué)成分，而部分細(xì)胞呈雙向分化和基因雙向開放，這部分細(xì)胞同時(shí)表達(dá)HCC和膽管細(xì)胞癌的免疫標(biāo)記物[3，16-17]。

DPHCC還需與肝中間細(xì)胞癌鑒別。肝中間細(xì)胞癌由2019年《WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類》提出[18]，其鏡下表現(xiàn)為單一的形態(tài)特征，在細(xì)胞水平上介于肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞之間，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞較小，細(xì)胞質(zhì)稀少，腫瘤細(xì)胞在豐富的纖維間質(zhì)中排列成條索狀、線狀、小梁狀，偶爾出現(xiàn)腺樣結(jié)構(gòu)。與DPHCC相似，肝中間細(xì)胞癌也雙重表達(dá)HCC和膽管細(xì)胞癌標(biāo)記物，但DPHCC細(xì)胞胞漿豐富且嗜酸，一般纖維間質(zhì)較少，可相互鑒別。

治療與預(yù)后方面，目前DPHCC患者的治療主要以手術(shù)完整切除為主，必要時(shí)可輔助免疫治療、靶向治療、化療等。研究顯示，DPHCC患者的總生存期和無復(fù)發(fā)生存期均較普通型HCC患者低[11，19]。本組患者中，3例患者發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)已有不同程度其他部位轉(zhuǎn)移，失去了外科手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，其中1例入院1個(gè)月余死亡；5例經(jīng)手術(shù)治療的患者術(shù)后隨訪7～24個(gè)月，其中1例腫瘤復(fù)發(fā)且轉(zhuǎn)移至雙肺，術(shù)后20個(gè)月死亡；1例術(shù)后15個(gè)月死亡。本研究共9例患者，僅3例后期生存狀態(tài)尚可。

CK19的表達(dá)是DPHCC的重要特征，有研究表明 CK19 與EpCAM 可共同參與 Wnt-β-catenin 信號通路，增強(qiáng)DPHCC的增殖活性和侵襲能力，促進(jìn)腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移[20]。因此，CK19陽性表達(dá)是DPHCC預(yù)后較差的影響因素之一。 本組9例患者CK19的表達(dá)均為陽性。另外，CK19的表達(dá)與治療藥物的耐藥性和敏感性相關(guān)，也可能是導(dǎo)致DPHCC預(yù)后更差的原因之一。