雙切口雙側(cè)鋼板與單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療Schatzker V型脛骨平臺(tái)骨折的療效

賈建國，朱立帆，沈鵬程，李 勇，楊 森，汪晚怡 (蘇州市第九人民醫(yī)院骨科,江蘇 蘇州 215200)

脛骨平臺(tái)骨折是發(fā)生在脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，常見于道路交通事故等高能量創(chuàng)傷或跌倒等低能量創(chuàng)傷[1]。Schatzker V型屬于復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折，多由高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致，可引起軟組織損傷、血管神經(jīng)損傷、半月板損傷以及膝關(guān)節(jié)韌帶損傷等[2]。切開復(fù)位和鋼板內(nèi)固定可實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)力線，允許術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，是治療Schatzker V型脛骨平臺(tái)骨折的首選方法，但選擇何種內(nèi)固定方案仍存有爭議。雙切口可更為全面地暴露骨折部位，在固定骨折塊復(fù)位平臺(tái)解剖位置和恢復(fù)力線方面更為便捷，但是對(duì)于前方較大骨折塊需向遠(yuǎn)端延長才可暴露復(fù)位，導(dǎo)致皮橋距離較大，破壞局部皮膚血運(yùn)，增加了脛前區(qū)感染的可能。而單側(cè)切口可減少手術(shù)創(chuàng)傷和對(duì)皮膚血運(yùn)的破壞，但對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)要求更高，穩(wěn)定性稍差，術(shù)后開始功能鍛煉時(shí)間更延后[3-4]。為明確兩種切口方式在Schatzker V型脛骨平臺(tái)骨折治療中的優(yōu)劣，為臨床治療方式的選擇提供理論依據(jù)，本研究探討雙切口雙側(cè)鋼板、單側(cè)鎖定鋼板治療Schatzker V型脛骨平臺(tái)骨折的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年2月至2021年2月蘇州市第九人民醫(yī)院骨科收治的98例Schatzker V型脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確外傷史，下肢疼痛、腫脹、畸形、功能障礙，經(jīng)X射線及CT診斷為脛骨平臺(tái)骨折；②Schatzker V型，均為單側(cè)骨折；③閉合型損傷；④年齡31～68歲，創(chuàng)傷后2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性骨腫瘤、骨結(jié)核、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松造成的骨折；②血液性疾?。虎蹏?yán)重血管神經(jīng)損傷或軟組織缺損，傷口污染；④有精神疾病或認(rèn)知障礙。根據(jù)內(nèi)固定方式將患者分為雙切口雙側(cè)鋼板組(51例)和單側(cè)鎖定鋼板組(47例)，2組患者年齡、性別、骨折部位等基線資料比較均衡性良好(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲得蘇州市第九人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KY2022-090-01)。

表1 基線資料

1.2 方法

雙切口雙側(cè)鋼板組：患者平臥，患膝抬高外旋30°，于膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)作一長度約5 cm的斜形切口，逐層切開皮膚以及皮下組織，暴露“鵝足”肌腱并予以保護(hù)，再暴露脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)，復(fù)位脛骨內(nèi)側(cè)柱，克氏針臨時(shí)固定?；枷ド熘保谙リP(guān)節(jié)外側(cè)作一長度約7 cm弧形切口，逐層暴露脛骨外側(cè)平臺(tái)，顯露平臺(tái)塌陷面后采用自體骨或松質(zhì)骨填充骨缺損處，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，C型臂X射線確定關(guān)節(jié)面填充情況及高度恢復(fù)情況，復(fù)位完好后以克氏針臨時(shí)固定。內(nèi)側(cè)T型鋼板固定，外側(cè)L型鋼板固定。C型臂X射線確定內(nèi)固定位置滿意后，伸屈膝關(guān)節(jié)以查看鋼板固定是否牢固，止血、放置引流管，縫合切口。單側(cè)鎖定鋼板組：患者平臥，于膝關(guān)節(jié)外側(cè)或內(nèi)側(cè)作一長度約10 cm的切口，逐層切開皮膚以及皮下組織，單純暴露脛骨外側(cè)平臺(tái)或內(nèi)側(cè)平臺(tái)，打開關(guān)節(jié)腔，將平臺(tái)骨折塊沿骨折線充分撬開，從一側(cè)平臺(tái)經(jīng)骨折間隙間接復(fù)位對(duì)側(cè)平臺(tái)，修復(fù)關(guān)節(jié)面使其保持平整，自體骨或松質(zhì)骨修復(fù)塌陷關(guān)節(jié)面，平臺(tái)塌陷或移位不嚴(yán)重者采用頂棒復(fù)位，平臺(tái)塌陷嚴(yán)重者撬拔骨塊復(fù)位，恢復(fù)脛骨軸線，復(fù)位鉗及克氏針臨時(shí)固定，合并干骺端骨折行干骺端解剖復(fù)位。C型臂X射線確定骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后，根據(jù)患者骨折端情況選擇合適的鎖定鋼板置入，擰入多枚自攻鎖定釘，遠(yuǎn)端擰入螺釘，拔除克氏針。如對(duì)側(cè)骨折塊分離嚴(yán)重可同時(shí)打入拉力螺釘或多枚鋼板聯(lián)合固定，以確保固定牢固，C型臂X射線確定內(nèi)固定滿意后，止血、放置引流管，縫合切口。2組患者術(shù)后均采用彈力繃帶加壓包扎患肢并抬高，術(shù)后次日拔除引流管，常規(guī)抗感染治療，低分子肝素鈣預(yù)防靜脈血栓形成，3 d后根據(jù)患者耐受情況進(jìn)行床上被動(dòng)鍛煉，術(shù)后4～6周開始部分負(fù)重鍛煉，骨折愈合后可適當(dāng)扶拐下地進(jìn)行部分負(fù)重練習(xí)，再逐步過渡到完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)以及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后引流量，術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)包括術(shù)后開始運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后完全負(fù)重練習(xí)時(shí)間。

術(shù)后即刻、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月，拍攝膝關(guān)節(jié)正位X射線片,沿脛骨平臺(tái)面作機(jī)械軸切線(A)，沿平臺(tái)面內(nèi)側(cè)緣作機(jī)械軸垂線(B)，以脛骨中上段前側(cè)骨皮質(zhì)切線作垂線(C)，A與B的夾角為脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角(tibial plateau varus angle,TPA)、C與脛骨平臺(tái)的夾角為脛骨平臺(tái)后傾角(posterior slope angle,PA)；采用骨科專用關(guān)節(jié)量角器測量伸直和屈曲時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion,ROM)；采用美國紐約特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery,HSS)評(píng)分[5]、Rasmussen評(píng)分[6]評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，HSS評(píng)分從疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力等維度評(píng)分， Rasmussen評(píng)分從關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、疼痛等方面評(píng)估，HSS和Rasmussen評(píng)分越高膝關(guān)節(jié)功能越好；采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估疼痛程度：0分代表無痛，10分代表劇痛，分值越高疼痛越明顯[7]。比較2組患者TPA、PA、ROM、HSS評(píng)分、Rasmussen評(píng)分、VAS評(píng)分。

記錄并比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥(骨折再移位、切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、膝關(guān)節(jié)僵硬、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

雙切口雙側(cè)鋼板組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量多于單側(cè)鎖定鋼板組(P<0.05)，骨折愈合時(shí)間長于單側(cè)鎖定鋼板組(P<0.05)，術(shù)后開始運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)間短于單側(cè)鎖定鋼板組(P<0.05)；2組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后完全負(fù)重練習(xí)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.2 2組患者TPA、PA和膝關(guān)節(jié)ROM比較

2組患者TPA、PA、膝關(guān)節(jié)伸直ROM和屈曲ROM組間及組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間兩兩比較結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后即刻、術(shù)后1個(gè)月TPA、PA、膝關(guān)節(jié)伸直ROM和屈曲ROM比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月2組患者TPA、PA、膝關(guān)節(jié)伸直ROM和屈曲ROM與術(shù)后即刻、術(shù)后1個(gè)月比較均增大(P<0.05)，雙切口雙側(cè)鋼板組患者術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)伸直ROM和屈曲ROM大于單側(cè)鎖定鋼板組(P<0.05)，TPA、PA小于單側(cè)鎖定鋼板組(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者TPA、PA和膝關(guān)節(jié)ROM比較

2.3 2組患者膝關(guān)節(jié)功能和疼痛程度比較

2組患者HSS評(píng)分、Rasmussen評(píng)分、VAS評(píng)分組間比較及組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間兩兩比較結(jié)果顯示，2組患者HSS評(píng)分、Rasmussen評(píng)分、VAS評(píng)分在術(shù)后即刻、術(shù)后1個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月 2組患者HSS評(píng)分、Rasmussen評(píng)分與術(shù)后即刻、術(shù)后1個(gè)月比較均升高(P<0.05)，VAS評(píng)分與術(shù)后即刻、術(shù)后1個(gè)月比較均降低(P<0.05)，雙切口雙側(cè)鋼板組術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月HSS評(píng)分、Rasmussen評(píng)分高于單側(cè)鎖定鋼板組(P<0.05)，VAS評(píng)分低于單側(cè)鎖定鋼板組(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者膝關(guān)節(jié)功能和疼痛程度差異分)

2.4 2組患者并發(fā)癥比較

2組患者術(shù)后均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形、骨折再移位等并發(fā)癥。單側(cè)鎖定鋼板組出現(xiàn)4例(8.51%)膝關(guān)節(jié)僵硬，1例(2.13%)切口感染；雙切口雙側(cè)鋼板組出現(xiàn)2例(3.92%)切口感染，未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬。雙切口雙側(cè)鋼板組膝關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率低于單側(cè)鎖定鋼板組(χ2=4.939，P=0.026)，2組患者切口感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.080，P=0.778)。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是臨床上最常見的骨折類型之一，常由脛骨平臺(tái)劇烈創(chuàng)傷引起，伴關(guān)節(jié)面塌陷、膝內(nèi)翻和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，對(duì)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)和功能產(chǎn)生重大影響。脛骨平臺(tái)骨折的臨床治療以手術(shù)內(nèi)固定為主，目標(biāo)是關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，防止關(guān)節(jié)面塌陷或臺(tái)階形成，穩(wěn)定內(nèi)固定，以獲得長期穩(wěn)定和良好對(duì)位，并減少創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。Schatzker V型脛骨平臺(tái)骨折常伴有外周韌帶損傷、周圍軟組織腫脹、關(guān)節(jié)面不平等，關(guān)節(jié)極不穩(wěn)定，易發(fā)生急性內(nèi)翻，臨床處理棘手，術(shù)后易出現(xiàn)皮膚壞死、切口感染、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥，給外科醫(yī)生帶來較大挑戰(zhàn)，目前尚無統(tǒng)一的治療方案[9]。

本研究結(jié)果顯示，與單側(cè)鎖定鋼板組比較，雙切口雙側(cè)鋼板組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較多，骨折愈合時(shí)間較長，分析原因?yàn)殡p切口雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療切口大，對(duì)軟組織和骨膜剝離范圍廣，破壞骨折斷端血運(yùn)，不利于術(shù)后快速康復(fù)，影響骨折愈合過程中血供和營養(yǎng)供應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致骨折愈合延遲[10]。單側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合同側(cè)拉力螺釘固定可減少對(duì)軟組織的損傷，降低術(shù)后軟組織壞死的發(fā)生率。單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定支架具有一定彈性，可刺激骨塊，有利于形成骨痂，促進(jìn)骨折愈合[11]。臨床手術(shù)過程中應(yīng)減少對(duì)已損傷軟組織和骨膜的廣泛剝離，保護(hù)骨折端血運(yùn)，避免導(dǎo)致骨不連和愈合延遲，重視骨生物學(xué)特征，力求達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和軟組織保護(hù)間的平衡[3]。

本研究結(jié)果示雙切口雙側(cè)鋼板組術(shù)后開始運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)間較短，表明雙切口雙鋼板雖然創(chuàng)傷大，但是有利于術(shù)后早日進(jìn)行康復(fù)鍛煉，進(jìn)而利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析原因?yàn)殡p切口雙側(cè)鋼板內(nèi)固定能準(zhǔn)確解剖復(fù)位骨折關(guān)節(jié)，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，提供強(qiáng)大的骨折穩(wěn)定性，為術(shù)后康復(fù)鍛煉提供生物力學(xué)支持，減少因旋轉(zhuǎn)力、剪切力等導(dǎo)致的骨折移位和殘留內(nèi)翻畸形，有助于術(shù)后膝關(guān)節(jié)力線恢復(fù)，允許早期活動(dòng)，促使患肢功能恢復(fù)[12]。有研究顯示，雙切口雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療具有與鎖定鋼板和支撐鋼板聯(lián)合治療類似的臨床和影像學(xué)結(jié)果[13]，是復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折治療的首選。而單側(cè)鎖定鋼板固定無法保證關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性，與雙切口雙側(cè)鋼板內(nèi)固定比較，單側(cè)鎖定鋼板在為脛骨平臺(tái)骨折提供復(fù)位和穩(wěn)定內(nèi)固定方面較為遜色[14]，下地負(fù)重時(shí)間更長[15]，不利于術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。

本研究中2組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直和屈曲ROM、HSS評(píng)分、Rasmussen評(píng)分逐漸增高，表明兩種術(shù)式均可達(dá)到滿意的效果，均能促使術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。與單側(cè)鎖定鋼板組比較，雙切口雙側(cè)鋼板組術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月膝關(guān)節(jié)伸直和屈曲ROM更大，HSS評(píng)分、Rasmussen評(píng)分更高，TPA、PA更小，提示雙切口雙側(cè)鋼板更有助于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，可減少術(shù)后關(guān)節(jié)移位和內(nèi)翻畸形。單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定具備鎖定和加壓兩種功能，應(yīng)用穩(wěn)定性好，并可為骨折斷面提供一定的支撐力，減少對(duì)關(guān)節(jié)面的損傷，有利于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，但是在保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面稍遜色于雙切口雙側(cè)鋼板內(nèi)固定。分析原因可能為雙切口雙側(cè)鋼板內(nèi)固定將殘存脛骨平臺(tái)捆綁成一個(gè)整體，可提供持續(xù)的固定力，保證膝關(guān)節(jié)局部穩(wěn)定性和復(fù)位效果，防止骨折部位力線改變和骨折移位，因此術(shù)后可保持較低的TPA、PA，利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[16]。

有研究顯示，單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于雙切口雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療(30.00%vs.5.00%)[17]。本研究中雙切口雙側(cè)鋼板組關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率偏低，這與雙切口雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后允許早期運(yùn)動(dòng)鍛煉，避免膝關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)。2組患者切口感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量偏少有關(guān)。臨床采用雙切口雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療時(shí)應(yīng)注意加強(qiáng)術(shù)后切口創(chuàng)面的觀察和護(hù)理，預(yù)防性使用抗生素，以降低切口感染發(fā)生率。

綜上，雙切口雙側(cè)鋼板和單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定均具有堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定效果，雙切口雙側(cè)鋼板內(nèi)固定可減少脛骨平臺(tái)骨折處移位和內(nèi)翻，保持術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，因此有利于Schatzker V型脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)鍛煉，減少關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。但雙切口雙側(cè)鋼板內(nèi)固定創(chuàng)傷稍大，骨折愈合時(shí)間較長，臨床醫(yī)師選擇術(shù)式時(shí)，應(yīng)綜合考慮患者情況，以選擇有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的術(shù)式。