郁喆 彭勇 戴春雷 單月宏 楊健 許經(jīng)偉
經(jīng)過數(shù)十年的探索與實踐,胸腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于胸外科的各類手術(shù)中。對于前縱隔腫瘤患者,胸腔鏡全胸腺切除手術(shù)已成為主流術(shù)式。從胸骨正中剖胸入路到側(cè)剖胸經(jīng)肋間入路,發(fā)展到如今廣泛應(yīng)用的經(jīng)劍突下入路,為術(shù)者提供更清晰的視野和更加方便的操作,也給患者帶來更小的創(chuàng)傷、更輕的疼痛、更隱蔽的傷口、更短的住院時間等諸多益處[1-2]。在該手術(shù)中,對于某些體型較肥胖、胸腺增生、胸骨塌陷、小胸腔等特殊情況的患者,術(shù)中胸腺上級及雙側(cè)膈神經(jīng)的暴露較其他患者更困難[3]。本文探討胸骨拉鉤在劍突下胸腔鏡全胸腺切除手術(shù)當(dāng)中的應(yīng)用。
1.1 臨床資料 2018年3月至2021年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院全身麻醉下行劍突下胸腔鏡全胸腺切除術(shù)患者25例,男11例,女14例,年齡20~68(51.08±4.44)歲。術(shù)中均使用單側(cè)胸骨拉鉤懸吊法抬舉胸骨。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前MASAOKA法分級<3級;②術(shù)前充分告知具體手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后,取得患者及家屬書面同意;③充分評估心肺、肝腎、凝血功能等正常,能耐受該外科手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者或家屬拒絕劍突下手術(shù);②縱隔腫瘤侵犯周圍器官、組織,或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前均完善胸部CT平掃+增強(qiáng)、肺功能、血常規(guī)、心臟超聲、肝腎功能、凝血功能、相關(guān)腫瘤指標(biāo)、心電圖、腹部CT等檢查,充分術(shù)前準(zhǔn)備,排除手術(shù)禁忌。
1.2 手術(shù)過程 患者平臥位,全身靜脈麻醉,口插單腔氣管插管接呼吸機(jī),雙下肢分開呈“人”字位。主刀醫(yī)師立于患者雙下肢之間,扶鏡手立于患者右側(cè)。消毒鋪巾后,取劍突下縱向切口約3 cm,主刀手指在腹直肌外側(cè)貼胸骨后向患者頭側(cè)鈍性游離出一空腔,放入1.2 cm直徑Torcar作為觀察孔,置入30°高清胸腔鏡。在胸腔鏡監(jiān)視下,于雙側(cè)鎖骨中線與肋弓交界處切開皮膚約0.5 cm,皮下穿刺置入0.5 cm直徑Torcar至游離空腔內(nèi),作為操作孔,勿穿刺損傷腹肌。其中術(shù)者左手持抓鉗,右側(cè)持超聲刀。一側(cè)操作孔Torcar排氣開關(guān)對外開放,用于排除胸腔內(nèi)電凝燒灼產(chǎn)生之煙霧。超聲刀沿胸骨后游離、切開雙側(cè)肺底胸膜進(jìn)入胸腔,觀察孔Torcar接入CO2氣腹機(jī),并開啟氣腹肌輸出CO2(壓力設(shè)定為8 cmH2O),建立人工氣胸,壓力促使雙側(cè)肺臟自然塌陷,初步暴露手術(shù)視野,并適當(dāng)分離胸腺與胸骨間的粘連。在胸腔鏡直視下,于患者胸骨右緣第三肋間緊靠胸骨穿刺、置入“L”形胸骨拉鉤,固定、向上抬舉胸骨(抬舉高度因人而異,能清晰暴露手術(shù)操作視野即可,術(shù)中隨時可再調(diào)整),注意避免損傷右側(cè)乳內(nèi)動靜脈。超聲刀游離雙側(cè)胸腺下極,沿雙側(cè)膈神經(jīng)內(nèi)側(cè)約1 cm分離胸腺側(cè)面,向上游離胸腺上極至無名靜脈水平,游離、切除全部胸腺組織(包含腫瘤),通過觀察孔完整取出。徹底止血,撤除胸骨拉鉤,鼓肺排氣后縫合關(guān)閉各個切口。考慮到留置胸管有諸多缺點[4],選擇不留置胸管。
1.3 術(shù)后情況 所有患者術(shù)畢蘇醒返回病房后即行床邊胸片檢查,觀察有無大量氣胸、血胸等并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)補液、鎮(zhèn)痛、霧化化痰、止血等治療,鼓勵早期下床活動。手術(shù)為I類切口,如無明顯肺部感染證據(jù),一般不使用抗生素。
25例患者中均手術(shù)順利,未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)正中剖胸情況。住院時間(7.68±1.53)d,腫瘤最大直徑(4.962±0.91)cm。病理類型:胸腺瘤11例,胸腺囊腫7例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1例,支氣管囊腫2例,胸腺血管瘤3例,胸腺增生1例。有2例患者出現(xiàn)胸骨下切口愈合延遲,致住院時間延長,考慮原因為電刀過度灼燒皮膚所致。所有患者術(shù)后隨訪1~46個月,生存率100%。
前縱隔腫瘤,是以腫瘤所在解剖位置位于前縱隔而命名的一類腫瘤,可分為原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤,其中前者占絕大多數(shù)。常見原發(fā)腫瘤,可包括以下病理類型:胸腺瘤、畸胎瘤、支氣管囊腫、心包囊腫等,以良性腫瘤居多?;颊咭话銦o明顯不適主訴,常在體檢查胸部CT時發(fā)現(xiàn)、診斷,一旦診斷明確后,大多數(shù)縱隔腫瘤需要外科手術(shù)治療。
對于前縱隔腫瘤切除手術(shù)的早期探索中,經(jīng)歷了胸骨正中縱劈、胸骨橫斷、一側(cè)剖胸等手術(shù)入路[5]。電視胸腔鏡技術(shù)的出現(xiàn),使得側(cè)臥位單側(cè)(左或右)經(jīng)肋間胸腔鏡前縱隔腫瘤切除手術(shù)迅速推廣,但該術(shù)式對于胸腺上極、無名靜脈、對側(cè)膈神經(jīng)的暴露效果不夠理想,易產(chǎn)生根治范圍不夠、腫瘤組織殘留、血管損傷后止血困難的風(fēng)險[6-7]。而雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)似乎可以解決上述問題,但同時帶來患者術(shù)中需變換體位、術(shù)后疼痛加重、手術(shù)創(chuàng)傷較大等新問題。近年來,經(jīng)過胸外科醫(yī)師們的探索、實踐,經(jīng)劍突下入路的胸腔鏡手術(shù)解決了這些問題,加用CO2氣腹機(jī)建立人工氣胸、胸骨拉鉤抬舉胸骨等方法,使術(shù)中對于雙側(cè)胸腺上極、雙側(cè)膈神經(jīng)的暴露更佳,特別適用于肥胖、胸腺增生、胸骨塌陷及小胸腔患者,還提供了創(chuàng)傷更小、切口隱蔽、術(shù)后疼痛較輕等優(yōu)勢。另一方面,在手術(shù)操作時,一旦不慎損傷重要血管如無名靜脈、上腔靜脈、頸總動脈、鎖骨下動脈等,或不慎切破心包損傷心臟,常會導(dǎo)致大量出血,此時應(yīng)當(dāng)停止CO2輸入,避免大量CO2入血導(dǎo)致高碳酸血癥甚至空氣栓塞可能。而一旦停止CO2輸入,同時大量出血則必須應(yīng)用吸引器吸血,雙肺會因呼吸機(jī)通氣和吸引器抽吸作用而膨脹,從而影響手術(shù)暴露,給壓迫、止血、修補帶來困難。此時,胸骨拉鉤可以較為有效解決這一問題,抬舉胸骨,增加胸骨與心包間的空間,便于主刀醫(yī)師及時壓迫出血處,并試行修補血管。另外,即便胸腔鏡下止血困難,也可以給助手中轉(zhuǎn)正中剖胸止血創(chuàng)造條件,在縱鋸胸骨前及時撤除胸骨拉鉤即可。
使用單側(cè)胸骨拉鉤的劍突下胸腔鏡全胸腺切除術(shù)的優(yōu)勢:(1)與不使用拉鉤相比,可將胸骨抬舉5cm左右,充分暴露前上縱隔的解剖結(jié)構(gòu),使手術(shù)視野更加良好,減少副損傷可能,有利于徹底清掃全胸腺及腫瘤組織。(2)胸骨拉鉤改良了劍突下胸腔鏡全胸腺手術(shù),使該術(shù)式在微創(chuàng)、美觀、減輕疼痛等優(yōu)點上,進(jìn)一步加強(qiáng)安全,有利于目前該手術(shù)作為主流術(shù)式的推廣。(3)胸骨拉鉤屬于不銹鋼器材,一套器械可反復(fù)消毒使用,不會增加患者醫(yī)療費用。(4)胸骨拉鉤術(shù)中組裝、拆卸方便,不增加手術(shù)時間,機(jī)械原理簡單,易于胸外科年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)、實際操作。(5)胸骨拉鉤力量強(qiáng)、穩(wěn)定性好,且可依據(jù)手術(shù)中情況隨時調(diào)節(jié)高度,避免助手人力拉鉤所致的疲勞、不穩(wěn)定。
綜上所述,劍突下胸腔鏡全胸腺切除術(shù)治療常見前縱隔腫瘤有優(yōu)勢,配合胸骨拉鉤的應(yīng)用可以提高手術(shù)安全性、降低手術(shù)難度,方法有效、可行性高,值得在縱隔外科手術(shù)中推廣。