莫 楠，曾 慧

中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 410013

預(yù)計(jì)到2050 年，全球65 歲及以上人口數(shù)量將超過10 億人[1]。老年人易發(fā)生睡眠障礙，隨著人口老齡化，患有睡眠障礙的老年人口數(shù)量逐年增多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)約有47%的老年人患有不同程度的睡眠障礙[2]。睡眠障礙不僅會(huì)導(dǎo)致老年人活動(dòng)能力下降、免疫功能失調(diào)，還會(huì)提高焦慮、抑郁、認(rèn)知功能障礙、記憶力減退、行為失常等精神問題發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可以誘發(fā)糖尿病、心腦血管疾病，提高死亡風(fēng)險(xiǎn)，老年人的生理和精神健康深受其害[3]，更是給社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。治療睡眠障礙的方法有藥物和非藥物療法，短期使用藥物有效，但長(zhǎng)期使用可能會(huì)導(dǎo)致老年人發(fā)生跌倒、嗜睡、認(rèn)知功能下降等[4]。因此，人們寄希望于經(jīng)濟(jì)安全的非藥物療法作為藥物的補(bǔ)充替代療法。按摩作為一種非藥物療法，已被廣泛應(yīng)用于改善睡眠的研究中，本研究將對(duì)按摩療法在老年人睡眠中的干預(yù)研究進(jìn)行綜述，以期為國(guó)內(nèi)按摩療法的研究提供參考。

1 睡眠障礙的表現(xiàn)

老年人最常見的睡眠障礙表現(xiàn)是入睡困難、夜間醒來、清晨早醒和白天嗜睡[5]。隨著衰老，老年人的睡眠特點(diǎn)會(huì)出現(xiàn)生理上的變化，如總睡眠時(shí)間的縮短，可能會(huì)導(dǎo)致老年人對(duì)睡眠時(shí)間產(chǎn)生期望，進(jìn)而引起焦慮，導(dǎo)致或加重失眠。睡眠分為淺睡眠期（N1、N2）、深睡眠期（N3）和慢波睡眠期（REM），衰老過程伴隨著淺睡眠期時(shí)間延長(zhǎng)，深睡眠期和慢波睡眠期時(shí)間相應(yīng)縮短。因此，老年人受到外界環(huán)境的影響，容易清醒，從而出現(xiàn)睡眠碎片化，影響睡眠效率和質(zhì)量[6]。老年人的睡眠節(jié)律位相前移，早睡早醒，導(dǎo)致白天頻繁打盹，進(jìn)一步加重夜間失眠。老年人的生物鐘效應(yīng)可能會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而減弱，如老年人可能由于退休而缺乏固定的工作或用餐時(shí)間而失眠[7]。

2 睡眠障礙的分類

睡眠障礙分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性睡眠障礙包括失眠、睡眠呼吸紊亂、快速眼動(dòng)睡眠行為障礙、不寧腿綜合征、周期性肢體運(yùn)動(dòng)[6]，失眠是最為常見的一種原發(fā)性睡眠障礙。根據(jù)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5 版(DSM-Ⅴ)[8]，失眠被定義為對(duì)睡眠數(shù)量或質(zhì)量的不滿意，與難以入睡、難以維持睡眠或早醒有關(guān)，并導(dǎo)致臨床顯著的痛苦或損害，即使有充足的睡眠機(jī)會(huì)，每周也至少有3 個(gè)晚上會(huì)發(fā)生，持續(xù)至少3 個(gè)月，并且不能用其他疾病或藥物濫用解釋。疼痛、女性、抑郁、離婚、分居或喪偶、較低的教育水平或收入、吸煙、飲酒和減少體育鍛煉等是導(dǎo)致老年人失眠的因素[7]。繼發(fā)性睡眠障礙是由影響睡眠的共病引起的，如慢性疼痛障礙、胃食管反流、頻繁排尿或由于充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病或哮喘等造成的呼吸困難等[5]。

3 按摩療法的機(jī)制

按摩能增加體內(nèi)的縮宮素濃度[9-10]?？s宮素是一種神經(jīng)肽激素，既對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)有保護(hù)作用，又能在調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期中發(fā)揮著重要的作用[11]。按摩時(shí)施加的適度的壓力可能會(huì)通過刺激壓力感受器，使其最終向邊緣系統(tǒng)發(fā)出信號(hào)，從而增強(qiáng)迷走神經(jīng)活動(dòng)，抑制下丘腦-垂體-腎上腺功能，進(jìn)而使去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇水平降低和血清素水平提高[12]。去甲腎上腺素水平下降可使心率減慢，血壓降低，改善睡眠。皮質(zhì)醇水平降低被認(rèn)為與改善阻塞性睡眠呼吸暫停和失眠等睡眠障礙有關(guān)[13]。血清素水平的提高可使抑郁減輕、疼痛緩解[12]，從而改善睡眠狀況。但按摩療法改善睡眠的機(jī)制尚未完全明確，未來尚需進(jìn)一步探究。

4 按摩療法干預(yù)老年睡眠障礙的研究進(jìn)展

4.1 治療性觸摸（therapeutic touch，TT） Krieger 和Kunz 受到Rogers 理論的影響，在20 世紀(jì)70 年代提出了治療性觸摸[14-15]。治療性觸摸是以中西醫(yī)結(jié)合理論為基礎(chǔ)，對(duì)病人實(shí)施撫摸、按摩、穴位按壓等的一種綜合治療方法[16]。在治療中，通過醫(yī)護(hù)人員的手傳遞宇宙中的能量，使個(gè)人能量場(chǎng)平衡[17]。通過治療性觸摸，將親密、關(guān)懷、同情、尊重、愿意幫助和精神力量等信息傳遞給病人，使病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感，增強(qiáng)雙方互動(dòng)[18]，激活機(jī)體放松效應(yīng)，減少興奮性，從而使機(jī)體放松，促進(jìn)睡眠[19]。Ba?cl 等[20]為探討治療性觸摸對(duì)養(yǎng)老院老年人睡眠質(zhì)量的影響，連續(xù)3 d 于18:00～20:00對(duì)老年人實(shí)施治療性觸摸10 min，治療結(jié)束后，老年人的睡眠質(zhì)量得到了顯著的改善。Russell 等[21]對(duì)老年認(rèn)知障礙合并不寧腿綜合征的病人進(jìn)行了每周2 次、每次45 min 的觸摸療法，共3 周，治療結(jié)束后病人的不寧腿綜合征癥狀得到了緩解，睡眠總時(shí)間延長(zhǎng)。治療性觸摸的實(shí)施輕柔節(jié)力，安全舒適，近50 年來，治療性觸摸促進(jìn)了整體護(hù)理實(shí)踐，并被公認(rèn)為一種獨(dú)特的人類治療方法[22]。但該療法的療效存在爭(zhēng)議，尚不清楚其具體的作用機(jī)制[23]。

4.2 穴位按摩 穴位按摩是指在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴基本理論的指導(dǎo)下，運(yùn)用按、摩、推、拿、揉、捏、顫、打等手法作用于人體特定穴位，通過局部刺激，疏經(jīng)通絡(luò)，進(jìn)而防病治病、強(qiáng)身保健的一種中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)[24]。Min 等[25]為探討耳穴貼壓對(duì)老年睡眠障礙病人睡眠的影響，將42 名老年人隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，分別按壓與睡眠相關(guān)的耳穴和與睡眠無關(guān)的耳穴，每天按壓每個(gè)穴位4 次，持續(xù)30 s，每次1 側(cè)耳朵，直到感受到刺痛為止，每周5 次，共8 周；結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組的主觀睡眠質(zhì)量均有改善。根據(jù)多導(dǎo)睡眠圖顯示，按摩與睡眠相關(guān)的穴位對(duì)改善老年人深睡眠的效果更好。有學(xué)者認(rèn)為，在穴位按摩時(shí)涂抹精油可提高治療效果[21]。精油是一種小分子活性物質(zhì)，通過按摩可使其滲入皮下深層組織，經(jīng)血液循環(huán)運(yùn)送至全身。周家同等[26]研究了精油穴位按摩對(duì)老年人睡眠的影響，選取太陽穴、風(fēng)池穴、印堂穴、神庭穴、神門穴、內(nèi)關(guān)穴、三陰交穴7 個(gè)穴位配合甜牛至、甘菊、薰衣草配制成的混合精油進(jìn)行按摩，每次20～25 min，隔日按摩1 次，7 次為1 個(gè)療程，共2 個(gè)療程；研究顯示，復(fù)方精油穴位按摩不僅能有效改善老年人睡眠質(zhì)量，還能改善認(rèn)知功能，且復(fù)方精油穴位按摩的改善效果優(yōu)于單純穴位按摩。一項(xiàng)為評(píng)估穴位按摩對(duì)睡眠質(zhì)量的影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了中外32 個(gè)中高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示，穴位按摩能改善不同年齡組病人的睡眠質(zhì)量，且不同年齡組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中睡眠潛伏期和睡眠持續(xù)時(shí)間受到的影響最大[27]。改善睡眠的穴位遍布全身，常用穴位多數(shù)分布在頭面部和下肢，最常選用的腧穴為百會(huì)、太陽、神門、印堂、涌泉、足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)、安眠穴[28]。目前，關(guān)于穴位的選擇、按摩的力度、持續(xù)時(shí)間等尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。Waits 等[27]認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案應(yīng)包括根據(jù)病人的個(gè)體化特點(diǎn)和主訴選擇穴位，在按摩時(shí)施加3～5 kg 的壓力，每個(gè)穴位按摩1～5 min，每周3～7 次，持續(xù)3～4 周。

4.3 足反射療法 耳、手、足部為人體的三大反射區(qū)，通過對(duì)不同反射區(qū)的按摩可以達(dá)到治療不同疾病的目的，其中足部反射療法應(yīng)用最為廣泛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體是一個(gè)有機(jī)的整體，而足部是人體完整的縮影，人體各組織器官在足部都有相應(yīng)的反射區(qū)。通過按摩足部相應(yīng)反射區(qū)，可作用于神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠作用，還能為大腦提供氧氣和血液，抑制神經(jīng)過度興奮，達(dá)到寧心安神的目的[29]。對(duì)其他疾病引起的失眠，通過相關(guān)疾病反射區(qū)的按摩，可達(dá)到整體治療，治愈多病，從而改善睡眠狀況[30]。Huang 等[4]一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，足底反射療法能顯著改善睡眠障礙，相較于其他年齡段，老年人更能從中受益，同時(shí)建議將太陽神經(jīng)叢和心臟區(qū)作為治療睡眠障礙的必要反射區(qū)。大多數(shù)研究都將足反射療法與足浴結(jié)合起來，探究對(duì)老年人睡眠的影響。趙富美等[29]對(duì)52 例住院老年人施行了足浴配合足部反射區(qū)及足三里穴位按摩的方法，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，治療組老年病人入睡更快，實(shí)際睡眠時(shí)間更長(zhǎng)，睡眠效率更高，服用安眠藥例數(shù)更少。在足浴水中加入安神活血功效的中藥后進(jìn)行足浴按摩，也可改善睡眠[31]。溫水足浴可能會(huì)促進(jìn)老年人的睡眠，提高睡眠質(zhì)量。有學(xué)者認(rèn)為，足反射療法與足浴療法在改善老年人的主觀睡眠質(zhì)量方面效果相同[32]。因此，在實(shí)施足反射療法之前進(jìn)行溫水足浴或中藥足浴是否影響治療效果和長(zhǎng)期效果尚不明確。

4.4 機(jī)器按摩 隨著科技的發(fā)展和生活水平的提高，智能家居、智慧醫(yī)療正逐漸滲透到人們的日常生活中?？稍诩彝ブ惺褂玫木哂腥祟愋袨楦兄δ艿姆?wù)機(jī)器人，因其在節(jié)省人力，降低疲勞成本等方面具有優(yōu)勢(shì)，成為了當(dāng)前研究熱點(diǎn)之一[33]。Nordio 等[34]評(píng)估了一個(gè)名為“H7-失眠控制”按摩裝置的功效,該裝置可刺激神門穴，能有效改善睡眠質(zhì)量和降低焦慮程度。Kim等[35]將60 例認(rèn)知障礙老年人隨機(jī)分為兩組，均接受常規(guī)治療，干預(yù)組病人在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加用電動(dòng)按摩椅對(duì)頸部、肩部、手臂、手、腰部、臀部、小腿和足底進(jìn)行按摩，每天早晚2 次，每次30 min，共持續(xù)12 個(gè)月；結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，干預(yù)組病人的注意力相關(guān)認(rèn)知和主觀睡眠質(zhì)量均發(fā)生了顯著變化。雖然機(jī)器按摩被證明有效，但使用機(jī)器按摩可能會(huì)產(chǎn)生安全性問題。一項(xiàng)病例報(bào)告描述了1 名老年女性使用電動(dòng)按摩椅后被診斷為胸椎急性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[36]。因此，患有骨質(zhì)疏松癥或有骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的病人在選擇使用該設(shè)備進(jìn)行深層組織按摩時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

5 小結(jié)

治療性觸摸相較于中醫(yī)按摩，操作更為簡(jiǎn)便、輕柔節(jié)力，治療技術(shù)在國(guó)外已趨于成熟，國(guó)內(nèi)研究尚處于起步階段，仍需加大對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的教育培訓(xùn)，以保證充分發(fā)揮治療效果。穴位按摩、反射療法等中醫(yī)類按摩已被大量研究證明對(duì)改善老年人的睡眠狀況有效。定位穴位和反射區(qū)是其中操作最復(fù)雜的技術(shù)，若非專業(yè)人員無法精確定位，從而按摩錯(cuò)誤的穴位或區(qū)域，難以充分發(fā)揮相應(yīng)的效果，嚴(yán)重制約了中醫(yī)按摩技術(shù)的推廣和發(fā)展?？梢栽谏鐓^(qū)開展講座，培訓(xùn)相關(guān)專業(yè)知識(shí)和技能；推廣基于中醫(yī)的按摩機(jī)器；使用結(jié)合光學(xué)投影和視覺測(cè)量的技術(shù)[37]定位等。與手動(dòng)按摩相比，機(jī)器按摩可持續(xù)保持同一力度，節(jié)省人力，解決了社區(qū)衛(wèi)生工作者人手不夠的問題，便于獨(dú)居或殘疾老年人自我按摩，同時(shí)也保護(hù)了老年人的隱私。然而，機(jī)器按摩的安全性尚需考慮，避免不良事件的發(fā)生。智慧醫(yī)療是未來的必然趨勢(shì)，機(jī)器按摩具有無限潛力，今后應(yīng)積極開展機(jī)器按摩相關(guān)研究，加強(qiáng)不同按摩療法對(duì)老年人睡眠狀況長(zhǎng)期影響的研究，為臨床實(shí)踐提供更多的證據(jù)，促進(jìn)健康老齡化。