姚雪梅，王秀華

中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 410013

肌少癥是一種與年齡相關(guān)的，全身骨骼肌量進(jìn)行性下降，并伴有肌力和或身體功能低下的慢性疾病[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球約有5 000 萬(wàn)人罹患肌少癥[2]。肌少癥將極大地增加老年人跌倒、殘疾、失能的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[3-4]。作為我國(guó)養(yǎng)老體系中的重要支柱，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老年人更高齡，總體健康狀況更差，更容易患肌少癥。因此，了解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的肌少癥患病現(xiàn)狀，明確影響因素，并進(jìn)行科學(xué)準(zhǔn)確的評(píng)估和干預(yù)，對(duì)減少肌少癥發(fā)生、維持和提高老年人的自理能力非常重要。本研究主要綜述養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人的肌少癥患病現(xiàn)狀、診斷標(biāo)準(zhǔn)及影響因素，以期為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和政府更有計(jì)劃、有目標(biāo)地進(jìn)行管理和干預(yù)肌少癥提供參考。

1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的肌少癥患病現(xiàn)狀

目前，關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的肌少癥流行病學(xué)調(diào)查比較有限，而且因?yàn)槿巳禾卣?、地域、診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷工具等的不同，各項(xiàng)研究中的患病率相差較大。Kamo 等[5]采用亞洲肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(Asian Working Group on Sarcopenia,AWGS)對(duì)日本的250 名65 歲及以上的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肌少癥總患病率為45.2%，其中男性患病率（93.5%）高于女性（34.3%）。另一項(xiàng)在西班牙進(jìn)行的采用歐洲肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）的研究表示，機(jī)構(gòu)老年人的肌少癥患病率為37%，其中男性患病率（15%）低于女性（37%）[6]。排除種族和國(guó)家的影響，即使是在同一國(guó)家中進(jìn)行的研究，肌少癥患病率也會(huì)有差異。Tasar 等[7]對(duì)土耳其本國(guó)的211 名65 歲及以上的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肌少癥的患病率為33.6%，男性患病率（67.6%）高于女性（32.4%）。另一項(xiàng)在土耳其進(jìn)行的研究則報(bào)道，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的肌少癥患病率為29.0%，女性患病率（58.5%）高于男性（41.5%）[8]。Yang 等[9]在蘇州市的3 所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中發(fā)現(xiàn)，肌少癥總患病率為28.8%，男性和女性患病率分別是30.4%和27.9%。另一項(xiàng)在重慶市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的調(diào)查則顯示，男性和女性老年人的患病率分別為41.3%和37.0%[10]。診斷標(biāo)準(zhǔn)不同也是影響肌少癥患病率的原因之一，Zeng 等[11]比較了歐洲診斷標(biāo)準(zhǔn)（EWGSOP）、亞洲診斷標(biāo)準(zhǔn)（AWGS）、國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)（International Working Group on Sarcopenia,IWGS）和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院研究基金會(huì)（Foundation for the National Institute of Health,FNIH）診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肌少癥的檢出率，結(jié)果顯示肌少癥患病率依次為32.5%、34.3%、38.3%和31.4%。此外，研究對(duì)象的選擇標(biāo)準(zhǔn)不同可能也是引起患病率相差較大的因素之一，因?yàn)椴糠盅芯靠紤]到老年人的配合程度和完成測(cè)試的能力，僅納入了完全自理的老年人，將活動(dòng)受限或認(rèn)知功能下降的老年人排除在外[6,10]，而這類老年人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中占了很大比例，因此，肌少癥的實(shí)際患病率可能要比調(diào)查結(jié)果更高。

綜上所述，肌少癥患病率在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人中處于較高水平，隨著老年人口數(shù)量不斷增長(zhǎng)及預(yù)期壽命延長(zhǎng)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中罹患肌少癥的老年人將繼續(xù)增加，由此引起的醫(yī)療衛(wèi)生保健支出也將急劇增多。

2 肌少癥的診斷

目前，對(duì)于肌少癥的診斷還未形成唯一的標(biāo)準(zhǔn)，但大多數(shù)國(guó)際組織一致認(rèn)為，肌少癥的診斷應(yīng)包括骨骼肌量、肌力和身體功能3 個(gè)指標(biāo)[1,12-14]。目前，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人群中進(jìn)行的研究也大多是結(jié)合這3 個(gè)指標(biāo)來(lái)診斷肌少癥的，EWGSOP 標(biāo)準(zhǔn)是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中最常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能與多數(shù)研究是在歐洲各國(guó)家中進(jìn)行的有關(guān)，在我國(guó)，肌少癥的診斷以AWGS 標(biāo)準(zhǔn)為主。

骨骼肌量常用骨骼肌指數(shù)(Skeletal Muscle Index,SMI)表示，是四肢骨骼肌質(zhì)量(appendicular skeletal muscle,ASM)與身高(m)平方的比值。計(jì)算機(jī)X 線體層攝影(CT)和核磁共振(MRI)是測(cè)量骨骼肌量的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但因?yàn)檩椛湮：案甙旱某杀鞠拗屏怂鼈冊(cè)趯?shí)際工作中的使用和推廣[15]，雙能X 線吸收儀(DXA)和生物電阻抗人體成分分析儀(BIA)具有輻射危害小、成本低廉及測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，因而是肌少癥研究中常用的評(píng)估工具[1]。此外，有些研究也用人體測(cè)量指標(biāo)，如小腿圍、上臂圍和三頭肌皮褶厚度，間接地評(píng)估肌量，如Saka 等[16]將小腿圍＜31 cm 定義為低肌量，然后再結(jié)合握力和步速做出診斷。

肌力主要是通過(guò)握力和下肢肌力評(píng)估的，尤其是握力應(yīng)用最廣，因?yàn)槲樟y(cè)量簡(jiǎn)單便捷，且與其他身體部位的力量密切相關(guān)，是評(píng)估肌力的可靠方法。賈馬爾（Jamar）測(cè)力計(jì)是測(cè)量握力的常用工具。步速、簡(jiǎn)易體能狀況量表（Short Physical Performance Battery,SPPB）和起立-行走測(cè)試（Timed-Up and Go test,TUG）是常用的評(píng)估身體功能指標(biāo)，尤其以步速最為常用。

3 肌少癥相關(guān)因素

目前，肌少癥的發(fā)病機(jī)制尚未形成統(tǒng)一定論，學(xué)者們認(rèn)為，肌少癥的發(fā)生可能與增齡引起的神經(jīng)-肌肉功能減退、激素水平改變、慢性炎癥狀態(tài)、胰島素抵抗等機(jī)制有關(guān)[17-18]。衰老是無(wú)法避免的生理過(guò)程，也是導(dǎo)致肌少癥發(fā)生的主要原因之一，然而，在肌肉衰老的背景下，肌肉功能的惡化不僅僅是由骨骼肌量減少造成的[19]，營(yíng)養(yǎng)狀況、體力活動(dòng)水平、吸煙和飲酒的生活習(xí)慣、睡眠質(zhì)量等都會(huì)對(duì)肌少癥產(chǎn)生不同程度的影響。

3.1 年齡 增齡對(duì)肌少癥發(fā)生的影響與骨骼肌量和肌肉功能在衰老過(guò)程中的生理變化密不可分，研究顯示，50 歲之后骨骼肌量和肌力分別以每年1.0%～2.0%、1.5%～3.0%的速率下降，80 歲時(shí)肌肉總量和肌力分別減少30%和50%[19]，因此，肌少癥患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高。目前，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人群中進(jìn)行的研究顯示，年齡與肌少癥患病率的關(guān)系還存在爭(zhēng)議，Yang等[9]發(fā)現(xiàn)，增齡是肌少癥的危險(xiǎn)因素，年齡每增長(zhǎng)1 歲，患病風(fēng)險(xiǎn)增加1.060～1.091 倍。而Kamo 等[5]研究則顯示，年齡與肌少癥無(wú)關(guān)。Zeng 等[11]也在277 名成都市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人中發(fā)現(xiàn)，用EWGSOP、AWGS、IWGS和FNIH 中的任意一種標(biāo)準(zhǔn)診斷肌少癥，只有營(yíng)養(yǎng)不良和小腿圍與肌少癥相關(guān)。各項(xiàng)研究中年齡和肌少癥的關(guān)系不一致，可能也與老年人自身的身體狀況有關(guān)，一般而言，隨著年齡增長(zhǎng)，老年人的骨骼肌量、肌力和身體功能都會(huì)降低，患肌少癥的可能性也會(huì)增大。因此，為進(jìn)一步闡明年齡對(duì)機(jī)構(gòu)老年人肌少癥發(fā)生情況的影響，未來(lái)的研究也可以通過(guò)設(shè)置對(duì)照組進(jìn)行探討。

3.2 性別 性別對(duì)肌少癥患病率的影響可能與性激素水平改變有關(guān)，因?yàn)橄噍^于雌激素，睪酮對(duì)肌肉數(shù)量和肌肉功能的作用更顯著，盡管在各個(gè)年齡段中男性的肌肉總量都高于女性，但男性的骨骼肌量減少更快，也減少更多，因此肌少癥患病率更高。Senior 等[20]在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人中的研究顯示，男性老年人的肌少癥患病率高于女性。但也有研究揭示了完全相反的結(jié)果，如Yalcin 等[8]在土耳其養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人中發(fā)現(xiàn)，女性老年人的肌少癥患病率為58.5%，高于男性的41.5%。廖書雯等[10]在我國(guó)的研究則發(fā)現(xiàn)肌少癥患病率并沒有性別差異。因此，性別與肌少癥的關(guān)系還應(yīng)該進(jìn)一步研究。

3.3 慢性病 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老年人大多患有1 種或多種慢性疾病，鐘小明等[21]對(duì)225 名養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，73.8%的老年人患有1 種及以上的慢性病，患病率最高的前3 種疾病是高血壓、冠心病和腦卒中；周國(guó)梁等[22]在南京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人中的調(diào)查也表明，75.4%的老年人患有慢性疾病，其中高血壓患病率最高（56.0%）。關(guān)于慢性疾病與肌少癥的關(guān)系，廖書雯等[10]在重慶市的225 名機(jī)構(gòu)老年人中發(fā)現(xiàn)，高血壓和糖尿病顯著增加了肌少癥患病風(fēng)險(xiǎn)；Tasar 等[7]研究也顯示，肌少癥在患有慢性阻塞性肺疾病和帕金森病的機(jī)構(gòu)老年人中更多見。目前，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人群中進(jìn)行的研究較少探究各種慢性疾病對(duì)肌少癥的影響，還需要進(jìn)一步研究。

3.4 吸煙 吸煙是當(dāng)代社會(huì)中最危害健康的不良行為之一，會(huì)導(dǎo)致許多疾病的發(fā)生。肌少癥也是受吸煙影響的疾病之一，一項(xiàng)在845 名男性中進(jìn)行的調(diào)查肌少癥相關(guān)危險(xiǎn)因素的大型隊(duì)列研究顯示，吸煙者的四肢骨骼肌量低于從不吸煙者，而且吸煙越多，骨骼肌量越低[23]。Locquet 等[24]也在為期5 年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，吸煙更多的人出現(xiàn)了肌少癥和嚴(yán)重肌少癥，而且每天多吸1 支煙，患肌少癥和嚴(yán)重肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)分別增加5%和6%。吸煙引起和加速肌少癥進(jìn)展的機(jī)制可能是通過(guò)增強(qiáng)氧化應(yīng)激反應(yīng)和激活慢性炎癥狀態(tài)實(shí)現(xiàn)的[25]。目前，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中進(jìn)行的研究較少關(guān)注吸煙對(duì)老年人肌少癥患病率的影響，一項(xiàng)在土耳其進(jìn)行的研究證實(shí)了吸煙是肌少癥的危險(xiǎn)因素[7]。

3.5 飲酒 飲酒是引起慢性疾病和機(jī)體損傷的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約3.8%的全因死亡是由飲酒和酗酒造成的[26]。魯青等[27]在武漢市的14 所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的調(diào)查顯示，老年人的飲酒率為17.86%，飲酒頻率以每周≥3 次居多。目前，飲酒與肌少癥的關(guān)系還未有定論，一項(xiàng)在韓國(guó)的4 020 名老年人中進(jìn)行的研究表明，和不飲酒或每個(gè)月少量飲酒的女性相比，每天或每周大量飲酒的女性患肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)要高出3.9倍[28]。但是，另一項(xiàng)Meta 分析并不支持飲酒是肌少癥的危險(xiǎn)因素[29]。

3.6 營(yíng)養(yǎng)不良 研究發(fā)現(xiàn)，40～70 歲個(gè)體的食物攝入總量平均減少25%，較低的食物攝入量和重復(fù)不變的膳食種類使老年人面臨著營(yíng)養(yǎng)攝入不足的風(fēng)險(xiǎn)[30]。研究表明，6.5%～85.0%的機(jī)構(gòu)老年人存在營(yíng)養(yǎng)不良[31]，我國(guó)機(jī)構(gòu)老年人的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為29.1%～72.6%[32]。營(yíng)養(yǎng)不良是肌少癥的危險(xiǎn)因素，Zeng 等[11]報(bào)道，無(wú)論選擇哪一種診斷標(biāo)準(zhǔn)，營(yíng)養(yǎng)不良都與肌少癥獨(dú)立相關(guān)。Yang 等[9]在蘇州市的316 名機(jī)構(gòu)老年人中發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)指數(shù)與骨骼肌量和肌肉功能呈正相關(guān)，而且，每周至少有4 d 食用魚、肉、蛋、奶的老年人的患病率最低，但攝入豆制品、鈣補(bǔ)充劑或維生素D 的頻率對(duì)肌少癥患病率沒有影響。老年人營(yíng)養(yǎng)不良通常與肌少癥共存，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致身體功能進(jìn)一步下降，老年人肌力和身體功能下降又會(huì)增加營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[33]。

3.7 體力活動(dòng)不足 調(diào)查顯示，入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以后，老年人的身體活動(dòng)水平呈現(xiàn)穩(wěn)步下降趨勢(shì)，如Den Ouden等[34]觀察了荷蘭7 所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人每日07:00～23:00 的體位和身體活動(dòng)行為，結(jié)果顯示，91%的老年人在觀察時(shí)間段內(nèi)都待在房間，體位以坐位或躺臥為主。Parry 等[35]用加速度計(jì)測(cè)定澳大利亞養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的身體活動(dòng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，一半以上的老年人都是在30 min 以上的連續(xù)靜坐中度過(guò)的，總靜坐時(shí)間長(zhǎng)達(dá)9.6 h。廖書雯等[10]研究顯示，運(yùn)動(dòng)時(shí)間與肌少癥的關(guān)系密切，每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間≥2 h 的老年人的患病風(fēng)險(xiǎn)更低。一項(xiàng)在機(jī)構(gòu)老年人中進(jìn)行的為期6 個(gè)月的對(duì)照研究表明，每周進(jìn)行2 次抗阻運(yùn)動(dòng)和平衡訓(xùn)練的老年人握力和步速較之前都有改善，體脂率下降，肌少癥患病率也沒有上升，而維持原有生活習(xí)慣的對(duì)照組老年人的肌量、肌力和步速都較之前有所下降，患病率也由42.9%增至52.4%[36]。體力活動(dòng)對(duì)肌肉功能的改善作用可能是通過(guò)提高胰島素敏感性、降低炎癥反應(yīng)、恢復(fù)部分受損線粒體的正常功能、減少肌肉、脂肪浸潤(rùn)等機(jī)制實(shí)現(xiàn)的[37]。

3.8 睡眠質(zhì)量降低 和社區(qū)老年人相比，機(jī)構(gòu)老年人更容易出現(xiàn)睡眠問(wèn)題，也更容易受到嚴(yán)重干擾，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中近2/3 的老年人的睡眠質(zhì)量較差[38]。研究表明，睡眠時(shí)間會(huì)影響機(jī)體新陳代謝和組成成分，是引起肥胖的一個(gè)潛在因素。此外，睡眠時(shí)間縮短和睡眠障礙也會(huì)導(dǎo)致皮質(zhì)醇水平升高，使蛋白質(zhì)水解增加和蛋白質(zhì)合成受阻，進(jìn)而損害肌肉組織的生理結(jié)構(gòu)，促進(jìn)肌少癥發(fā)生[39]。目前，很少有研究在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人群中探究睡眠狀況和肌少癥之間的關(guān)系，即使是在社區(qū)老年人中，研究結(jié)果也并不一致，如劉洲等[40]在224 名60～70 歲的老年女性中發(fā)現(xiàn)，肌少癥組老年人的睡眠障礙發(fā)生率更高，睡眠持續(xù)時(shí)間更短，且睡眠持續(xù)時(shí)間與肌少癥患病風(fēng)險(xiǎn)呈U 型關(guān)系，和6～8 h 的持續(xù)睡眠時(shí)間相比，睡眠時(shí)間不足6 h 的老年人的肌少癥患病風(fēng)險(xiǎn)增加了近3 倍，而睡眠時(shí)間超過(guò)8 h 的老年人的患病風(fēng)險(xiǎn)增高了近2 倍。但林杰[41]在女性人群中的研究表明，睡眠質(zhì)量與肌少癥的關(guān)系在各年齡段中存在差異，只在55～64 歲的女性中觀察到了睡眠質(zhì)量和肌少癥間的負(fù)相關(guān)關(guān)系，并未在≥65 歲的女性中發(fā)現(xiàn)此關(guān)聯(lián)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人普遍具有高齡的特點(diǎn)，較差的睡眠是否與肌少癥發(fā)病相關(guān)還需要進(jìn)一步研究。

3.9 抑郁 作為老年人的常見疾病，肌少癥與抑郁在病因、癥狀和預(yù)后方面有一定的相似之處，其中體力活動(dòng)不足、慢性炎癥狀態(tài)及激素紊亂等是兩者共有的危險(xiǎn)因素[42-43]。研究發(fā)現(xiàn)，抑郁和肌少癥可以相互促進(jìn)，抑郁的老年人常表現(xiàn)出情緒低落、興趣減退、精神運(yùn)動(dòng)遲緩等癥狀，導(dǎo)致其食欲下降，身體活動(dòng)減少，增加了患肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)[43]。一項(xiàng)納入19 項(xiàng)觀察性研究的Meta分析表明，肌少癥與抑郁癥呈正相關(guān),而且這種關(guān)系不受性別、年齡等混雜因素的影響[44]。調(diào)查顯示，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，45%以上的老年人都患有某種類型的抑郁癥，高出社區(qū)老年人3～4 倍，而且較少被識(shí)別出來(lái)或接受治療[45]。

3.10 認(rèn)知功能受損 調(diào)查顯示，認(rèn)知障礙與肌少癥在機(jī)構(gòu)老年人中都很常見，也是導(dǎo)致老年人自理能力下降或身體殘疾的常見原因[46]。研究表明，認(rèn)知功能受損與肌少癥有關(guān)聯(lián)，因?yàn)榧∩侔Y與認(rèn)知功能受損有一些共同的危險(xiǎn)因素，如衰老、營(yíng)養(yǎng)不良、體力活動(dòng)不足等，在病理機(jī)制上，慢性炎癥狀態(tài)、氧化應(yīng)激、性激素水平改變等也都與肌少癥和認(rèn)知障礙的發(fā)展有關(guān)[46-47]。而且，兩者可以相互促進(jìn)，肌少癥老年人的肌力和身體功能通常較差，而老年人較差的握力和身體功能與認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[48]。Peng 等[46]研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥老年人發(fā)生輕度認(rèn)知障礙和癡呆的風(fēng)險(xiǎn)高出非肌少癥老年人約兩倍；另一方面，認(rèn)知受損老年人的身體活動(dòng)量更少，肌量和肌力下降更快[49]，因此也更容易患肌少癥。

4 小結(jié)

綜上所述，國(guó)內(nèi)外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人的肌少癥患病率處于較高水平，由于人群特征、地域、診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷工具等的不一致，各研究中患病率相差較大。關(guān)于影響機(jī)構(gòu)老年人罹患肌少癥的因素目前也沒有統(tǒng)一結(jié)論，還需要進(jìn)一步研究。