王卉芳，袁冰華

支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)是一種由氣道慢性炎癥所致的非特異性的疾病，它由多種細(xì)胞(如嗜酸性細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞成分共同參與所致，可導(dǎo)致氣道的高反應(yīng)性[1]，從而表現(xiàn)為大范圍的、變化的、可逆轉(zhuǎn)的呼吸氣流限制，并引起喘息、氣促、胸悶和咳嗽的反復(fù)性發(fā)作。這種癥狀會(huì)隨著不同的時(shí)期而不同，且多于夜晚和/或清晨發(fā)作。在全球范圍內(nèi)約有3億人患上了這種疾病[2]。目前，哮喘仍然是一種僅可局部治療，無(wú)法徹底治愈的病癥。西藥治療哮喘時(shí)，通常采用吸入激素的方式，此法雖然可以迅速減輕病人的短期癥狀，但是很難達(dá)到長(zhǎng)期、徹底的治愈，而且治療后病人的病情很可能會(huì)遷延、復(fù)發(fā)[3]。傳統(tǒng)中醫(yī)歷來(lái)重視“治未病”這一核心思想，而“冬病夏治”中藥穴位敷貼法便是最好的體現(xiàn)，此法也叫“三伏灸”。所謂“三伏灸”，是將藥物、經(jīng)絡(luò)、季節(jié)三者相結(jié)合，具體操作方法是在夏季三伏天時(shí)，將中藥熬成膏狀，貼敷于人體的特殊穴位，通過藥物來(lái)刺激穴位，從而達(dá)到治病、防病的目的。此療法具有提升陽(yáng)氣、驅(qū)寒、祛除哮喘根的功效，還可以為秋冬保陽(yáng)，不受寒邪侵襲，減少發(fā)作，甚至不發(fā)作[4]。目前，全國(guó)各地的中醫(yī)院廣泛開展了冬病夏治的療法，其中中藥穴位貼敷的治療方法廣泛應(yīng)用于內(nèi)科疾病，尤其是呼吸系統(tǒng)疾病的防治，療效明顯，操作簡(jiǎn)單，深受病人及家屬的認(rèn)可和信賴[5]。本研究對(duì)近年來(lái)支氣管哮喘對(duì)于冬病夏治穴位敷貼療法的相關(guān)研究進(jìn)行了整理和分析，并對(duì)其治療進(jìn)展做了進(jìn)一步探討及展望。

1 哮喘的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

中醫(yī)學(xué)把哮喘歸于“哮病”的范疇，強(qiáng)調(diào)“痰伏于肺”是其發(fā)病的重要因素。因此，哮病被認(rèn)為是一種反復(fù)的發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，當(dāng)病人遇到氣候改變，溫度失調(diào)，飲食情志等誘因時(shí)，痰液隨氣上升，使痰液附著于氣道，從而引起呼吸困難，肺氣上逆，痰隨氣而動(dòng)，故見痰若咆哮，氣喘不暢，則稱為“哮病[6]。哮病好發(fā)于大多數(shù)人群，它具有反復(fù)發(fā)作、不易治愈的特點(diǎn)，對(duì)人類的身體和心理健康構(gòu)成了極大的威脅。對(duì)于青少年病人而言，隨著氣血不斷充盈，腎氣越來(lái)越盛，若給予恰當(dāng)?shù)乃幬镏委?，便可減少或終止哮喘病發(fā)作；而中老年及體弱的病人，腎氣日漸衰退，且發(fā)病頻率很高，很難根治。一般情況下，此類病人也會(huì)出現(xiàn)較輕微的哮鳴氣喘，嚴(yán)重時(shí)則持續(xù)不已，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)呼吸急促、鼻翼扇動(dòng)、胸悶、出汗、面色青紫等癥狀。本病會(huì)由肺臟引出，對(duì)病人的脾、腎、心功能有一定的影響。若該病長(zhǎng)期不愈，反復(fù)發(fā)作，可引起肺氣脹滿，無(wú)法斂降之肺脹病證[7]。

2 冬病夏治穴位貼敷防治哮喘的作用機(jī)制

冬病夏治穴位貼敷起源于清代名醫(yī)張璐在《張氏醫(yī)通》中記載的白芥子涂法，經(jīng)過多年的發(fā)展，目前已成為我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的一大特色療法。它是依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“春夏養(yǎng)陽(yáng)、秋冬養(yǎng)陰”和“治未病”的思想，選用細(xì)辛、白芥子等辛溫之藥溫陽(yáng)散寒、化痰平喘[8]。具體時(shí)間選擇在夏季三伏天最佳，是因?yàn)椤叭睘橐荒曛袣鉁刈罡叩囊欢螘r(shí)間，加之人體陽(yáng)氣也最為旺盛，氣血充沛，傾向于身體表面，經(jīng)絡(luò)通暢，毛孔開放，此時(shí)將藥物貼敷于穴位上能更好地滲透至肌膚，疏通經(jīng)絡(luò)，并刺激人體發(fā)揮陽(yáng)氣，提高正氣，達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑的功效[8]，促使人體陰陽(yáng)平衡，防止寒氣侵入身體，從而防治哮喘的發(fā)作[9]。在中國(guó)眾多醫(yī)院的反復(fù)臨床應(yīng)用中，逐漸演變成一種療法。由于其良好的療效越來(lái)越多的病人接受了該療法。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，這體現(xiàn)了“急用治標(biāo)，慢用治本”的思想。已有大量的臨床研究表明，采用冬病夏治穴位貼敷治療哮喘可能與調(diào)整哮喘病人Th1/Th2失衡、提高血清脂氧素A4(LXA4)水平、外周血嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)水平及血清S1P表達(dá)水平等有關(guān)，并能改善病人的肺功能和免疫功能，療效確切。李建紅等[10]對(duì)80例哮喘病人和80例正常人進(jìn)行試驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)哮喘病人存在Th1/Th2失衡，其比值低于正常者，通過穴位貼敷可以糾正哮喘病人的Th1/Th2失衡，從而達(dá)到治療的作用。李紅華[11]將68例哮喘病人隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)哮喘病人通過采用冬病夏治穴位貼敷法，其肺功能及血清LXA4表達(dá)水平得到提高，且外周血EOS水平及血清S1P表達(dá)水平得到降低，同時(shí)可以減輕氣道炎癥反應(yīng)。趙西斌等[12]認(rèn)為小兒的免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)觀察冬病夏治穴位貼敷治療小兒哮喘的臨床療效，連續(xù)觀察3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)臨床有效率明顯提高，且此法可使得患兒肺功能及免疫功能得到較好的改善。

3 治療方法

3.1 穴位的選擇 穴位貼敷外治內(nèi)病是一種綜合而復(fù)雜的干預(yù)措施，能刺激人體陽(yáng)氣，增強(qiáng)其對(duì)控制疾病發(fā)作的抵抗力[13]。常用的穴位主要有膻中、大椎、定喘、膏盲、天突、肺俞、膈俞、脾俞、腎俞等。穴位貼敷要注意選穴精、準(zhǔn)，一般以選雙穴為主[14]。夏翀等[15]將選取的61例哮喘病人隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，兩組分別給予不同的穴位貼敷，觀察兩組治療哮喘的效果。對(duì)照組31例選用6穴，觀察組30例選用12穴，兩組均選擇三伏天的頭伏、中伏、末伏的第1天為貼敷時(shí)間，對(duì)兩組病人的治療效果進(jìn)行對(duì)比分析。經(jīng)過1年的治療，觀察組總有效率為70%，對(duì)照組有效率為45.16%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此得出結(jié)論，根據(jù)發(fā)病機(jī)制針對(duì)性地選穴治療哮喘可以達(dá)到更好的效果。蘆俊巍等[16]對(duì)兒童支氣管哮喘采取了冬病夏治穴位貼敷結(jié)合神闕穴膏藥的方法進(jìn)行治療，觀察其臨床效果。研究發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)患兒進(jìn)行冬病夏治穴位貼敷聯(lián)合神闕穴膏藥貼敷的應(yīng)用，可以顯著改善患兒的臨床癥狀和體征,緩解病情，減輕哮喘的發(fā)作程度，是一種有效的治療手段。

3.2 治療時(shí)機(jī)和貼敷時(shí)間 中醫(yī)認(rèn)為，在夏季三伏天治療哮喘是遵循“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰，以從其根”的理念[17]。在這個(gè)時(shí)候，人體的陽(yáng)氣是最旺盛的，如果能夠及時(shí)地吸收到足夠的陽(yáng)氣，通過穴位貼敷的方式來(lái)進(jìn)行治療，這些藥物便會(huì)充分滲透到皮膚中，具有扶正固本、提高人體非特異性免疫功能的功效。另外貼敷的時(shí)間不宜太久，一般2～6 h最佳。李麗萍等[18]對(duì)130例支氣管哮喘病人進(jìn)行了三伏貼療法，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，總有效率為80%，其中26例無(wú)效，56例有效，33例顯效，15例臨床控制。其次，該研究將病人的貼敷時(shí)間分成3組：小于4 h組、5 h組、6 h組，3組病人在年齡、病程上均具有基線可比性。結(jié)果顯示：3組病人經(jīng)冬病夏治穴位貼敷治療后，其臨床癥狀有顯著好轉(zhuǎn)，但持續(xù)時(shí)間對(duì)其療效影響不大，且無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.3 貼敷藥物 從清代張璐的《張氏醫(yī)通》中可以得知，以白芥子、細(xì)辛、延胡索、甘遂為末，配以麝香，在膏盲、百勞等穴位上治療冷哮，是冬病夏治預(yù)防哮喘的開端，并為后世對(duì)哮喘的治療提供了新的思路[9]。王超華等[19]對(duì)58例哮喘病人進(jìn)行了研究，選用白芷、白芥子、細(xì)辛、麻黃等中藥，研磨成細(xì)粉，加入生姜汁，按一定的配比調(diào)制成直徑大約為2 cm的圓形膏狀，置于5 cm×5 cm的穴位貼膜中心，然后將其貼在病人的穴位上，結(jié)果表明，采用冬病夏治穴位貼敷的方法，可以有效地緩解哮喘病人的病情，降低哮喘發(fā)作的次數(shù)。楊玉榮等[20]將延胡索、白芥子(炒)、細(xì)辛、甘遂按照2∶2∶1∶1的比例混合后，用生姜汁調(diào)制，制成厚度約為0.5 cm、直徑約為5 cm的圓形膏藥，并與傳統(tǒng)西藥組進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)治療組有效率為90%，對(duì)照組70%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.4 與其他療法相結(jié)合 冬病夏治穴位貼敷治療哮喘操作簡(jiǎn)單，能取得很好的治療效果，同時(shí)，可配合多種治療手段，如中藥、拔罐、針灸等，使得哮喘的治療方法更加多元化，且臨床療效得到肯定。翟洪建[21]通過試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，宣肺湯結(jié)合冬病夏治穴位敷貼對(duì)成人哮喘有較好的療效，能明顯緩解其臨床癥狀及體征。文若琦[22]選取100例哮喘緩解期病人將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各50例，對(duì)照組給予傳統(tǒng)的西藥治療，觀察組采用金匱腎氣湯加冬病夏治穴位貼敷治療。結(jié)果表明，金匱腎氣湯加用冬病夏治穴位貼敷法，對(duì)于哮喘病人緩解期可以達(dá)到較好的療效，既能有效地抑制哮喘的發(fā)作，又能使病人的肺功能水平得到提高，改善病人的肺活量和呼氣量，在臨床上有推廣和應(yīng)用的價(jià)值。王淑鋒[23]將84例哮喘患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組42例，兩組患兒均實(shí)施對(duì)癥綜合治療和小兒推拿治療，觀察組同時(shí)聯(lián)合冬病夏治穴位貼敷治療，由此來(lái)研究小兒推拿聯(lián)合冬病夏治穴位貼敷對(duì)哮喘病人發(fā)作次數(shù)的影響。研究表明，小兒推拿聯(lián)合冬病夏治穴位貼敷治療可明顯降低患兒哮喘的發(fā)病、住院次數(shù)和感冒次數(shù)，并能明顯改善患兒的臨床癥狀。蔡曉靜等[24]通過試驗(yàn)研究認(rèn)為，冬病夏治穴位敷貼法結(jié)合中藥膏對(duì)緩解期哮喘患兒治療效果明顯，不僅能夠減少哮喘患兒的發(fā)作次數(shù)，還能有效降低患兒的咳嗽、咯痰、喘息、氣促、肺部哮鳴音、痰鳴音的評(píng)分，同時(shí)降低患兒免疫球蛋白E(IgE)和外周血嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)的水平，提高患兒免疫球蛋白A(IgA)的水平及免疫球蛋白G(IgG)的水平。Hu等[25]對(duì)8篇文獻(xiàn)1 520例病人進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其血清總免疫球蛋白E和白細(xì)胞介素-4水平明顯降低，而干擾素-γ水平明顯增高，說明穴位貼敷療法與西醫(yī)結(jié)合可增強(qiáng)Th1細(xì)胞因子作用，抑制Th2細(xì)胞因子功能，調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞因子比值失衡。因此，在哮喘病人中穴位貼敷療法與傳統(tǒng)西藥結(jié)合，其療效優(yōu)于單純的西藥治療。

4 中藥穴位貼療法在冬病夏治理論指導(dǎo)下的注意事項(xiàng)

4.1 體質(zhì) 冬病夏治穴位貼敷對(duì)哮喘的治療效果與其自身的體質(zhì)有關(guān)，所以在治療的時(shí)候要首先明確病人的體質(zhì)。秦黎虹等[26]選擇242例哮喘病人，按中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表[27]對(duì)病人進(jìn)行體質(zhì)鑒別，共選擇31例氣虛體質(zhì)病人和28例特稟體質(zhì)病人，兩組病人在入伏后均服用相同的中藥，并采用相同的穴位進(jìn)行治療。結(jié)果顯示，不論是氣虛體質(zhì)還是特稟體質(zhì)的哮喘病人在三伏天進(jìn)行穴位貼敷治療，均獲得了良好的療效，且其氣虛體質(zhì)組臨床效果明顯好于特稟體質(zhì)組。

4.2 皮膚反應(yīng) 基于冬病夏治理論下采用穴位貼敷療法治療哮喘病人雖能夠取得很好的療效，但同時(shí)也存在一些副作用。例如，穴位貼敷所選取的藥物中大多含有甘遂、白芥子、延胡索等辛溫、祛痰、走竄的成分，對(duì)皮膚具有一定的刺激性，由于每個(gè)人體質(zhì)不同，一些人可能會(huì)出現(xiàn)瘙癢、紅斑、丘疹甚至水皰等癥狀[28]。這是貼敷后正常的皮膚反應(yīng)，同時(shí)也成為多數(shù)臨床病人難以堅(jiān)持配合治療的原因之一。吳凌韜等[29]對(duì)79例哮喘病人實(shí)施夏季三伏天穴位貼敷法療法，并根據(jù)貼敷后的皮膚反應(yīng)情況分為3組，其中A組24例為皮膚無(wú)反應(yīng)、B組30例為皮膚紅斑、C組25例為皮膚發(fā)泡。觀察指標(biāo)為3組病人的臨床療效、治療后1年的成人哮喘生存質(zhì)量分?jǐn)?shù)以及血清IgE水平。試驗(yàn)結(jié)果顯示，3組的臨床有效率分別為83.3%、86.7%、88.0%，組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此得出結(jié)論，哮喘的治療效果與穴位貼敷后皮膚的反應(yīng)有關(guān)，且皮膚發(fā)泡可顯著改善病人的血清IgE水平。崔淑華等[30]將穴位貼敷后病人的皮膚反應(yīng)分為無(wú)反應(yīng)組43例、輕反應(yīng)組42例、中反應(yīng)組39例、重反應(yīng)組40例。結(jié)果顯示，有皮膚反應(yīng)的病人比無(wú)皮膚反應(yīng)的病人效果好，療效隨著皮膚反應(yīng)的增強(qiáng)也得到明顯改善。但當(dāng)皮膚反應(yīng)達(dá)到一定水平時(shí)，其作用并不會(huì)因皮膚反應(yīng)的增加而增加，因此中等皮膚反應(yīng)可發(fā)揮最好的預(yù)防作用。

5 問題與展望

綜上所述，利用冬病夏治穴位貼敷治療哮喘具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，并能減少單一使用西藥帶來(lái)的副作用，與其他治療方法相結(jié)合能得到更好地臨床效果，也獲得了病人和家屬的高度認(rèn)可。與此同時(shí)，冬病夏治穴位貼敷的治療效果與病人的體質(zhì)、貼敷的時(shí)間、貼敷次數(shù)等諸多因素有關(guān)。所以，在進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)先明確病人的體質(zhì)，然后再確定適當(dāng)?shù)馁N敷時(shí)間和貼敷次數(shù)。同時(shí)也不能忽視經(jīng)脈和穴道的開合規(guī)律，選擇合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行貼敷，并加強(qiáng)病人對(duì)貼敷后所致皮膚反應(yīng)的理解與配合。目前，臨床上對(duì)穴位貼敷治療哮喘在選穴、藥物選擇、貼敷時(shí)間等方面尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)也有差異，且尚無(wú)醫(yī)院機(jī)構(gòu)做出關(guān)于冬病夏治穴位貼敷治療哮喘的團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)對(duì)此進(jìn)行更進(jìn)一步的探尋，制定出系統(tǒng)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，從而使它更具有科學(xué)性和規(guī)范性，在臨床中更好地應(yīng)用。