谷瑞媛，胡喬書，陳 嘉，谷瑞夢(mèng)，靳 珂

暴露性角膜炎(exposure keratopathy，EK)是指由于各種原因引起的眼瞼閉合不全，導(dǎo)致角膜暴露以及瞬目運(yùn)動(dòng)障礙，淚液不能正常濕潤(rùn)角膜所引發(fā)的角膜上皮損傷[1]。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人病情多危重，使用的醫(yī)療器械種類較多、時(shí)間較長(zhǎng)，加之自身疾病因素和環(huán)境因素復(fù)雜，且治療使用藥物多為鎮(zhèn)靜藥以及肌松藥，都是導(dǎo)致病人眼瞼閉合不全、瞬目反應(yīng)降低、眼睛保護(hù)機(jī)制降低等危險(xiǎn)因素。有研究指出，ICU病人眼部并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)60%[2]，暴露性角膜炎發(fā)生率為15%～60%[3]，EK發(fā)生率相比非ICU病人明顯增高。在眼部并發(fā)癥中角膜是最易受傷害的部位[4]。其他文獻(xiàn)指出角膜暴露及結(jié)膜水腫的發(fā)生率分別為3.6%～60%、9%～80%[5-7]。目前臨床醫(yī)務(wù)人員更多關(guān)注危重病人重要臟器的功能，長(zhǎng)期疏于對(duì)EK的早期評(píng)估監(jiān)測(cè)和眼部干預(yù)護(hù)理。然而，在EK發(fā)生4 h后就可出現(xiàn)角膜損傷，如角膜擦傷、潰瘍，嚴(yán)重者甚至穿孔導(dǎo)致失明[8-9]。EK發(fā)生后會(huì)導(dǎo)致病人身體心理痛苦，降低病人生活質(zhì)量。因此，對(duì)ICU病人導(dǎo)致EK發(fā)生危險(xiǎn)因素的控制及早期監(jiān)測(cè)與評(píng)估干預(yù)尤為重要?，F(xiàn)針對(duì)ICU中病人EK的臨床特點(diǎn)、早期監(jiān)測(cè)及護(hù)理干預(yù)手段應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步監(jiān)測(cè)EK及實(shí)施護(hù)理預(yù)防策略提供借鑒。

1 EK概述

1.1 ICU中EK的臨床特點(diǎn) 在ICU中，EK有著較高的發(fā)生率以及嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。發(fā)生暴露部位的角結(jié)膜失去光澤、干燥，常表現(xiàn)為角膜下1/3處或瞼裂區(qū)水平帶狀干燥，點(diǎn)狀或片狀上皮糜爛或缺損，重者可累及全角膜，更嚴(yán)重者可發(fā)生角膜水腫、潰瘍、溶解、繼發(fā)感染和穿孔等，嚴(yán)重影響病人眼部功能[10-11]。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)告針對(duì)發(fā)生率較高的EK，醫(yī)務(wù)人員對(duì)眼睛進(jìn)行早期監(jiān)測(cè)以及系統(tǒng)性的評(píng)估并使用保護(hù)眼睛的策略進(jìn)行護(hù)理管理，可使暴露性角膜病變的發(fā)生率降至13.2%，而不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的角膜病[12]。這對(duì)于醫(yī)務(wù)人員早期識(shí)別EK發(fā)生危險(xiǎn)因素以及進(jìn)行評(píng)估監(jiān)測(cè)并給予護(hù)理干預(yù)的能力提出較高要求。但是，國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)調(diào)查顯示ICU護(hù)士對(duì)于病人眼部護(hù)理知識(shí)水平以及護(hù)理治療實(shí)施情況處于聽過以及了解水平之間[13]。此外，針對(duì)ICU護(hù)士對(duì)危重病人眼部并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制及危險(xiǎn)因素的認(rèn)知情況國(guó)內(nèi)學(xué)者金亮[14]研究顯示其護(hù)士對(duì)于眼部并發(fā)癥完全了解率僅為56.4%。由此可見，如今伴隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提升和人文關(guān)懷意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)于危重病人細(xì)節(jié)部位的護(hù)理也要引起廣大醫(yī)務(wù)人員的重視。

1.2 ICU發(fā)生EK的影響因素 目前國(guó)內(nèi)外多位學(xué)者針對(duì)ICU病人暴露性角膜炎發(fā)生的影響因素進(jìn)行了相關(guān)研究。ICU病人本身的危重疾病、既往疾病和重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理醫(yī)療治療措施增加了病人醫(yī)源性眼部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[15]。有文獻(xiàn)指出ICU病人合并多種疾病時(shí)，如頭部、面頸部創(chuàng)傷、甲亢、Parry-Romberg綜合征等疾病可加重病人的突眼現(xiàn)象，并引發(fā)EK[16]。研究認(rèn)為ICU病人發(fā)生EK的影響因素主要包括：眼睛防御功能的缺失；加之外部侵襲因素的增加，包括藥物的使用、機(jī)械通氣、疾病因素以及病人體位等[17]。有文獻(xiàn)指出導(dǎo)致EK發(fā)生的直接原因是因?yàn)樗材繙p少或消失[18]。在ICU接受治療的昏迷病人以及其使用的接受神經(jīng)肌肉阻滯劑以及鎮(zhèn)靜劑等，眼部肌肉松弛以及意識(shí)障礙均會(huì)使得病人瞬目減少淚液分泌減少，以及角膜的暴露[19-20]。與此同時(shí)，ICU病人使用機(jī)械通氣，尤其是呼氣末正壓通氣時(shí)會(huì)使得胸廓內(nèi)壓升高，造成血液滯留于靜脈，增加了球結(jié)膜水腫的發(fā)生率，加重病人角膜暴露，文獻(xiàn)指出呼氣末正壓通氣的使用與眼部并發(fā)癥的發(fā)生率發(fā)生呈顯著正相關(guān)[21]。如果姿勢(shì)不正確也會(huì)導(dǎo)致EK的發(fā)生，病人俯臥位時(shí)由于重力的影響會(huì)影響眼內(nèi)壓，沒有眨眼反射的病人會(huì)使得眼球濕潤(rùn)度降低，出現(xiàn)嚴(yán)重結(jié)膜水腫，從而增加了EK發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外，在治療中若大量輸液，或存在代謝障礙時(shí)也會(huì)導(dǎo)致球結(jié)膜以及眼瞼水腫，增加角膜暴露的可能性[22]。

2 ICU中EK的評(píng)估方法概述

2.1 日常眼部評(píng)估 JBI相關(guān)指南里指出眼部健康評(píng)估應(yīng)作為常規(guī)病人身體評(píng)估實(shí)踐中的一部分，在入院及入科后每日護(hù)理交接班時(shí)進(jìn)行定期的健康評(píng)估，并將確定的眼表疾病最大風(fēng)險(xiǎn)人群列入護(hù)理計(jì)劃中，提高ICU護(hù)士對(duì)眼部護(hù)理的重視程度。EK等眼部并發(fā)癥的發(fā)病時(shí)間大多在24～48 h內(nèi)，所以定期的眼部評(píng)估尤為重要。ICU護(hù)士通過系統(tǒng)規(guī)范的評(píng)估及時(shí)發(fā)現(xiàn)并識(shí)別潛在眼部并發(fā)癥的高危病人，及時(shí)給予監(jiān)測(cè)及預(yù)防措施，可以防止眼部并發(fā)癥的進(jìn)一步惡化。

2.2 EK早期評(píng)估概述

2.2.1 評(píng)估方法 在明亮的光線下進(jìn)行暴露性角膜炎的評(píng)估[23]。必要時(shí)進(jìn)行手持裂隙燈下熒光素染色檢查[24-25]，有綠色點(diǎn)狀暈染，從而可確診為EK。手持裂隙燈下熒光素染色是利用角膜熒光素染色反應(yīng)原理：角膜上皮是角膜的最外層組織，正常情況下上皮細(xì)胞排列緊密，熒光素?zé)o法穿透，當(dāng)角膜缺損時(shí)細(xì)胞間的緊密連接破壞，使得熒光染色擴(kuò)散到上皮或間質(zhì)而著色，在手持裂隙燈鈷藍(lán)光下可呈綠色。

2.2.2 評(píng)估內(nèi)容 評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括病人眼部的疾病史及治療史、眼表疾病的危險(xiǎn)因素、眼瞼閉合程度、眼及眼瞼清潔度的評(píng)估、疑似醫(yī)源性眼部并發(fā)癥的體征、包括眼部分泌物以及結(jié)膜充血、結(jié)膜水腫、角膜混濁的程度，眼部護(hù)理干預(yù)措施以及其有效性[23,26-28]。以期達(dá)到早期識(shí)別，早期干預(yù)的效果。

2.2.3 評(píng)估時(shí)機(jī) 在重癥監(jiān)護(hù)中，恰當(dāng)?shù)难鄄吭u(píng)估時(shí)機(jī)以及頻次有利于及時(shí)識(shí)別并處理病人角膜損傷。研究認(rèn)為眼部評(píng)估應(yīng)從重癥病人入院開始，每班次至少需要評(píng)估1次，對(duì)于實(shí)施機(jī)械通氣病人應(yīng)該增加評(píng)估次數(shù)[26]。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)指出在病人進(jìn)入ICU接受治療的最初2～7 h為EK的高發(fā)時(shí)期[29]，在進(jìn)入ICU最初的1周內(nèi)應(yīng)及時(shí)給予眼部并發(fā)癥高危人群的篩查以及眼部的早期監(jiān)測(cè)，每日進(jìn)行角膜熒光素鈉試紙染色檢查，而使用機(jī)械通氣病人應(yīng)提高評(píng)估頻次，每2～4 h給予1次眼部評(píng)估[28]。評(píng)估病人眼部發(fā)現(xiàn)有綠色點(diǎn)狀暈染，則診斷為EK，可盡早進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。若進(jìn)入ICU 1周內(nèi)未診斷出現(xiàn)EK，可改為1周監(jiān)測(cè)1次，直至病人出科、出院或死亡。

2.2.4 評(píng)估能力 醫(yī)護(hù)人員眼部評(píng)估能力以及相關(guān)知識(shí)是為重癥病人提供眼部護(hù)理的基本前提。在以往的研究中，我國(guó)醫(yī)護(hù)人員對(duì)于眼部護(hù)理以及角膜保護(hù)的知識(shí)與實(shí)踐十分有限。國(guó)內(nèi)學(xué)者李星等[30]在對(duì)多名ICU護(hù)士進(jìn)行眼部并發(fā)癥預(yù)防的知信行調(diào)查中表示護(hù)士對(duì)于眼部并發(fā)癥接受態(tài)度尚可，但是其預(yù)防行為以及操作規(guī)范缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。以及有文獻(xiàn)指出以B級(jí)推薦為基礎(chǔ)的眼部護(hù)理評(píng)估完成率為0，此結(jié)果反映了我國(guó)護(hù)理人員對(duì)眼部并發(fā)癥相關(guān)護(hù)理實(shí)踐知識(shí)的匱乏[31]。針對(duì)相關(guān)知識(shí)的缺乏，應(yīng)對(duì)ICU中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，確保有能力提供適當(dāng)?shù)难鄄勘O(jiān)測(cè)評(píng)估以及干預(yù)護(hù)理。

3 EK的護(hù)理干預(yù)對(duì)策

3.1 早期識(shí)別危險(xiǎn)因素 對(duì)于EK發(fā)生的臨床特點(diǎn)，除了早期進(jìn)行眼部監(jiān)測(cè)以外，還需要針對(duì)其高危人群進(jìn)行早期識(shí)別與評(píng)估，其中包括EK的高危風(fēng)險(xiǎn)因素，包含病人有無眨眼反射、眼瞼閉合不全、處于鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)、正壓通氣、使用面罩或霧化器進(jìn)行高流量氧氣吸入、長(zhǎng)期保持俯臥位等GCS評(píng)分小于8分的病人。通過閱讀文獻(xiàn)，其中可能還存在的危險(xiǎn)因素包括：血管疾病[31]，眼部分泌物增多[31]，膿毒癥[32]，行體外循環(huán)[33]，降鈣素原(PCT)> 0.046 ng/mL[33]，白介素-6(IL-6)>7.0 pg/mL[33]，使用抗組胺類藥物以及阿托品[34]等均會(huì)增加EK的發(fā)生率。

3.2 清潔眼睛 ICU所有病人均應(yīng)該定期進(jìn)行眼部清潔，在清潔眼瞼時(shí)，應(yīng)按無菌操作原則應(yīng)用紗布或藥棉蘸取溶液拭去睫毛和眼瞼邊緣的分泌物，常用擦拭液為生理鹽水和滅菌水，由內(nèi)眥向外眥進(jìn)行擦拭，來清除眼部分泌物以及碎屑等[35]。國(guó)外有研究表示使用生理鹽水清潔是導(dǎo)致護(hù)理后眼睛淚液高蒸發(fā)的因素，所以選擇滅菌水清潔眼部[36]。但在國(guó)內(nèi)護(hù)理中選擇生理鹽水較多，滅菌水的效果仍缺乏相關(guān)文獻(xiàn)。有文獻(xiàn)指出有意識(shí)障礙并伴有眼瞼閉合不全以及大量使用鎮(zhèn)靜藥物的病人應(yīng)每2 h清洗或者擦拭1次眼瞼，保持眼部的清潔[37]。

3.3 濕潤(rùn)眼睛 國(guó)外研究認(rèn)為，避免眼部損傷的首要要求就是要保持眼球表面的濕潤(rùn)[38]。而對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)病人，有文獻(xiàn)指出應(yīng)該每4 h清潔濕潤(rùn)眼球[23]，目前多用于保持眼球濕潤(rùn)的有人工淚液、眼藥水、眼藥膏等，且在涂抹過程中用手指將下眼瞼往下拉，從下眼瞼頂部涂抹到眼瞼和結(jié)膜之間的縫隙中[39]。保持濕潤(rùn)的方法還可以選擇每8 h或者根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行更換的用聚乙烯薄膜所形成的濕氣室[40]，其結(jié)果也顯示具有一定效果。國(guó)外一篇Meta分析在納入了21項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，評(píng)估了11種預(yù)防方法中總結(jié)出對(duì)EK干預(yù)效果中，人工淚液可能是預(yù)防EK的最佳辦法(35%)，聚乙烯罩次之(31%)，其次是游泳鏡以及泡沫敷料[41]。

3.4 保持眼瞼閉合 ICU病人多眨眼反射減少或者消失，以及使用肌肉組織劑從而導(dǎo)致眼瞼閉合不全，使得眼球失去自我保護(hù)功能。在眼部干預(yù)措施中，保持眼瞼閉合，恢復(fù)眼睛保護(hù)機(jī)制，有利于減少EK的發(fā)生[42]。臨床上常用機(jī)械膠帶、水凝膠硅膠敷料、聚乙烯薄膜來閉合眼瞼[28]。同時(shí)聚乙烯薄膜作為B級(jí)推薦、Ⅱ類證據(jù)對(duì)于EK的改善具有積極意義。國(guó)內(nèi)研究學(xué)者通過Meta整合7篇文獻(xiàn)分析表示病人無菌性眼膜護(hù)理使用聚乙烯膜可以明顯降低ICU眼并發(fā)癥的發(fā)生率[43]，同時(shí)國(guó)外學(xué)者也證明了使用聚乙烯膜保護(hù)眼部的積極效果[44]。但是在護(hù)理過程中避免直接使用帶有松緊帶的黑色布片遮蓋眼睛[45]，且要保持眼睫毛在眼瞼外[23]，更換敷料以及膠帶的同時(shí)也要觀察病人粘貼部位皮膚情況，減少病人其他損傷的同時(shí)可以增加護(hù)理操作的規(guī)范性。對(duì)于眼部嚴(yán)重腫脹且無法通過常規(guī)方式進(jìn)行閉合者應(yīng)及時(shí)縫合眼瞼[39]，此種方法對(duì)于病人創(chuàng)傷較大，臨床上較少采用此種保護(hù)方法。

3.5 其他對(duì)策 EK的發(fā)生不僅限制于以上的處理對(duì)策，更在于醫(yī)務(wù)人員聯(lián)合早期識(shí)別高危人群，進(jìn)行眼部的早期監(jiān)測(cè)，盡早進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。國(guó)外有文獻(xiàn)指出經(jīng)過眼科培訓(xùn)后的ICU護(hù)士可以在早期對(duì)病人眼部評(píng)估中得到與醫(yī)生一致的結(jié)論[46]，說明了ICU護(hù)士在護(hù)理知識(shí)與實(shí)踐能力提升后可以對(duì)病人進(jìn)行早期監(jiān)測(cè)及干預(yù)。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究結(jié)論為正確運(yùn)用醫(yī)護(hù)品管圈可降低危重癥病人EK的發(fā)生率，并且圈員的護(hù)理實(shí)踐能力以及眼部護(hù)理相關(guān)知識(shí)也能得到提升[47]。除了早期監(jiān)測(cè)以外，制定一套完整的眼科護(hù)理操作規(guī)范流程也尤為重要，鄭葉平等[48]研究者指出，積極開展護(hù)眼護(hù)理操作規(guī)范，將眼部護(hù)理納入基礎(chǔ)護(hù)理,對(duì)減少ICU眼部并發(fā)癥具有重要意義。

4 小結(jié)

綜上所述，在ICU特殊環(huán)境下，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)病人眼部進(jìn)行積極的早期監(jiān)測(cè)以及護(hù)理干預(yù)，是可以降低ICU暴露性角膜炎的發(fā)生率[6]。有研究認(rèn)為，多學(xué)科的建立以及醫(yī)生、護(hù)士聯(lián)合協(xié)作也可降低EK的發(fā)生率[9]。早期識(shí)別發(fā)生EK的高危人群，積極做好眼部護(hù)理，保持眼部清潔濕潤(rùn)，眼瞼閉合，以及醫(yī)護(hù)協(xié)作，均可以有效減少EK的發(fā)生。近年來，除了針對(duì)ICU病人本身存在疾病的護(hù)理，眼部的干預(yù)及護(hù)理也逐漸受到重視。但目前國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員仍存在相關(guān)眼部護(hù)理知識(shí)的缺乏以及實(shí)踐能力不足的問題，可以在循證護(hù)理證據(jù)充足的基礎(chǔ)上制定一套完整的眼科護(hù)理操作規(guī)范流程以及形成系統(tǒng)眼科培訓(xùn)，提高護(hù)士相關(guān)護(hù)理技能，可以針對(duì)ICU病人眼部問題做到早期評(píng)估與監(jiān)測(cè)，早期護(hù)理干預(yù)，來減少病人眼部并發(fā)癥的產(chǎn)生，提高病人的生活質(zhì)量。