★李新建 葉菁（.余干縣中醫(yī)院 江西 余干 33500；.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

頸椎病是由于頸椎間盤退變，致使骨質(zhì)增生，頸神經(jīng)根或脊髓被壓迫而引起的一種臨床常見的骨科疾病，中醫(yī)認(rèn)為頸椎病屬于“痹病”“項(xiàng)痹”的范疇，其類型有椎動(dòng)脈型、頸型、神經(jīng)根型以及脊髓型等頸椎?。?］。《素問(wèn)·痹論》明確指出風(fēng)、寒、濕等外邪入侵為其主因，故頸椎病的中醫(yī)證型常見于風(fēng)寒濕型。桂枝加葛根湯最早見于《傷寒論·辨太陽(yáng)病篇》，書中載：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！保?］方由葛根、桂枝、白芍、甘草、生姜、大棗等6味藥組成，具有解肌發(fā)表、和營(yíng)舒經(jīng)活絡(luò)之功，常用于表虛寒證兼有項(xiàng)背疼痛者，目前為治頸椎病之常用要方。對(duì)于頸椎病的治療，文獻(xiàn)報(bào)道較多，但內(nèi)容分散，缺乏系統(tǒng)整理?；诖?，作者結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)桂枝加葛根湯治療頸椎病的機(jī)理進(jìn)行了探討。

1 桂枝加葛根湯治療頸椎病的中醫(yī)理論依據(jù)

風(fēng)寒濕阻為中醫(yī)痹病常見證型，中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)為陽(yáng)邪，易侵襲陽(yáng)位，頸部屬陽(yáng)，寒、濕等為陰邪，易損傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣被遏，寒凝血滯，經(jīng)絡(luò)受阻，從而導(dǎo)致頸項(xiàng)強(qiáng)急、手足肢體不利，引發(fā)頸項(xiàng)關(guān)節(jié)筋骨肌肉酸麻脹痛等癥［3］。桂枝加葛根湯方主要通過(guò)調(diào)理營(yíng)衛(wèi)不和、祛除肌表寒濕之邪以達(dá)解肌發(fā)表之效［4］。方中加葛根解肌發(fā)表、生津濡養(yǎng)筋脈。對(duì)本方作用的理解，在《傷寒論語(yǔ)譯》中就已有記載“幾幾，音殊”之意［5］，其本意就是借鳥類欲飛時(shí)伸展頸項(xiàng)的姿勢(shì)，比喻患者發(fā)生項(xiàng)背強(qiáng)直時(shí)出現(xiàn)的伸展困難，借助扭動(dòng)頸項(xiàng)來(lái)緩解頸椎帶來(lái)的病痛，從而引申出桂枝加葛根湯對(duì)頸椎病的作用療效，以加深中醫(yī)對(duì)方藥的理解。此外，《傷寒論》載：“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗惡風(fēng)，葛根湯主之。”表明葛根湯主以麻黃，以治無(wú)汗［6］，對(duì)于表虛有汗者，則桂枝加葛根湯主之。從方解來(lái)看，桂枝解肌和營(yíng)、溫通經(jīng)脈，生姜解表散寒，葛根合桂枝共行解肌之功、通經(jīng)活絡(luò)之效，佐以緩急止痛之白芍和甘草濡養(yǎng)筋脈，伍以大棗益氣養(yǎng)血。諸藥合用共奏活血化瘀、祛濕止痛、發(fā)表解肌之功。

2 桂枝加葛根湯組方的現(xiàn)代藥理作用研究

2.1 桂枝湯

桂枝湯以桂枝為君，具有溫經(jīng)散寒除濕等功效。桂枝含桂枝醛與桂皮酸鈉，其具有擴(kuò)張皮膚血管的作用，可增強(qiáng)血液循環(huán)，使散熱功效增強(qiáng)、痛閾值增大，并對(duì)熱致痛和酸致痛小鼠的鎮(zhèn)痛效果明顯，具體表現(xiàn)為可顯著延長(zhǎng)小鼠痛閾時(shí)間。另外，桂枝的揮發(fā)油成分可通過(guò)影響炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生、花生四烯酸代謝或抑制NF-κB信號(hào)通路來(lái)發(fā)揮抗炎作用［7］。

白芍為臣藥，具有養(yǎng)血柔肝、緩急止痛等功效。白芍有效成分白芍總苷具有顯著抗炎作用，芍藥苷和芍藥內(nèi)酯苷對(duì)小鼠疼痛模型鎮(zhèn)痛活性顯著。其抗炎機(jī)制可能與抑制炎癥過(guò)程脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物的生成、減少前列腺素E2（PGE2）的合成，以及抑制局部組織PGE2、一氧化氮（NO）的合成或釋放等有關(guān)。鎮(zhèn)痛機(jī)制可能與血清、大腦皮層中PGE2、β-內(nèi)啡肽水平的生成或釋放有關(guān)［8］。生姜為佐藥，其提取物可明顯減輕小鼠足腫脹程度和小鼠扭體次數(shù)［9］，其抗炎作用機(jī)制可能是通過(guò)降低致痛因子與炎癥因子的表達(dá)及阻斷炎癥相關(guān)通路的激活，從而減輕關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)痛等癥狀［10］。大棗為佐藥，具有抗炎活性［11］。使藥炙甘草所含甘草甜素抗炎鎮(zhèn)痛作用顯著，同時(shí)也具有抗炎殺菌、增強(qiáng)免疫活性等作用［12］。

2.2 葛根

葛根抗炎鎮(zhèn)痛作用顯著，可抑制IL-1β、IL-6以及TNF-α等多種炎癥因子的釋放。有效成分葛根素對(duì)外周神經(jīng)損傷導(dǎo)致的大鼠機(jī)械痛敏具有改善作用，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的組織損傷或炎癥導(dǎo)致的慢性神經(jīng)病理性疼痛有較好的抑制作用。葛根素具有Na+通道抑制劑的作用，通過(guò)阻止Na+的內(nèi)流拮抗谷氨酸對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損傷作用，故對(duì)于脊髓型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病具有明顯作用。同時(shí)，葛根素能舒張平滑肌、擴(kuò)張外周血管，既能促進(jìn)血液循環(huán)，緩解頸椎病所致的痙攣，又能通過(guò)減少黏附分子的表達(dá)，使白細(xì)胞的聚集性、黏附性下降，減少炎癥介質(zhì)釋放、減輕炎癥表現(xiàn)及組織的缺血缺氧［14］。

3 桂枝加葛根湯治療頸椎病的作用機(jī)制研究

3.1 對(duì)炎癥因素的影響

在病理因素刺激下，頸椎病患者常出現(xiàn)炎癥因子異?，F(xiàn)象，炎癥反應(yīng)明顯，最常見的炎癥因子如白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNFα）、前列腺素E2 （PGE2）與白細(xì)胞介素-1（IL-1）等。IL-6的表達(dá)使吞噬細(xì)胞分化浸潤(rùn)加強(qiáng)，其他炎性細(xì)胞因子也隨之上升，可加劇炎性損傷，使機(jī)體出現(xiàn)疼痛、麻木等癥狀；TNF-α常通過(guò)誘導(dǎo)神經(jīng)根髓鞘損傷，使神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙［15］；PGE2為促炎介質(zhì)，其合成與釋放參與了炎癥的全過(guò)程［16］。桂枝加葛根湯還可通過(guò)抑制TNF-αmRNA和IL-1β mRN等表達(dá)，以減少由頸椎病引起的炎癥反應(yīng)，緩解頸椎病癥狀［17］。另外，通過(guò)作用SIRT1/NFκB-p65和BDNF/TrkB信號(hào)通路，對(duì)血清疼痛因子產(chǎn)生影響，以緩解頸椎病引起的痛覺反應(yīng)［18］。

3.2 對(duì)血管內(nèi)皮功能的影響

血管內(nèi)皮功能損傷或紊亂與椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病密切相關(guān)，一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素（ET）是評(píng)價(jià)血管內(nèi)皮功能的相關(guān)因子。其中NO是一種血管舒張劑，而ET是一種收縮劑，兩者是一對(duì)拮抗因子。對(duì)于椎動(dòng)脈型頸椎病患者來(lái)說(shuō)，因病理因素刺激使椎動(dòng)脈受壓，管壁壓力增加使血管內(nèi)皮缺血缺氧。桂枝加葛根湯對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病患者血清中NO與ET水平有影響，認(rèn)為桂枝加葛根湯可通過(guò)減輕血管壁壓力、改善血供，繼而增加NO合成、減少ET釋放，使得患者血清中NO水平下降、ET水平上升，保護(hù)頸椎病患者血管內(nèi)皮功能［19］。

3.3 對(duì)纖維環(huán)細(xì)胞的影響

桂枝加葛根湯可使原本上調(diào)的凋亡分子Bax和Caspase-3下調(diào)，使Bcl-2的表達(dá)上調(diào)，Caspase-3表達(dá)水平的抑制可以使NF- B 信號(hào)通路的活性下調(diào)，故通過(guò)調(diào)節(jié)纖維細(xì)胞中凋亡相關(guān)因子的表達(dá)，從而抑制纖維細(xì)胞的凋亡［20］。鈣調(diào)素（CaM）、鈣調(diào)素依賴性蛋白激酶（CaMK）和反應(yīng)元件結(jié)合蛋白（CREB）在細(xì)胞發(fā)育、修復(fù)中起著關(guān)鍵性作用，桂枝加葛根湯可通過(guò)提高CaM、CaMK和CREB的基因蛋白表達(dá)等途徑促進(jìn)纖維環(huán)細(xì)胞的修復(fù)［21］。說(shuō)明桂枝加葛根湯可能是通過(guò)抑制椎間盤纖維細(xì)胞凋亡，促進(jìn)其損傷修復(fù)，減輕退變，發(fā)揮保護(hù)椎間盤的作用。

4 桂枝加葛根湯與其他療法聯(lián)合治療頸椎病

4.1 聯(lián)合針灸法治療

針對(duì)120例頸椎病患者，研究分為對(duì)照組（針灸治療）和觀察組（針灸聯(lián)合桂枝加葛根湯加減治療），以觀察兩組療效差異。從中醫(yī)證候積分和NO、ET-1水平方面來(lái)看，觀察組背肩臂痛及眩暈積分與ET-1水平低于對(duì)照組，NO水平高于對(duì)照組，治療總有效率明顯高于對(duì)照組［22］。如采用靈龜八法針法聯(lián)合桂枝加葛根湯治療頸型頸椎病患者，以奇經(jīng)八脈與十二正經(jīng)交匯的八穴作為靈龜八穴的選穴，并作為針刺點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)可有效改善頸型頸椎病患者的麻木、疼痛等癥狀，效果顯著［23］。另外，多項(xiàng)研究表明，采用桂枝加葛根湯聯(lián)合針刺療法治療頸椎病，能夠明顯改善患者的相關(guān)臨床癥狀［24-26］。

4.2 聯(lián)合推拿牽引等手法治療

傳統(tǒng)推拿法在頸椎病患者的治療過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，包括舒筋法、提拿法、點(diǎn)穴撥筋法、端提運(yùn)搖法以及拍打法等［27］，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，如龍氏治脊療法之低頭搖正法、棍點(diǎn)理筋手法、理筋通絡(luò)手法等。低頭搖正法具體操作分4步進(jìn)行，放松手法、正骨手法（低頭搖正法）、強(qiáng)壯手法與痛區(qū)手法，認(rèn)為其可調(diào)整頸椎神經(jīng)根與周圍組織的關(guān)系，恢復(fù)生物力學(xué)平衡；棍點(diǎn)理筋法即用頭尖小、尾粗大的木棍按照搟、搓、揉、切步驟對(duì)頸肩背部肌肉與筋膜進(jìn)行放松、按壓痛點(diǎn)，從而減輕局部血管與神經(jīng)壓迫，改善血液循環(huán)［28-29］。而頜枕牽引能使頸椎椎體間隙增寬，調(diào)整椎體和肌肉的力學(xué)平衡，促進(jìn)血液循環(huán)［30-31］。

4.3 聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法治療

“米字操”，即肩與兩腳保持同寬， 手叉腰，由頭部將頸部帶動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)的順序依照“米”字筆畫的順序，研究認(rèn)為“米字操”是防治頸椎病的有效運(yùn)動(dòng)療法。選取60例頸椎病患者作為研究對(duì)象，分為對(duì)照組（口服頸舒顆粒）、觀察組（桂枝加葛根湯聯(lián)合“米字操”），各30例，發(fā)現(xiàn)觀察組疼痛評(píng)分要明顯低于對(duì)照組，療效更加顯著［32］。另外，運(yùn)用桂枝加葛根湯聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法對(duì)頸性眩暈進(jìn)行治療，學(xué)者認(rèn)為該種治療方式既能緩解頸性眩暈，又能提高椎基底動(dòng)脈血流速度，從而改善頸椎功能［33］。

4.4 聯(lián)合濕熱外敷法治療

風(fēng)寒濕型是頸椎病的主要中醫(yī)證型之一，濕熱外敷療法能起到溫經(jīng)通絡(luò)、祛濕散寒、行氣和血的作用，同時(shí)可以促進(jìn)外敷中藥的滲透。針對(duì)46例頸椎病患者，將其分為對(duì)照組（美洛昔康）和治療組（桂枝加葛根湯加減內(nèi)服聯(lián)合濕熱外敷）。桂枝加葛根湯加減方煎煮后，藥渣拌勻裝入白布袋內(nèi)，蒸熱后對(duì)頸肩部進(jìn)行濕熱敷，每天2次，每次20～30 min，兩周為一療程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床療效較對(duì)照組顯著［34］。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)與鎮(zhèn)靜止痛藥結(jié)合頸椎牽引療法比較，該種聯(lián)合治療方式用于治療風(fēng)寒濕型頸椎病效果更加明顯。

5 頸椎病的防治措施

依照頸椎病的病因和病癥特點(diǎn)，目前采用的防治措施較多，但由于頸椎病的形成，除外感病邪之外，不良生活習(xí)慣是其另一主因。而長(zhǎng)期伏案、外傷、高枕、精神緊張等又是頸椎病好發(fā)的重要誘因。因此，應(yīng)針對(duì)不同個(gè)體，積極采用有效防治頸椎病發(fā)生、發(fā)展的主要措施?；诖耍髡呓Y(jié)合自己的臨床實(shí)踐，對(duì)頸椎病的預(yù)防提出了一些防治措施。

5.1 堅(jiān)持體育運(yùn)動(dòng)，鍛煉頸部肌肉

科學(xué)合理的適度體育鍛煉，可有效增強(qiáng)頸部肌肉力量，改善血液流變學(xué)，增加頸部軟組織柔韌性和骨骼的強(qiáng)度，延緩頸椎病理性功能退變，維持機(jī)體協(xié)調(diào)平衡，從而有效防治頸椎病的發(fā)生。如堅(jiān)持八段錦、太極和其他體育運(yùn)動(dòng)等，可使頸部肌肉獲得全方位的鍛煉機(jī)會(huì)，增加頸部運(yùn)動(dòng)力量，協(xié)調(diào)機(jī)體各個(gè)臟腑組織及其功能［33］。

5.2 避免長(zhǎng)期伏案，做到勞逸結(jié)合

長(zhǎng)期伏案工作，致使頭頸部處于低頭屈位狀態(tài)，超出了頸部承受的一般重量范圍，影響了頸部肌肉收縮功能。在頸部肌肉長(zhǎng)時(shí)間得不到正常伸展的情況下，必然造成頸椎節(jié)段部位彎曲或出現(xiàn)酸脹疼痛而引發(fā)頸椎病的發(fā)生。在現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)作業(yè)的環(huán)境下，由長(zhǎng)期伏案工作引起的頸椎病發(fā)生率，每年在成倍數(shù)的增長(zhǎng)，尤其是處于學(xué)習(xí)階段的青少年，嚴(yán)重影響了他們的身心健康，成為了當(dāng)今社會(huì)穩(wěn)定的一大隱患?？梢姡M可能地避免長(zhǎng)期伏案工作是減少頸椎病發(fā)生的重要舉措。對(duì)于需要伏案的工作人員，應(yīng)做到勞逸結(jié)合，適當(dāng)休息和鍛煉頸部肌肉，或改善工作辦公環(huán)境，減少頸椎病的發(fā)生［34］。

5.3 防止寒邪侵襲，減少頸部損傷

由于頸部常年暴露在外，也是外邪易侵襲部位。氣候的急劇變化，尤其是外感風(fēng)寒之邪來(lái)襲，氣血凝滯，頸部軟組織因缺血而受損、疼痛，引發(fā)頸椎病。尤其是氣候寒冷時(shí)節(jié)或夏季電扇吹風(fēng)，均有可能影響頸部肌肉組織。因此，防止寒邪侵襲、避免頸部急性損傷是減少頸部損傷的重要防范措施。

5.4 保持充足睡眠，調(diào)整精神狀態(tài)

枕墊過(guò)高、過(guò)低的不良睡姿會(huì)使頸椎處于過(guò)度前屈、后伸或旋轉(zhuǎn)等狀態(tài)，從而出現(xiàn)頸椎骨質(zhì)增生，誘發(fā)頸椎病。而充足的睡眠、良好的精神狀態(tài)會(huì)使機(jī)體處于休眠或放松狀態(tài)，從而維持了頸椎節(jié)段的穩(wěn)定性，有利于頸椎部位組織功能的正常運(yùn)行?？梢?，高度適宜的睡枕和正確的睡姿是防治頸椎病發(fā)生的主要有效手段。同時(shí)，精神過(guò)度緊張會(huì)使頸部肌肉處于繃緊狀態(tài)，長(zhǎng)時(shí)間緊張會(huì)引起頸部肌肉疲勞或損傷，影響頸部生物力學(xué)平衡，從而造成頸椎功能出現(xiàn)退行性病變。

因此，對(duì)于頸椎病的有效防治，除了藥物治療外，還需堅(jiān)持積極的體育鍛煉、防止外感病邪侵襲、養(yǎng)成良好的工作和生活習(xí)慣，以及采用相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)方式，適當(dāng)鍛煉頸部肌肉，增強(qiáng)頸部肌肉的柔韌性和彈性。同時(shí)，關(guān)注心理健康問(wèn)題，采取綜合預(yù)防、治療措施，防治頸椎病的發(fā)生。