呂銳 北京兒童醫(yī)院

醫(yī)療服務價格和廣大人民群眾的切身利益息息相關，同時也關系著醫(yī)院的長遠發(fā)展，所以醫(yī)院的醫(yī)療服務價格改革深化至關重要。我國目前已經(jīng)在部分城市開展了試點方案，意在積累醫(yī)療服務價格深化改革的經(jīng)驗，通過分析其價值、特點、面臨問題，不斷優(yōu)化改革措施，從而滿足全新時代背景下對醫(yī)療服務價格的要求。

一、深化醫(yī)療服務價格改革的時代背景

（一）政府定價階段

1949年直至改革開放醫(yī)療服務價格都處于政府定價階段，這一階段的價格調(diào)整強調(diào)降低服務價格，從而平衡各個部門的發(fā)展，推動經(jīng)濟建設，造成了醫(yī)療機構(gòu)的虧損。

（二）醫(yī)療服務價格調(diào)整摸索階段

這一階段橫跨了改革開放時期到2001年，是持續(xù)時間最長的階段，受到醫(yī)療服務價格持續(xù)走低、政府補貼有限、藥品加成政策效率有限方面的影響，政府出臺了一系列政策，鼓勵醫(yī)院自主創(chuàng)收，強調(diào)以自主的方式進行服務價格調(diào)整。

（三）醫(yī)療服務價格調(diào)整落實階段

這一階段的時間是2001-2009年，主要就是明確了醫(yī)療服務價格的改革方向、原則與措施，針對少部分的醫(yī)療服務價格進行明確，對醫(yī)療服務價格進行了輕微上調(diào)，并且取得了良好的效果，但藥品加成的勢頭還需進一步遏制。

（四）醫(yī)療服務價格調(diào)整分析階段

本階段時期為2009-2021年，主要調(diào)整的方向是通過轉(zhuǎn)變價格空間來調(diào)整結(jié)構(gòu)。2009年，國家發(fā)改委與社會保障部聯(lián)合下發(fā)了關于醫(yī)療服務價格調(diào)整的意見，主要針對了醫(yī)療服務價格體系的規(guī)范，明確了部分醫(yī)療服務項目的價格標準。并且取消了藥品加成和耗材加成等，在此基礎上構(gòu)建了有效的動態(tài)調(diào)整機制，意在通過動態(tài)調(diào)整的方式來優(yōu)化成本與收入結(jié)構(gòu)，進而完成對醫(yī)療服務價格的改動。

（五）醫(yī)療服務價格調(diào)整深化階段

本階段持續(xù)時間是2021年至今，標志著醫(yī)療服務價格深化改革的實施，相較于之前的改革方向來說，此次改革的重點是穩(wěn)定醫(yī)護人員薪酬問題且保障人民群眾的醫(yī)療效果，降低醫(yī)療負擔，通過規(guī)范管理項目、加強價格宏觀管理、動態(tài)管理、分類管理、建立監(jiān)督機制等方面入手。

二、深化醫(yī)療服務價格改革的特點

（一）醫(yī)療服務價格改革的重點思路

從當前的實踐成果和相關研究來看，我國醫(yī)療服務價格的改革應始終圍繞人民群眾，以獲取高質(zhì)量、有效率且負擔得起的醫(yī)療服務為目標，深度展開醫(yī)療服務價格改革。

首先，對醫(yī)療服務價格的項目及定價標準進行明確。遵循技術(shù)勞動和物資消耗分隔的理念，將勞務成本、物品成本進行分離，并構(gòu)建起醫(yī)療服務價格項目的計價體系，并與時俱進地更新體系，確保定價符合價格規(guī)律變化，落實規(guī)范化管理。這是落實醫(yī)療服務價格改革的重點內(nèi)容，也是提高計價、評價及監(jiān)督效率的有效措施。

其次，構(gòu)建起動態(tài)調(diào)整機制，實施總量控制和分類定價的措施。具體將其劃分為因時間變化而引起的價格波動、地區(qū)政策變化引起的價格波動以及地方重大事件引起的價格波動。醫(yī)療服務價格的制定極為復雜，關聯(lián)的事宜較多，所以只有通過總體控制、分類定價的方式才能提高定價的合理性。需著重區(qū)別兩大類，通用型醫(yī)療服務和復雜性醫(yī)療服務。通過新增技術(shù)完善相關項目的受理效率，從而在特許服務的輔助下完成市場調(diào)節(jié)。將試點方案作為重要依據(jù)，逐步構(gòu)建價格分級管理機制，以市場定價為導向，落實國家和省級指導價的制定，充分體現(xiàn)管理的動態(tài)性。

最后，則是確保檢測考核機制的有效性。要實現(xiàn)全過程、全方位的醫(yī)療服務項目調(diào)價后給醫(yī)療機構(gòu)帶來的變化，并考慮對醫(yī)療宏觀經(jīng)濟的發(fā)展影響，衡量患者、醫(yī)護人員是否對調(diào)價滿意，此外則是考核醫(yī)療機構(gòu)需要承擔的改革責任。

（二）醫(yī)療服務價格改革的具體措施

首先，構(gòu)建起對應的支撐框架。第一步，發(fā)揮好中央的宏觀調(diào)控能力，并調(diào)動地方政府的積極性，發(fā)揮二者的固有職責，共同推動醫(yī)療服務價格的改革。近年來，醫(yī)療服務價格的定價權(quán)逐級下放，從省級政府下放到地級市政府再到縣級政府，并且解放了民營醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務價格管控，對公立醫(yī)院的特色診療服務也有所放寬。因此，為了推動醫(yī)療服務價格的深化改革，就必須明確各個層級所負責的項目價格，在不同層次的管控下制定相應的調(diào)價空間、基準價格和調(diào)價規(guī)則，從而適應地方的醫(yī)療體系發(fā)展；第二步，對醫(yī)療服務價格調(diào)價機制進行明確，一方面保障價格調(diào)整的合理性、科學性，另一方面則是降低行政部門自主考量的空間；第三步，要健全聯(lián)動反應和應急處置機制，由于醫(yī)療服務價格改影響較為深遠，所以就必須針對實時的情況作出妥善處置，這就需要具備良好的信息溝通能力、區(qū)域聯(lián)動能力，做到及時的匯報與反饋，從而優(yōu)化醫(yī)療服務價格調(diào)整。

其次，落實配套機制的改革。在進行醫(yī)療服務價格改革的過程中，需針對相關的配套機制進行完善，避免醫(yī)療服務價格改革所帶來的負面影響，通過加強行業(yè)監(jiān)測，就能促進行業(yè)的良性發(fā)展，確保用藥合理，避免騙保的現(xiàn)象出現(xiàn)。同時提高醫(yī)療機構(gòu)自主管理的細節(jié)性，確保其具備良好的公益性。此外，則是要明確政府財政在深化醫(yī)療服務價格改革中的引領作用，通過提高財政撥款來緩解醫(yī)療機構(gòu)壓力，進而為政策的推行提供有力支持，促進其與醫(yī)保制度的銜接。

醫(yī)療服務價格的深化改革是優(yōu)化我國醫(yī)療保障制度的重中之重，更是側(cè)面帶動了醫(yī)療服務供給項目的優(yōu)化。醫(yī)療服務價格深化改革的特點是深度大、涉獵廣、牽扯大，不僅醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)保部門都被牽扯進來，更關乎人民群眾的切身利益，如果不能均衡各方的利益，就會引發(fā)不良的社會反響，也會影響改革的結(jié)果。因此，針對此次改革風險較大的特點，就需要采取試點試行的方式，確保經(jīng)驗積累充足、改革措施合理，然后再進行全國范圍的大力推廣，進一步降低改革的風險。

三、深化醫(yī)療服務價格改革的價值

醫(yī)療服務價格的深化改革目的是確保醫(yī)療服務定價的合理，讓人民群眾看得起病的同時保障醫(yī)療人員的勞務價值，讓服務與價值對等，這一過程并非權(quán)衡各方利益后進行調(diào)整，而是針對當前醫(yī)療服務價格結(jié)構(gòu)不合理、調(diào)整進度慢以及不能很好體現(xiàn)醫(yī)療人員技術(shù)勞動價值等問題，需要針對性的對醫(yī)療服務價格實現(xiàn)動態(tài)調(diào)整。

（一）促進醫(yī)院的長遠發(fā)展

在以往的醫(yī)療服務價格改革過程中，藥品、醫(yī)用耗材加成被取消，這就導致公立醫(yī)院的收入來源相對單一，主要通過醫(yī)療服務和對應的政府補貼，政府補貼的項目又有著較強的局限性，導致醫(yī)療服務成為公立醫(yī)院收入的重要支撐點，而目前醫(yī)療服務價格整體偏低的狀態(tài)，通過深化醫(yī)療服務價格改革，勢必會增加公立醫(yī)院的收入，進而帶動醫(yī)院經(jīng)濟發(fā)展。

（二）穩(wěn)定醫(yī)務人員收入

醫(yī)療服務價格的調(diào)整雖然不會直接影響醫(yī)護人員的收入，但醫(yī)護人員的工資由基礎工資和績效工資構(gòu)成，通過醫(yī)療服務價格的改革就能增加醫(yī)院的收入，通過保障醫(yī)院發(fā)展就側(cè)面穩(wěn)定了醫(yī)務人員的收入。同時，在深化醫(yī)療服務價格改革的過程中，改革政策會針對兒科、護理科等價格偏低且醫(yī)療供給薄弱的項目進行傾斜，手術(shù)復雜程度越大、風險越高，對應的醫(yī)療服務價格就越高，這就有助于平衡醫(yī)護人員的心理，并通過大力支持中醫(yī)服務，促進中醫(yī)服務的創(chuàng)新發(fā)展，同時減小設備折舊占比較高的檢查治療項目價格的水分?？偠灾ㄟ^醫(yī)療服務價格的深化改革，就能進一步提高公立醫(yī)院的收入，進而實現(xiàn)醫(yī)護人員薪酬水平的穩(wěn)定，通過改革優(yōu)化醫(yī)護人員的切身利益，使醫(yī)護人員感受改革紅利，但這一過程中應避免醫(yī)護人員薪酬構(gòu)成與醫(yī)療服務價格和醫(yī)院創(chuàng)收能力直接掛鉤，減少改革帶來的不利影響。

（三）減輕患者醫(yī)療經(jīng)濟負擔

對于人民群眾來說，最關心的兩件事就是看病的質(zhì)量和看病的經(jīng)濟負擔，通過深化醫(yī)療服務價格的價格，就能確保服務價值與價格的對等，也就實現(xiàn)了醫(yī)療服務質(zhì)量的提升，穩(wěn)定了群眾的不安心理。同時，通過醫(yī)療服務價格的統(tǒng)一化調(diào)整和拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險報銷比例，就能讓患者就近從醫(yī)、基層就醫(yī)，這就在實現(xiàn)有效看病的同時降低了經(jīng)濟負擔，讓醫(yī)療選擇更加合理化。

（四）降低醫(yī)保負擔

通過深化醫(yī)療服務價格改革，實現(xiàn)了整體結(jié)構(gòu)調(diào)整，將原有的物耗成本脫離出去，這就一定程度的加大了醫(yī)療服務在整體價格中的占比，雖然醫(yī)療服務的價格相對提升，但實際上卻可以做到醫(yī)療費用的基本穩(wěn)定，也就是說在改革的前后醫(yī)療費用變化較小，這無疑降低了醫(yī)?；鸬呢摀?/p>

（五）優(yōu)化藥企生存環(huán)境

傳統(tǒng)的醫(yī)療服務價格由物耗成本和醫(yī)療成本所組成，物耗成本給醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)護人員和藥企之間形成了一道“灰色利益鏈條”，通過深化醫(yī)療服務價格改革就能有效隔絕這一問題，藥企不再擔心其他方面的問題，只需致力于提高藥品質(zhì)量、降低藥品成本方面即可，也就進一步提高了藥企的競爭力，優(yōu)化了市場生存環(huán)境。

四、深化醫(yī)療服務改革中存在的問題

（一）藥械集中帶量采購的可控空間有限

在深化醫(yī)療服務價格改革的過程中，將藥品的帶量采購作為主要采購方式，這一方式顯著降低的藥品和醫(yī)用耗材的成本，但供應商選擇、產(chǎn)品質(zhì)量等問題同樣層出不窮。藥械集中帶量采購在前期能夠顯著降低成本，并給予醫(yī)療服務價格調(diào)價的空間，但經(jīng)過成本降低后就難以對采購價格進行再度降低，這就無法從這一方面來滿足醫(yī)療服務價格調(diào)整的需求。

（二）醫(yī)療服務價值度量缺乏合理性

醫(yī)療服務價格的深化改革與藥械集中帶量采購的關聯(lián)性相對較低，但此次的深化改革卻將二者進行捆綁，主要從兩個方面考慮，一方面部分醫(yī)療服務價格本就與物耗成本息息相關，另一方面則是醫(yī)療服務價值度量方式還在不斷探索，未形成固定的定價方式。而完全將醫(yī)療服務價格與物耗成本分離開來，已經(jīng)解決了物耗成本對醫(yī)療服務價格帶來的影響，但醫(yī)療服務價值度量問題如何解決還亟待解決。在具體的試點方案中，采取通用性醫(yī)療由政府定價，并對服務質(zhì)量、服務成本的大數(shù)據(jù)分析來明確基準價格，而針對復雜性醫(yī)療服務，則需要醫(yī)院進行自主定價與動態(tài)調(diào)價，通過公立醫(yī)院在科學化的成本核算后參照相關定價標準完成自主報價。

（三）信息共享環(huán)境有待完善

在大數(shù)據(jù)時代全面來信的背景下，信息的實時性至關重要，但醫(yī)療行業(yè)卻普遍存在信息滯后、信息對稱性差等特點，所以醫(yī)療服務價格的動態(tài)化調(diào)整不足，對市場變化的迎合較為有限。首先，從利益相關的角度考慮，醫(yī)保部門與醫(yī)院信息的不對稱，就會影響醫(yī)療基金和醫(yī)保報銷等相關事項，而醫(yī)生與患者的信息不對稱也會影響醫(yī)療效果和醫(yī)療價格。由于信息獲取時間的差異，就會嚴重影響信息的有效性。其次，公立醫(yī)院財務管理制度還有待優(yōu)化，財務信息沒有及時共享，也就無法對醫(yī)療服務價格的改革形成有效參考。

（四）相關的監(jiān)測與評價機制仍處于建設階段

有效的監(jiān)測與評價機制能夠評判醫(yī)療服務價格改革的合理性和有效性，落實常態(tài)化監(jiān)測才能維護全新價格機制的運行。但就目前而言，監(jiān)測與評價機制的建設還不完善，所以科學化的監(jiān)測與評價機制建設是迫在眉睫的問題。

五、深化醫(yī)療服務改革的有效建議

（一）明確藥品耗材帶量采購與醫(yī)療服務價格改革的關系

藥品耗材帶量采購的可控空間較小，所以就影響了醫(yī)療服務價格改革的效率，這就需要明確二者的關系，進而形成有效的協(xié)調(diào)。通過藥品帶量采購為醫(yī)療服務價格改革提供了更大的空間，但也需要更加合理的措施，并非單純的壓縮耗材價格水分，而是要降低不合理的價格成分，起到凈化市場的目的。通過分離藥品耗材成本，降低群眾負擔、提高門診用藥待遇以及明確復雜手術(shù)醫(yī)療服務價格，就能減少對藥品耗材帶量采購成本的壓縮，也就實現(xiàn)了合理化的價格改革。

（二）落實醫(yī)保支付方式的現(xiàn)代化改革

醫(yī)療保險支付標準與醫(yī)療服務價格改革息息相關，只有確保了醫(yī)療服務價格合理，才能維護醫(yī)療保險支付的科學性。通過現(xiàn)代化支付方式的應用能進一步優(yōu)化醫(yī)院的管理效率，借助DRG和DIP支付方式的協(xié)同，就能輔助醫(yī)院滿足患者的醫(yī)療要求，并且促進服務項目與病案信息的統(tǒng)一化管理。在這一過程中應做到醫(yī)保先行，并做好醫(yī)療服務價格與支付改革的同步進行，將關注單個醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)殛P注群體利益，從疾病治療付費轉(zhuǎn)變到人群健康付費。

（三）建設醫(yī)療服務價格信息共享平臺

醫(yī)療服務價格的深化改革需要多個部門協(xié)調(diào)配合，并且需要落實全過程的監(jiān)測，這就需要構(gòu)建起高質(zhì)量的信息共享平臺，將醫(yī)療服務價格調(diào)整的相關數(shù)據(jù)進行實時共享，包括調(diào)整標準、調(diào)整方向等，向醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保障局、政府財政部門、市場監(jiān)管部門進行信息共享，通過信息的統(tǒng)一來共同推動醫(yī)療服務價格改革的推行，發(fā)揮各個部門的合力。

（四）構(gòu)建起高效的監(jiān)測體系與評價方法

就醫(yī)療服務價格改革的監(jiān)測體系構(gòu)建與評價方法的優(yōu)化來說，應從以下方面進行分析，首先監(jiān)測醫(yī)療服務價格的動態(tài)變化情況，并針對價格指數(shù)的變動進行公示和披露。其次，加強醫(yī)療機構(gòu)財務管理、要素成本、人事薪酬等重要數(shù)據(jù)信息的監(jiān)測。與此同時，針對實時監(jiān)測的項目構(gòu)建綜合評價方法，關注醫(yī)療服務價格改革所帶來的變動，并對利益相關主體進行公開，從而引導各個群體的積極參與，確保醫(yī)療服務價格改革的有序開展。

六、結(jié)束語

綜上所述，我國的醫(yī)療服務價格深化改革任重而道遠，由于牽扯范圍較廣，還需要政府發(fā)揮牽頭作用，引導各個層級的醫(yī)療機構(gòu)進行改革，從多個方面進行優(yōu)化，秉持著以人為本的理念，解決看病貴、價值與服務不對等、醫(yī)保報銷困難等問題，促進我國醫(yī)療服務體系的可持續(xù)發(fā)展。