宋 健，曾進浩，劉友章，孟凱強

(1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610072；3.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510006)

中醫(yī)學將重癥肌無力(Myasthenia gravis，MG)歸屬于“痿病”范疇[1]。首屆“國醫(yī)大師”鄧鐵濤從事臨床、教學、科研工作70余年，對重癥肌無力、慢性胃炎、冠心病、高血壓病、中風、慢性肝炎、肝硬化、糖尿病、紅斑狼瘡、硬皮病及危重病搶救等積累了豐富的臨床經(jīng)驗。國醫(yī)大師鄧鐵濤運用“五臟相關”理論治療MG，其學術思想已經(jīng)成為中醫(yī)藥臨床指導、治療重癥肌無力的重要理論。國醫(yī)大師鄧鐵濤以“脾胃虛損，五臟相關”學術理論為指導，根據(jù)“三因制宜”的原則，結(jié)合廣東特殊地域、氣候環(huán)境特點，提出嶺南MG患者的病機關鍵為“脾腎虧虛為本、濕熱壅盛為標”，以虛實夾雜，虛多實少為其特點[2-4]。本文以鄧鐵濤多年臨床經(jīng)驗為內(nèi)容，探討治療MG的臨床方案。

1 病因病機

1.1 脾胃虛損，肌肉失養(yǎng) 脾為后天之本，主肌肉、四肢，脾主運化，具有“散精”功能，若由于先天稟賦不足，或者后天飲食不節(jié)，勞倦內(nèi)傷，久病不愈，失治誤治等原因，損及脾胃功能，運化失司，肌肉、筋脈失于濡養(yǎng)，導致四肢痿軟無力，甚至肌肉萎縮廢用。鄧鐵濤認為MG中醫(yī)病因以脾胃虛損，肌肉筋脈失養(yǎng)為本[5-6]。

1.2 濕熱為標，筋脈弛緩 廣東地處五嶺之南，故名“嶺南”，氣候濕熱，且居民喜食海鮮、老火湯；或先天稟賦不足，或后天脾胃虛弱，或飲食失常，致濕熱內(nèi)生，內(nèi)外合邪，加重濕熱證候。濕熱之邪浸淫人體肌肉、筋脈，氣血受阻，營運不暢，失于濡養(yǎng)，從而導致肌肉、筋脈弛緩不收，痿軟無力。正如《素問·生氣通天論》記載：“濕熱不攘……軟短為拘，馳長為痿”。鄧鐵濤認為，MG中醫(yī)病因以濕熱壅盛為標，筋脈弛緩不用[5-6]。

2 中醫(yī)藥特色治療

鄧鐵濤運用中醫(yī)藥治療MG，以“甘溫益氣、升陽舉陷、顧護脾胃、調(diào)補肺腎”為原則，治療過程中在“健脾補腎、升陽益氣”的同時，不忘“清熱化濕”[7-9]。

2.1 脾胃為本，峻補脾胃 MG患者不僅有眼瞼下垂的臨床表現(xiàn)，同時伴神疲乏力，四肢無力，甚至呼吸、吞咽困難等癥狀，且脾胃虧虛可損及肝、腎、心、肺。根據(jù)MG臨床表現(xiàn)，若僅有眼瞼下垂，辨病屬于中醫(yī)“眼瞼下垂”“瞼廢”；四肢肌肉痿軟無力者，辨病屬于“痿證”；若伴見呼吸困難、危及生命者，辨病屬于“大氣下陷”。不同的發(fā)病階段，臨床癥狀有所不同，辨證均屬于“脾胃虛弱，清陽不升”，治療過程中，國醫(yī)大師鄧鐵濤首選黃芪，治療以補脾益損為主，因人制宜，兼顧他臟，臨床酌情化裁，常使用滋補肝腎，益肺養(yǎng)心藥材，其中嶺南草藥的五爪龍、千斤拔、牛大力、千年健等較為常用；常用方劑為補中益氣湯、參苓白術散、歸脾湯等[10-11]。

明代醫(yī)家李中梓提出“腎為先天之本，脾為后天之本”的學術論點。鄧鐵濤認為中醫(yī)的“脾”，不僅局限于“后天之本”范圍，與“先天之本”也有交叉，從而概括出“脾胃為生命之本”的論斷，擴大了脾胃生理功能范圍。

2.2 濕熱為標，清熱化濕 鄧鐵濤認為MG雖以“脾胃虧虛為本”，但由于地域氣候、飲食等多種因素，導致濕熱壅盛，氣血營運受阻，肌肉筋脈失養(yǎng)，中焦?jié)駸嶙顬槌Ｒ?。濕熱困阻中焦，則中焦氣機升降不利，脾之升清，胃之和降失司，氣血生化不足，病程漫長、纏綿難愈；中焦脾胃虛損，內(nèi)生濕熱，外邪入侵，內(nèi)外合邪，致使病情進一步加重；若濕熱下注，阻滯下焦，則不利于元氣由腎上達及肝；濕熱相合，如油入面，故清濕熱是臨床治療MG的重要環(huán)節(jié)。

鄧鐵濤在“健脾補腎，升陽益氣”的治療過程中，不忘“清熱化濕”，常用方劑為加味四妙丸、甘露消毒丹等；善用嶺南草藥，常用獨腳金、田基黃、白花蛇舌草、廣藿香等清熱化濕。鄧鐵濤教授在治療中焦?jié)駸釙r，臨床常蒼術配伍薏苡仁，或者茵陳配伍白蔻仁。蒼術味辛、苦，性溫，歸脾、胃、肝經(jīng)，氣味雄壯辛烈，具有燥濕健脾的功效，尤其擅長疏泄陽明濕邪；薏苡仁味甘、淡，性涼，歸脾、胃、肺經(jīng)，氣味平和，具有健脾利濕的功效；鄧鐵濤認為蒼術、薏苡仁合用為祛除濕邪之絕佳配伍。白豆蔻味辛，性溫，歸肺、脾經(jīng)，具有行氣寬中功效，擅長治療濕阻中焦、脾胃氣滯證；茵陳味苦、辛，性微寒，歸脾、胃、肝、膽經(jīng)，具有清利濕熱功效，尤其擅長治療脾、胃濕熱；鄧鐵濤認為白豆蔻、茵陳合用，寒熱并用，治療中焦?jié)褡栊Ч^好，且祛邪而不傷正。下焦?jié)駸嵴?，臨床治療常用萆薢配伍火炭母，二者藥性平和，具有分清別濁功效，祛邪而不傷正，有利于上升人體下焦之清陽。

2.3 臟腑辨證與五輪辨證相結(jié)合 單純眼肌型MG臨床典型癥狀為上瞼下垂、眼球活動障礙、眼肌運動障礙以及復視等，且具有晨輕暮重、勞累加重的特點。根據(jù)中醫(yī)五輪學說，眼瞼為“肉輪”，屬脾胃所主。脾胃為后天之本，脾主運化，生化氣血，上輸以充養(yǎng)眼瞼；脾主升清陽，主人體眼瞼之開合。若脾胃虧虛，氣血生化乏源，眼瞼失于濡養(yǎng)；脾虛氣陷，升舉無力，臨床可見眼瞼痿軟無力，上瞼下垂，甚至眼球活動不靈、復視、斜視等。根據(jù)中醫(yī)五輪學說，瞳神為“水輪”，屬腎所主；腎主藏精，五臟之精皆上注于目；肝在竅為目，肝受血而能視。若脾胃虛損日久可累及肝腎，腎精虧損，精明失養(yǎng)；肝血不足，雙目失養(yǎng)，出現(xiàn)眼瞼下垂、眼球活動不靈、復視、斜視等癥狀。

國醫(yī)大師鄧鐵濤根據(jù)五輪辨證以“健脾益氣，升舉清陽”為治療大法，臨床常以黃芪與黨參相配，益氣健脾；白術與蔓荊子相伍，健補中焦，升發(fā)陽氣；常以枸杞子、楮實子、巴戟天、牛膝、杜仲、桑寄生等中藥補益肝腎。

2.4 因地制宜 鄧鐵濤根據(jù)“因地制宜”原則，擅長使用嶺南草藥治療MG，臨床常用五指毛桃、牛大力、千斤拔、獨腳金、白背葉根、火炭母、崗稔根等[10-12]。五指毛桃，又名五爪龍、土黃芪、南芪、五指牛奶，為?？崎艑俅秩~榕的根，性微溫、味甘，具有健脾補肺，行氣化濕，舒經(jīng)活絡功效，是嶺南地區(qū)特有的中草藥[13]。鄧鐵濤根據(jù)中醫(yī)學“脾主肌肉、四肢”的理論，在MG治療過程中，尤其擅用五指毛桃以補氣健脾。國醫(yī)大師鄧鐵濤認為五指毛桃與黃芪功效相似，更具甘緩特性，臨床常與黃芪合用，一面方面增強補氣健脾功效，另一方面可緩和黃芪的溫燥之性。二者聯(lián)合應用治療MG，黃芪常用劑量20～60 g、五指毛桃30～60 g。國醫(yī)大師鄧鐵濤對五指毛桃推崇有加，常將其用于MG治療，指出：“五爪龍即五指毛桃根，有南芪之稱，此藥性味和平，益氣而不提氣，扶正而不礙邪，雖有外邪亦不忌。”

牛大力為豆科崖豆藤屬植物美麗崖豆藤的根，主要分布在廣東、廣西等地區(qū)，牛大力性平、味甘，具有補虛潤肺，養(yǎng)腎補虛，強筋活絡的功效[14]?，F(xiàn)代中藥藥理學研究證實，牛大力具有抗應激、抗腫瘤、抗氧化、抗炎癥、提高免疫、祛痰平喘、保護肝臟的作用。鄧鐵濤在MG的治療過程中，使用牛大力補腎壯骨，強筋活絡，尤其針對下肢萎軟無力者，兼有溫中補虛，通調(diào)氣機的作用，常牛大力、千斤拔相須使用，二藥用量均為15～20 g。

千斤拔，又名金雞落地、牛頓頭、金牛尾、千斤墜，為豆科植物蔓性千斤拔根，為嶺南常用中草藥，性溫，味辛、甘、微澀，具有補益脾胃、滋補肝腎、強壯腰膝、舒筋活絡功效，最早文獻記載見于清代《植物名實圖考》[15]。鄧鐵濤治療MG患者，尤其雙下肢萎軟無力，辨證屬肝腎虧虛者，常牛大力、千金拔相須為用，二者性味平和，具有補虛、益腎之功，二者常用劑量均為15～20 g。

獨腳金，又名疳積草、消米蟲、黃花草，為玄參科獨腳金屬植物獨腳金的全草，味甘、淡，性涼，具有清熱利濕，消除疳積的作用，臨床主要用于小兒疳積、腹瀉、夏季熱以及黃疸性肝炎的治療[16]。鄧鐵濤認為獨腳金可以清利濕熱，尤其善于清中焦?jié)駸幔琈G患者辨證屬脾虛兼有濕熱滯留者，可采用獨腳金清疳熱，除濕熱，臨床常用劑量為15～30 g。

白背葉根，又名白背木、野桐、葉下白、白樸樹等，為大戟科野桐屬植物白背葉的根，味微苦、澀，性平，具有柔肝活血，健脾化濕，收斂固脫的功效[17]。鄧鐵濤認為獨腳金與白背葉根兩藥均可通達經(jīng)脈，具有祛除經(jīng)脈濕熱之邪的功效，臨床常用劑量為15～30 g。

火炭母，又名河白草、赤地利、白飯草，為蓼科植物火炭母草的干燥地上部分?！稄V州常用草藥集》記載火炭母味酸、澀，性涼，具有清熱利濕，涼血解毒，平肝明目，活血舒筋的功效[18]。臨床常將其用于痢疾泄瀉、咽喉腫痛、肺熱咳嗽、肝炎癌腫、濕疹帶下、眩暈耳鳴、跌打損傷的治療。鄧鐵濤認為火炭母可通利經(jīng)脈，具有清除經(jīng)脈濕熱的功效，臨床常用劑量為15～30 g。

崗稔根，又名山稔根、桃金娘根、崗稔，為桃金娘科植物桃金娘的根，味甘、澀，性平，具有扶正補虛，養(yǎng)血止血，通絡止痛，澀腸固精的功效[19]。鄧鐵濤認為崗稔根既可補虛養(yǎng)血，又可收斂止血，性平、不膩，亦無寒熱之偏頗。崗稔根還具有祛濕通絡，補虛而不助濕礙脾的特性，與熟地黃、當歸相比較，具有補血而不滋膩、補而不滯的優(yōu)勢，臨床將其用于治療MG氣血虧虛證患者，常用劑量為15～30 g。

2.5 從“風藥起痿”立論，善用風藥 風藥是指味辛，質(zhì)輕，性升浮的一類中藥，或稟風之性，或具風之象，或感風之氣，具有升發(fā)清陽，宣散表邪，調(diào)暢氣機，勝濕止痛，活血通絡，引經(jīng)報使，臨床增效等作用。鄧鐵濤在辨證論治MG的基礎上，提出“風藥起痿”的中醫(yī)學術思想，充分發(fā)揮其升陽、勝濕、宣散、活血、通絡、引經(jīng)、增效的特點。一方面風藥可以疏散濕、瘀、毒之邪氣，氣血流利，肌肉經(jīng)絡恢復正常濡養(yǎng)；另一方面，風藥可以升提清陽，理脾增效，補益臟腑虧虛，鼓舞正氣。臨床常用風藥有荊芥、防風、白芷、羌活、升麻、細辛、麻黃、葛根、柴胡、郁金、川芎、桑枝、秦艽、海風藤等[4]。

2.5.1 宣通透邪，風藥起痿：MG常常病勢纏綿，久久難愈，加入麻黃、葛根，充分發(fā)揮其宣通、透散的風藥優(yōu)勢，因勢利導，驅(qū)邪外出。鄧鐵濤認為麻黃善走皮毛，可疏散部位淺表之邪，葛根善走肌肉，能宣通部位較深之邪，兩藥配合運用，可疏散全身深層和淺層之濕、瘀、毒邪，通調(diào)周身營衛(wèi)氣血，肌肉、經(jīng)脈恢復濡養(yǎng)，臨床常用劑量麻黃6～10 g、葛根20～30 g。

2.5.2 風能勝濕，風藥起痿：鄧鐵濤認為濕邪是MG的重要致病因素。MG患者癥見肌肉酸軟無力，脘腹痞滿，食少納呆，舌苔厚膩者，基于風能勝濕理論，常用藥物有獨活、羌活。鄧鐵濤認為羌活氣香，味微苦而辛，性溫散，具有發(fā)散風寒，祛風止痛的功效，偏于走行上半身，為祛風勝濕止痛常用藥，具有顯著的起痿功效。獨活味苦、辛，性微溫，與羌活功效相似，氣薄而味厚，更善入腎、膀胱經(jīng)，行血走內(nèi)，可溫養(yǎng)營衛(wèi)之氣。兩藥合用，既可走上，祛風濕之邪氣，也可走下，搜寒濕之濁氣，氣血并治，上下兼顧，則濕邪去，經(jīng)絡通，陽氣復，獨活、羌活臨床常用劑量均為12～15 g。

2.5.3 升提大氣，風藥起痿：鄧鐵濤認為MG表現(xiàn)為全身肌肉萎軟無力，呼吸困難，氣短乏力，吞咽困難者，屬于肝、脾、腎三臟虛損后繼發(fā)的大氣下陷。國醫(yī)大師鄧鐵濤承襲前賢李東垣、張錫純等的學術思想，臨床常用柴胡、升麻，柴胡味苦、性微寒，輕清升散，可升舉陽氣；升麻味辛、微甘，性微寒，可升舉透發(fā)，清熱解毒[20]。兩藥相伍可以升發(fā)清陽，升提大氣，用于MG患者大氣下陷為主，久病纏綿者，柴胡、升麻臨床常用劑量均為6～10 g。

2.5.4 升肝解郁，風藥起痿：針對MG患者肝氣郁結(jié)者，鄧鐵濤常加用具有升肝解郁作用的風藥薄荷、防風。鄧鐵濤認為薄荷性涼、味辛，入肝膽經(jīng)，善解半表半里之邪，氣輕，味薄，性浮，上升，與柴胡比較更為輕清，能升發(fā)肝木，條暢肝氣；防風味辛甘，性溫，入膀胱、肝、脾經(jīng)，香而不燥，溫而不峻，暢達肝氣，疏解肝郁，更能彰顯肝木升發(fā)之象，且藥性較為緩和，又不損氣。臨床常用劑量為薄荷6～10 g(后下)、防風8～10 g。

2.5.5 理脾護胃，風藥起痿：MG患者臨床多伴見脾胃虛弱癥狀，如胃脘痞滿，食少納呆，厭食油膩，腹脹便溏等，鄧鐵濤認為濕、瘀、毒互結(jié)，損傷脾胃或脾腎是一方面病因，另一方面是由于患者長期服用西藥，損傷胃氣，中焦氣機紊亂；臨床常用蘇葉、荷葉治療。鄧鐵濤認為蘇葉味辛、性溫，歸肺、脾經(jīng)，具有行氣寬中，和胃止嘔的功效，品性平和而力宏，為調(diào)理中焦的要藥；荷葉味苦、性平，歸肝、脾、胃經(jīng)，由于蓮生于水中，故荷葉具有升陽祛濕功效，陽氣升則脾氣健，濕氣去則脾氣運[21]。兩藥合用，既可升脾之清氣，降胃之濁氣，恢復脾胃氣機升降中樞，又可緩解藥物對脾胃的損傷，臨床常用劑量蘇葉10～12 g、荷葉8～10 g。

3 生活調(diào)攝

國醫(yī)大師鄧鐵濤認為，生活調(diào)攝在MG的治療中起重要作用，包括飲食、情志、運動等因素。注重膳食：基于藥食同源理論，鄧鐵濤在治療MG過程中，結(jié)合嶺南地區(qū)飲食習慣，注重患者的飲食調(diào)護，囑患者忌食油炸、燒烤、芒果、菠蘿、榴蓮等易滋生濕熱之品，少食西瓜、冷飲、西洋菜等性涼傷脾之品，宜食百合、淮山藥、薏苡仁等補益之品。注重患者的心理治療，MG療程較長，患者思想負擔重，鄧鐵濤在治療MG過程中，注重與患者的溝通，及時對患者進行心理疏導，引導患者配合治療，有助于病情康復，注重恢復期的鞏固治療。鄧鐵濤認為MG是慢性虛損病，MG治愈后，還需繼續(xù)堅持治療1～2年防止復發(fā)。注重運動，囑患者適當運動，可以選擇八段錦、太極拳等動作柔緩的運動。

4 典型病案

王某，女，29歲，2008年7月16日以“眼瞼下垂伴見乏力反復4年”為主訴就診?；颊?年前勞累后導致眼瞼沉重無力，繼而下垂，當?shù)蒯t(yī)院確診為“重癥肌無力，單純眼肌型”，給予強的松、溴吡斯的明片及營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，效果欠佳。為求治療，前來廣州中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院就診?，F(xiàn)癥見：眼瞼時有下垂，伴沉重感，構(gòu)音不清，吞咽困難，四肢乏力，尤其上肢明顯，飲食可，精神差，大便干溏不調(diào)，小便正常，舌淡，苔薄白，脈沉細。西醫(yī)診斷：重癥肌無力，單純眼肌型；中醫(yī)診斷：痿證，脾胃虛弱、中氣下陷證。治法：補氣健脾，升提中氣，處方為補中益氣湯化裁。具體如下：黨參、五爪龍、黃芪各30 g，牛大力、千斤拔、杜仲、艾葉、獨腳金、楮實子、蘇梗各15 g，升麻、陳皮、柴胡、砂仁(后下)、當歸各10 g，7劑，水煎去渣取汁，鮮生姜10 g打碎沖泡，小口頻服，1劑/d。繼續(xù)口服甲潑尼龍片，32 mg/次，1次/d；口服溴吡斯的明片，60 mg/次，3次/d。

二診2008年7月23日：患者訴吞咽困難較前好轉(zhuǎn)，偶有構(gòu)音不清楚，四肢乏力稍改善，勞累后加重，大便每日2～3次，小便正常，飲食可，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。中藥處方1：在上方基礎上去艾葉、蘇梗，加布渣葉15 g，7劑。中藥處方2：在上方基礎上去砂仁，加茯苓、生龍骨(先煎)各30 g，7劑。中藥處方3：在上方基礎上去蘇梗，加神曲、石榴皮各15 g，7劑。煎服方法同前，以上三種中藥處方序貫服用。甲潑尼龍片減至28 mg/次，1次/d；溴吡斯的明片維持原劑量服用。

三診2008年8月13日：患者訴吞咽困難明顯好轉(zhuǎn)，偶有構(gòu)音不清楚，四肢乏力進一步改善，咳嗽、咳痰，色灰易咳出，飲食可，大便可，小便量多，舌淡紅稍暗，苔薄白，脈沉細。中藥處方1：在二診處方基礎上加巴戟天、金櫻子各15 g，7劑。中藥處方2：在二診處方基礎上加砂仁(后下)10 g，7劑。中藥處方3：在二診處方基礎上加千年健15 g，7劑。中藥處方4：在二診處方基礎上加枸杞子15 g、生龍骨(先煎)30 g，7劑。煎服方法同前，以上四種中藥處方序貫服用。甲潑尼龍、溴吡斯的明片均維持原劑量繼續(xù)服用。

四診2008年9月10日：患者訴眼睛不適，眼淚偏多，吞咽困難基本消失，無四肢乏力，咳嗽咳痰消失，二便調(diào)，夜休可，舌淡紅苔白，脈沉細。中藥處方1：在三診處方基礎上加白背木15 g，7劑。中藥處方2：在三診處方基礎上加金櫻子15 g，7劑。中藥處方3：在三診處方基礎上去神曲，加茯苓20 g，7劑。中藥處方4：在三診處方基礎上加茯苓、白術、巴戟天各15 g，7劑；中藥處方5：在三診處方基礎上加白背木根15 g，7劑。煎服方法同前，以上處方序貫服用。甲潑尼龍、溴吡斯的明片均維持原劑量繼續(xù)服用。隨后復診在補中益氣湯的基礎上，隨證化裁，加入補氣健脾，培本固腎的中藥，治療3個月后，甲潑尼龍片逐漸減量，每兩周減4 mg，減至4 mg/d規(guī)律口服，溴吡斯的明片口服60 mg/次，2次/d。治療6個月后停服甲潑尼龍片，溴吡斯的明劑量調(diào)整為60 mg/次，隔日服用1次，現(xiàn)無特殊不適。

5 小 結(jié)

國醫(yī)大師鄧鐵濤指出，重癥肌無力為臨床難治性疾病，屬于中醫(yī)“痿證”范疇。鄧鐵濤承襲歷代中醫(yī)先賢的學術經(jīng)驗，繼承創(chuàng)新，中西并舉，一方面立足于脾腎虧虛，扶正固本，補益后天；另一方面，著眼于濕熱壅盛，祛邪外出，清利濕熱。臨床用藥遵循中醫(yī)藥理論辨證處方，因地制宜選用嶺南草藥，精巧施治。同時，注重生活調(diào)攝，包括飲食、情志、飲食、運動等。