趙文勇，雷雨欣，孫智平，袁普衛(wèi)，2，李智斌，楊 鋒,2,仇永鋒，趙 靜，李彥民

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712021；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046;3.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021)

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis,KOA)是以膝關(guān)節(jié)軟骨彌漫性退化，纖維樣變以及骨質(zhì)增生為主要特征的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾病[1-2]。臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙等，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，甚至殘疾[3-4]。KOA發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能與體質(zhì)、性別、遺傳、關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)、損傷等因素相關(guān)[5]。李彥民是全國(guó)第四、五批中醫(yī)藥專(zhuān)家，學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。在運(yùn)用中醫(yī)藥辨證施治KOA方面，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，形成了獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想。

1 KOA病因病機(jī)

《素問(wèn)·逆調(diào)論篇》：“腎者水也，而生于骨，腎氣不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也……病名曰骨痹?！睆?qiáng)調(diào)了骨是痹之病位所在，病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，腎之精氣虧虛，致筋脈失其濡養(yǎng)而不固，或因?yàn)閯诰胩^(guò)，損耗機(jī)體正氣，從而感受外邪發(fā)病。李彥民結(jié)合長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，認(rèn)為KOA病因病機(jī)復(fù)雜，多因年老體衰，肝脾腎不足，外感寒濕邪氣或跌撲損傷，痹久痰濕內(nèi)生，以致痰濕血瘀痹阻筋絡(luò)，其病機(jī)以肝脾腎虧虛為本，痰壅血瘀為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。腎者藏精，主骨生髓，腎精足則骨髓充，骨骼得以滋養(yǎng)，筋骨堅(jiān)強(qiáng)；反之，骨骼失養(yǎng)，不能束骨利關(guān)節(jié)，發(fā)為膝痹。肝主筋，膝為筋之府，肝血不能濡養(yǎng)筋脈，則筋不能動(dòng)。肝腎同源，精血互生。脾者氣血生化之源，主肌肉四肢。腎為先天之本，肝為罷極之本，脾為后天之本，本病與肝、脾、腎關(guān)系密切。肝血旺則疏泄正常，筋得血潤(rùn)則強(qiáng)勁有力；脾氣盛則生化有源，疏布有序，肌得血養(yǎng)則肢體強(qiáng)健。隨著人體臟腑機(jī)能衰老，肝、腎、脾功能減退，導(dǎo)致精、氣、血虧虛，髓空精少，筋肉失養(yǎng)，不榮則痛，廢痿不用則骨無(wú)依附不能動(dòng)，發(fā)為本病[6-8]。正如《證治準(zhǔn)繩》所云：“(膝痛)有風(fēng)，有寒，有閃挫，有瘀血，有痰積，皆實(shí)也，腎虛其本也?！蓖飧酗L(fēng)寒濕邪，津瘀結(jié)痰，血行壅滯，痰瘀互結(jié)，痹阻絡(luò)脈，氣血不通，絡(luò)脈郁滯，不通而痛，故見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛、畸形、活動(dòng)不利。肝脾腎虧虛，使氣血津液生成運(yùn)輸異常，產(chǎn)生瘀血、痰濕，痹阻筋絡(luò)關(guān)節(jié)[9]。《醫(yī)林改錯(cuò)》所云：“元?dú)饧忍?，必不能布于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！蹦I為生痰之根，脾為生痰之源，肝失疏泄則水液輸布不暢，聚濕生痰。關(guān)節(jié)不通則痛，發(fā)為本病。肝脾腎虧虛為始動(dòng)病因，痰濕血瘀是肝脾腎不足的病理產(chǎn)物，即所謂“痰壅血瘀為標(biāo)”[10-11]。

2 肝脾腎三臟同補(bǔ)為本，痹痿痰瘀共治為標(biāo)

辨證論治是中醫(yī)臨床診療特色，治病求本是辨證論治的基本原則[12]。李彥民認(rèn)為本病以肝脾腎虧虛為本，外感邪氣、痰壅血瘀為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，或虛實(shí)夾雜，治療應(yīng)依主癥病性、病勢(shì)，辨清虛實(shí)，基本治則為補(bǔ)虛祛邪，標(biāo)本兼顧。虛證乃肝脾腎虧虛，臨床多表現(xiàn)關(guān)節(jié)隱痛，動(dòng)作遲緩，腰膝痿軟無(wú)力，舌淡紅苔薄，脈細(xì)無(wú)力等癥。治宜補(bǔ)益肝脾腎，調(diào)養(yǎng)氣血，使臟腑氣血調(diào)和，強(qiáng)筋壯骨，常以膝烏湯加鹿角膠、熟地、淫羊藿、肉蓯蓉、當(dāng)歸、白術(shù)、薏苡仁、黃芪等。王好古認(rèn)為“以除虛痿廢而言，補(bǔ)陰和陽(yáng)，誠(chéng)不可少”，因此輔以熟地、淫羊藿、肉蓯蓉等與原方合用，恰有補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝，健筋骨之效；白術(shù)、薏苡仁健脾祛濕；補(bǔ)氣要藥黃芪助當(dāng)歸生血補(bǔ)血，使氣血充盈，筋骨得養(yǎng)，痹痛自除。實(shí)證為風(fēng)寒濕邪侵襲，跌撲損傷，導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行輸布障礙，產(chǎn)生痰濕瘀血等病理產(chǎn)物，痹阻絡(luò)脈，肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定不移，或關(guān)節(jié)重痛，活動(dòng)不利。伴見(jiàn)面色晦暗，舌紫黯苔滑膩，脈弦，治宜化痰祛瘀通絡(luò)，通絡(luò)蠲痹，兼除寒濕[13]，常配伍桃仁、紅花、當(dāng)歸、薏苡仁、茯苓、威靈仙、獨(dú)活、秦艽、川芎、半夏等。桃仁、紅花、威靈仙、獨(dú)活為李彥民善用對(duì)藥，桃仁、紅花活血功強(qiáng)，行瘀散結(jié)；威靈仙行十二經(jīng)，善除游走性疼痛，獨(dú)活有祛風(fēng)勝濕，散寒止痛，二者合用，祛風(fēng)濕，通絡(luò)止痛之效齊佳。

3 臨床診療特色

3.1 取象比類(lèi)，以藤入絡(luò) 中醫(yī)認(rèn)為“枝藥走枝，絡(luò)藥入絡(luò)，節(jié)藥通節(jié)”，正如《本草便讀》所云：“凡藤蔓之屬，皆可通絡(luò)宣風(fēng)”[14]。邪氣壅盛，脈絡(luò)阻滯，不通則痛，此時(shí)調(diào)理應(yīng)以草木類(lèi)藥物，藤藥形似絡(luò)而蔓延交錯(cuò)，質(zhì)堅(jiān)韌，其性攀延，舒展，故取象比類(lèi)，巧用其形，祛風(fēng)濕，舒筋絡(luò)，引藥直達(dá)病所，李彥民常用雞血藤、海風(fēng)藤、雷公藤、青風(fēng)藤等[15-16]，對(duì)關(guān)節(jié)麻木、疼痛、僵硬不利等，療效較佳。雞血藤行血通絡(luò)，且能補(bǔ)血，能使氣血經(jīng)絡(luò)和暢，濡養(yǎng)筋骨，緩解腰膝酸軟、關(guān)節(jié)疼痛、痿軟無(wú)力癥狀。海風(fēng)藤善祛濕除痹，通絡(luò)止痛，主要用于風(fēng)寒濕痹，肢節(jié)疼痛，筋脈拘攣，屈伸不利。

3.2 蟲(chóng)性走竄，攻堅(jiān)除頑 蟲(chóng)類(lèi)藥性走竄，善搜風(fēng)剔邪，通絡(luò)止痛，滌痰化瘀，正如葉天士所言：“邪留經(jīng)絡(luò)，須以搜剔動(dòng)藥”“籍蟲(chóng)蟻血中搜剔以攻通邪結(jié)”。又此類(lèi)藥多歸肝腎經(jīng)，朱良春教授曾提出：“頑痹從腎論治”，可見(jiàn)其治療風(fēng)濕痹痛頑疾，歸經(jīng)而直達(dá)病所[17]。李彥民多選用烏梢蛇、蜈蚣、地龍、全蝎、僵蠶、水蛭等，這些藥物通絡(luò)，善走竄，滌蕩久病之痰瘀，搜剔筋骨之虛邪賊風(fēng)，主要用治關(guān)節(jié)頑固性疼痛，緩解僵硬等癥狀。烏梢蛇能祛風(fēng)通絡(luò)，定驚止痙，用于風(fēng)濕痹痛，本品性走竄，能搜風(fēng)邪，透關(guān)節(jié)，通經(jīng)絡(luò)，療寒濕偏勝之痹痛。蜈蚣、全蝎搜風(fēng)通絡(luò)，內(nèi)走筋骨，外達(dá)經(jīng)絡(luò)，亦能有效祛除膝關(guān)節(jié)之邪氣頑痹。

3.3 辛香通絡(luò)，溫經(jīng)除痹 《臨證指南醫(yī)案》：“攻堅(jiān)壘，佐以辛香，是絡(luò)病大旨?！毙廖端幾吒Z，通達(dá)諸絡(luò)，能散能行，又可引藥入絡(luò)，能通能化，透邪溫絡(luò)。對(duì)于寒凝經(jīng)絡(luò)引起的關(guān)節(jié)疼痛，筋脈攣急，李彥民善用制川烏、附子、細(xì)辛等辛散之品，溫經(jīng)通絡(luò)，散寒祛濕，消除腫痛。此類(lèi)藥物均有一定毒性，需合理應(yīng)用，川烏溫經(jīng)散寒，除濕止痛，且有抗炎作用，但非寒濕之證忌用，一般多制用，并需開(kāi)水久煎。然酒浸、酒煎易致中毒，應(yīng)慎用，并根據(jù)病情逐漸增量，不宜超過(guò)9～12 g[18]。

3.4 內(nèi)外合治，功能鍛煉 KOA俗稱(chēng)“老寒腿”，清代吳師機(jī)云：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！蓖庵畏ㄊ侵嗅t(yī)學(xué)的特色與精華，對(duì)疾病采用外治法或內(nèi)治外治合用治療，能由外至內(nèi)地調(diào)整局部病灶，作用直接，操作快捷，藥力專(zhuān)一，不良反應(yīng)較少[19-20]。李彥民在臨證治療中善于聯(lián)合自擬外敷方“舒筋活絡(luò)洗劑”，蒸后局部熱敷，舒筋活絡(luò)化瘀，祛風(fēng)散寒止痛。再加上適當(dāng)?shù)耐颇冒茨Γ源龠M(jìn)局部血運(yùn)，通利關(guān)節(jié)，提高臨床療效，并囑患者根據(jù)自身情況，適當(dāng)功能鍛煉，改善拘急攣縮狀態(tài)，緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。

4 經(jīng)驗(yàn)方——膝烏湯

李彥民根據(jù)長(zhǎng)期運(yùn)用中醫(yī)藥治療KOA臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬經(jīng)驗(yàn)方膝烏湯，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)健筋骨，利關(guān)節(jié)，止痹痛。膝烏湯藥物組成：牛膝12 g，骨碎補(bǔ)、狗脊、制川烏(先煎)、穿山龍、烏梢蛇各9 g。臨床運(yùn)用于治療肝腎虧虛所致膝關(guān)節(jié)隱痛，遇勞加重，酸軟無(wú)力等。牛膝，性平，味甘苦酸，歸肝、腎經(jīng)，強(qiáng)腰膝，利關(guān)節(jié)，止痹痛，為君藥，《本草正義》：“其治濕流關(guān)節(jié)之痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸，固疏通壅滯之專(zhuān)職，要非氣血枯竭之拘急不遂，可以并論。”方中用以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝，利關(guān)節(jié)。骨碎補(bǔ)，性平，味苦溫，歸肝、腎經(jīng)，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，活血止痛，補(bǔ)腎強(qiáng)骨，《本草正》：謂其“療骨中邪毒，風(fēng)熱疼痛，或外感風(fēng)濕，以致兩足痿弱疼痛。”狗脊，性溫，味苦甘，歸肝、腎經(jīng)，強(qiáng)腰膝，祛風(fēng)濕，固腎氣，《本經(jīng)》曰：“主腰背強(qiáng)，機(jī)關(guān)緩急，周痹寒濕，膝痛，頗利老人?！倍吖餐鰪?qiáng)牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨之力，共為臣藥。制川烏，性熱，味辛苦，歸心、肝、腎經(jīng)，祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛。穿山龍，性溫，味甘苦，入肝經(jīng)，舒筋活絡(luò)，祛風(fēng)止痛，常用于風(fēng)濕痹痛，腰腿疼痛，肢體麻木。二藥共同佐助君藥溫通經(jīng)絡(luò)，止痹痛，共為佐藥。烏梢蛇，性平，味甘，歸肝經(jīng)，祛風(fēng)通絡(luò)止痙，《本草逢源》言：“蛇性主風(fēng)，而黑色屬水，烏梢蛇主腎臟之風(fēng)……性善無(wú)毒也?！睘跎疑咝宰吒Z，可引諸藥通達(dá)病所，為使藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨，通絡(luò)止痛之效。

5 典型病案

張某，女，56歲，2020年4月24日初診。主訴：右膝關(guān)節(jié)疼痛，伴彈響活動(dòng)不利1年余，加重1個(gè)月。病史：患者1年前勞累后出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，久行后加重，休息后減輕，未予重視。1個(gè)月前因勞累受涼后再次出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，呈持續(xù)性，伴關(guān)節(jié)彈響，絞索活動(dòng)不利，上下樓梯時(shí)疼痛加重，平素腿膝無(wú)力，耳鳴，乏力，納寐一般，二便調(diào)。查體：右膝腫脹變形，右膝內(nèi)側(cè)壓痛(+)，活動(dòng)時(shí)可觸及關(guān)節(jié)摩擦感，麥?zhǔn)险?+)，舌淡苔白膩，脈弦滑。MRI顯示：右膝關(guān)節(jié)間隙變窄，半月板損傷。西醫(yī)診斷：右膝骨關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：膝痹，腎虛濕阻證。處方：牛膝、川斷、骨碎補(bǔ)、獨(dú)活、鹿銜草、狗脊、白術(shù)各15 g，蒼術(shù)、防風(fēng)各12 g，黃柏10 g，當(dāng)歸20 g，黃芪30 g，共6劑，水煎服，每日1劑，分早晚溫服。舒筋活絡(luò)洗劑3劑，右膝局部熱敷外用。2020年5月15日復(fù)診，患者訴藥后膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，乏力、耳鳴癥狀好轉(zhuǎn)，自覺(jué)精神爽朗，不耐久行久立，稍調(diào)原方14劑服后好轉(zhuǎn)。后患者未再就診，3個(gè)月后隨訪，膝關(guān)節(jié)疼痛、彈響、膝關(guān)節(jié)交鎖均好轉(zhuǎn)。

按：本例患者系勞累損傷為因，病程較久，久病則邪氣入里，壅滯經(jīng)絡(luò)，氣血瘀滯不通，中醫(yī)辨證為腎虛濕阻證。肝主筋，腎主骨，患者年高，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，故見(jiàn)腰膝酸軟，關(guān)節(jié)不利諸癥，結(jié)合患者舌脈，四診合參，當(dāng)屬腎虛濕阻證，選用膝烏湯加減，共奏補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋骨，利關(guān)節(jié)之效。李彥民認(rèn)為，KOA多發(fā)生于老年人，正氣虧虛，肝脾腎俱虛，宜健脾疏肝益腎，正氣充足，筋骨得養(yǎng)，氣機(jī)通暢。本病纏綿，久而不愈，在治法上要化痰祛濕疏肝為先，后再滋陰。

6 小 結(jié)

李彥民辨析KOA的病因病機(jī)主要是肝脾腎虧虛，加之外感邪氣，痰瘀閉阻經(jīng)絡(luò)，臨床治療以補(bǔ)益肝脾腎為本，兼以化痰除濕，祛瘀通絡(luò)。同時(shí)，配合局部熱敷治療，起到內(nèi)外兼治之效。