孫國星，范 虹，高晶晶，周巧瑞

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

長安雷氏心病痰瘀流派發(fā)源于西安，是長安醫(yī)學(xué)的流派分支之一，國醫(yī)大師雷忠義是該流派創(chuàng)始人[1]。長安雷氏心病痰瘀流派著重探究心血管疾病，依托陜西省中醫(yī)醫(yī)院心病科、國醫(yī)大師研究所，經(jīng)過四代傳承人建設(shè)，在國醫(yī)大師雷忠義指導(dǎo)下，本科研團隊已建立了胸痹心痛、心悸、眩暈、心衰等病的理論體系，并制定了相應(yīng)的中醫(yī)診療方案。

1 “痰瘀毒風(fēng)”思想的理論闡述

國醫(yī)大師雷忠義經(jīng)過多年臨床實踐、科研探索，逐漸形成“痰瘀互結(jié)，久而化毒，毒熱生風(fēng)”的心系疾病病機演變規(guī)律認(rèn)識[2]。高血壓、冠心病等以動脈硬化為病理基礎(chǔ)的疾病臨證不僅可見血液循環(huán)不暢所導(dǎo)致的舌質(zhì)紫暗，舌下脈絡(luò)迂曲，局部刺痛，還可見痰濁內(nèi)生所致的舌苔白或黃厚膩，胸悶，頭暈，肢沉。此類疾病單用活血化瘀法，效果一般，加用瓜蔞、薤白、半夏等化痰祛濁之品，效如桴鼓。痰與瘀相互膠結(jié)，既為病理產(chǎn)物，又為致病因素，高血壓、冠心病患者出現(xiàn)的舌質(zhì)紫暗，舌苔厚膩，舌紅生芒刺，苔焦黃而干，揩之不去，汗出黏膩，煩躁，心慌，氣短等即是痰瘀互結(jié)的表現(xiàn)[3-4]。國醫(yī)大師雷忠義結(jié)合《金匱要略心典》中“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂”的闡述，結(jié)合臨床實踐認(rèn)識，提出心系疾病病機是痰濁瘀血久結(jié)釀毒，毒損脈絡(luò)，阻滯氣血津液輸布，瘀阻又加重痰濁、瘀血的形成，如此反復(fù)，惡性循環(huán)，病情進一步加重[5]。痰瘀毒互結(jié)日久，毒從熱化則毒熱生風(fēng)；痰瘀痹阻脈絡(luò)，血液無法正常運行，從而導(dǎo)致血虛失養(yǎng)，血虛生風(fēng)；或痰瘀毒互結(jié)耗氣傷陰，陰虛風(fēng)動；外感風(fēng)熱毒邪，毒損心絡(luò)?！帮L(fēng)行數(shù)變而善行”，風(fēng)邪致病變化多而迅速，導(dǎo)致變證叢生，預(yù)后不良，如高血壓危象、心律失?；蚰X卒中等，此多為內(nèi)生之風(fēng)[6]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，動脈粥樣硬化與微循環(huán)障礙、脂質(zhì)代謝紊亂、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)相關(guān)，而這與“痰瘀毒風(fēng)”理論從瘀血到痰濁，痰瘀互結(jié)，再到痰瘀互結(jié)久而釀毒，毒損脈絡(luò)，毒熱生風(fēng)的認(rèn)識不謀而合[7]。

2 “痰瘀毒風(fēng)”與高血壓病

2.1 病因病機認(rèn)識 高血壓病的中醫(yī)病因多由內(nèi)傷七情、勞倦過度以致肝陽上亢，腎精不足，或平素嗜食肥甘厚味，損傷中焦脾胃，以致脾土健運失司，內(nèi)生痰濕，痰濕不化，上蒙清竅，癥見頭暈、頭重腳輕；痰濕阻滯經(jīng)絡(luò)，則見肢體困重，肢體發(fā)麻；濕濁下注，男性可見下身潮濕，女性則白帶量多，色黃臭穢[8]。痰濕痹阻經(jīng)脈，氣血不能暢達，久而化瘀，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)于體內(nèi)，其病因病機可歸納為以下幾點:年老體衰，年過四十，腎氣自衰，腎氣不足，不能化氣行水，以致痰飲停滯，濕濁內(nèi)聚，上蒙清竅發(fā)為眩暈[9]。稟賦異常，此類患者多為家族遺傳性高血壓或代謝功能紊亂。懶動喜臥，平素缺乏運動，久坐久臥，長此以往影響脾胃運化功能，痰濁、膏脂停聚，脈中血流緩慢，形成瘀血。七情所傷，焦慮憂思太過，肝郁化火，傷及脾胃，水谷精微無法正常運化，以致清竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈；肝郁化火，過極則火性炎上，引發(fā)氣血上涌頭面，發(fā)為眩暈。飲食失宜，或暴飲暴食，或不知饑飽，損傷中焦脾胃，太陰脾土升清乏力，多見腹型肥胖；喜食重鹽多油或炙烤辛辣之品，《素問·五臟生成論》言：“是故多食咸，則脈凝泣而變色?！毕唐啡肽I，腎水泛則克君火，影響心主血脈功能，導(dǎo)致脈道僵硬，血行不利。

由此可見，肝陽亢盛，脾失運化，腎精虧虛共同導(dǎo)致氣滯濕停，痰瘀互結(jié)，郁而生毒，侵蝕脈管，影響脈道通利[10]。痰瘀毒互結(jié)，化熱傷陰，毒熱生風(fēng)，或肝陽亢盛，肝風(fēng)內(nèi)動，發(fā)為眩暈[11]。風(fēng)為百病之長，風(fēng)性數(shù)變，易襲陽位，頭為諸陽之會，故高血壓病的臨床癥狀以頭暈、頭痛為主訴多見[12]。此病為長年累月漸積而成，發(fā)病較緩，病位在肝、脾、胃、腎，病性為虛實夾雜，若長此以往，不加干預(yù)，則臟腑衰敗，變證叢生。

2.2 治療原則 本病總的治則為平肝潛陽，活血化痰；在此基礎(chǔ)之上，注重利濕化濁，引邪外出；顧護脾胃，恢復(fù)其運化功能；老年人與虛證者應(yīng)注意補腎，腎為一身陽氣之根本，腎氣充足，則五臟自調(diào)[13]。針對上述病機特點，國醫(yī)大師雷忠義臨床治療時多選用天麻、鉤藤、枳殼、淡竹茹、清半夏、陳皮、茯苓、葛根、黃連、川芎、澤瀉、野菊花、木賊、決明子、懷牛膝組方，共奏運脾化濕，升清降濁，活血化痰，解毒息風(fēng)之效。

3 臨證治法

3.1 痰瘀內(nèi)生，臟腑相關(guān) 整體觀貫穿于中醫(yī)診治的各個方面。長安雷氏心病痰瘀流派非常重視五臟生克制化及臟腑相關(guān)理論，并在治療中綜合應(yīng)用。

肝主疏泄，肝氣不疏，郁而化火，導(dǎo)致肝火上炎，癥見頭痛易怒，口干口苦，舌紅；氣為血帥，肝氣不疏，則血液運行乏力，形成瘀血；肝氣疏泄太過則抑制脾土，導(dǎo)致中焦運化無力，代謝緩慢，痰瘀內(nèi)生[14]。肝陰不足，則見肝陽上亢，相火妄動，癥見頭暈?zāi)垦?，面色如醉；肝陰不足久則陰虛風(fēng)動，癥見肢麻震顫，耳鳴盜汗。內(nèi)動之肝風(fēng)若與上炎之肝火相煽，導(dǎo)致血溢脈外，瘀阻腦竅，癥見頭痛如裂，昏不識人。故高血壓病的診治首重疏肝氣，清肝火，滋肝陰，息肝風(fēng)；疏肝以柴胡、香附、枳殼，清肝以黃連、黃芩、龍膽草，滋肝以白芍、生地、鱉甲，息肝風(fēng)以天麻、鉤藤、石決明；臨床上常用柴芩溫膽湯、天麻鉤藤飲等加減。

肺主宣發(fā)肅降，若肺之宣降失調(diào)則易生痰濕，痰濕易困脾，阻礙清陽上升，癥見眩暈昏沉，脘腹納呆，倦怠乏力，治以祛痰化濕為主，藥用白術(shù)、半夏、陳皮、茯苓，臨床上常用半夏白術(shù)天麻湯加減[15]。痰濕久聚體內(nèi)易于化熱，導(dǎo)致濕熱熏蒸，上犯頭面，發(fā)為眩暈，癥見多汗，眼眵增多，小便黃，治以茵陳、澤瀉、石菖蒲等清利濕熱之品，臨床上常用流派傳承人范虹自擬的茵陳降壓方。肺主通調(diào)水道，水液代謝失常，停聚體內(nèi)，水飲上犯頭目則發(fā)為眩暈，癥見肢體浮腫，惡心欲吐，臨床常用苓桂術(shù)甘湯加減。

腎為先天之本，高血壓病患者大多年齡在40歲以上，此時人體腎氣漸衰，腎精不足，精血同源，腎精不足則肝血不充，導(dǎo)致肝陰虧虛，肝陽上亢，發(fā)為眩暈；腎蒸騰氣化失司，則陰水停聚不化，濁陰不降，發(fā)為眩暈；腎精不足，則后天脾土得不到滋養(yǎng)，氣血生化乏源，癥見神疲乏力，面色蒼白，臨床常用歸脾湯加減。腎主骨生髓，腎精不足則髓?？仗?，腦絡(luò)失養(yǎng)，癥見反應(yīng)遲鈍，情緒不穩(wěn)，二便失禁，藥用山茱萸、熟地、懷牛膝等補腎填髓之品，方選金匱腎氣丸、杞菊地黃湯加減[16]。

脾為后天之本，是人體運化代謝的樞紐。過量飲酒、暴飲暴食、喜食重油重鹽食物，易導(dǎo)致脾胃運化功能受損，代謝異常，體內(nèi)代謝的多余產(chǎn)物則形成脂肪堆積，化生痰濁，阻礙氣血運行，形成瘀血，痰濁與瘀血相互搏結(jié)，形成有形實邪瘀阻脈絡(luò)，脈絡(luò)不通，腦竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈，藥用瓜蔞、桃仁、紅花等活血化痰之品，方選雷忠義自擬丹蔞方加減[17]。若痰瘀久結(jié)，痹阻腦絡(luò)，發(fā)為中風(fēng)，癥見肢體偏癱，言語蹇澀，多用搜風(fēng)通絡(luò)之品，如全蝎、地龍、僵蠶，配以補氣扶正之黃芪、黨參以助活血消痰，方選補陽還五湯加減。

3.2 毒邪損絡(luò)，發(fā)病關(guān)鍵 高血壓病的病理基礎(chǔ)是動脈內(nèi)皮細(xì)胞受損導(dǎo)致的動脈管壁硬化，彈性變差且阻力增高，相關(guān)研究表明這與血管的多種慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)[18]。雷忠義認(rèn)為這種血管的慢性炎癥反應(yīng)所產(chǎn)生的有害物質(zhì)即為中醫(yī)認(rèn)識中的毒邪。痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物久積生毒；長期的肝火上炎，心火亢盛所生之火毒；脾胃功能受損，多余的水谷津微無法運化而堆積體內(nèi)釀毒；肺、脾、腎水液代謝障礙導(dǎo)致水飲停聚所生水毒；過量飲酒、吸煙、環(huán)境污染等有害物質(zhì)經(jīng)口鼻入體所生之毒，這些毒邪蘊結(jié)體內(nèi)，相互作用，侵蝕脈絡(luò)，是導(dǎo)致高血壓發(fā)病的病理基礎(chǔ)。毒邪久蘊體內(nèi)，通過脈絡(luò)而漸漸侵襲臟腑，導(dǎo)致臟腑氣血日漸衰弱，陰陽失調(diào)，正氣受損，正愈虛而毒愈盛，最終導(dǎo)致高血壓病的頑固，積重難返。

毒邪致病究其原因不外乎病理產(chǎn)物在人體內(nèi)的蓄積過剩，毒邪一旦形成，則難以根除，故應(yīng)盡早祛除痰濁、瘀血等原始病理產(chǎn)物，使脈絡(luò)通暢，痰濁、瘀血不除，淤積成毒，則易化火、生風(fēng)，形成水飲等變證，如痰瘀化熱生毒，毒損心絡(luò)易并發(fā)冠心病，臨床治療時，流派傳承人劉超峰針對此病機，將血府逐瘀湯與小陷胸湯合方加減，自擬陷胸逐瘀湯進行治療，總有效率達92.5%[19-20]。毒熱生風(fēng)易并發(fā)心律失常，引起血流動力不足，對此雷忠義“從風(fēng)論治”心律失常，在常規(guī)治療心悸的經(jīng)方中加用鉤藤、僵蠶、珍珠粉等息風(fēng)定悸之品，臨床療效較好。由高血壓病引起的心衰、腎衰后期往往可見因水濕毒盛導(dǎo)致的肢體浮腫、小便短少、腹脹納差等癥，臨床治療時以補腎溫陽，活血利水為法，方選真武湯伍以丹參、赤芍、紅花。

通利二便，給邪以出路，是祛除毒邪的重要治法，二便不利，人體代謝所產(chǎn)生的代謝廢物無法及時清除，為毒邪的醞釀提供了有利條件。小便少，大便困難也是高血壓病的重要兼癥。小便不利予以車前子、茯苓、白花蛇舌草；大便不通予萊菔子、瓜蔞、柏子仁。利尿、通便在清除毒邪的同時也兼降壓效果。另外，祛除毒邪重在扶正，正氣不虛，則邪氣自除。氣虛則血行無力、陽虛則痰濕水飲不化，陰虛則火熱偏盛，肝風(fēng)內(nèi)動，故高血壓病的扶正以祛邪在于補氣、溫陽、滋陰。補氣以補脾氣為主，脾氣健則代謝旺盛，血行有力，痰濁與瘀血等病理產(chǎn)物不易生成；溫陽以溫腎陽為主，水為陰邪，腎陽充足，則水飲得到蒸騰氣化，自然消除；滋陰以滋心肝之陰為主，心為陽中之陽，肝為陰中之陽，心、肝之為病，常見火熱亢盛，心、肝之陰充足，則火熱之邪無以化毒。補脾氣常用白術(shù)、黃芪、茯苓等，方選補中益氣湯、四君子湯加減；溫腎陽常用杜仲、附片、肉桂等，方選右歸丸、金匱腎氣丸等加減；滋心陰常用麥冬、酸棗仁、沙參等，方選天王補心丹加減；滋肝陰常用生地、枸杞、女貞子等，方選一貫煎加減。

3.3 善用蟲藥，重視風(fēng)藥 長安雷氏心病痰瘀流派在用中醫(yī)治療高血壓病的過程中善用蟲藥，多取其效專力宏，深達病所之效。高血壓病患者的伴隨癥狀中出現(xiàn)胸悶脘痞、口角流涎、舌苔厚膩、甚或咳痰黏稠等痰濁為患的表現(xiàn)，在治療主方中伍以生牡蠣、瓦楞子化痰祛濁，軟堅散結(jié)；若伴隨頭部刺痛、疼痛拒按、舌質(zhì)紫暗、舌面瘀斑瘀點等瘀血征象較重的表現(xiàn)，常在主方中配以水蛭、蟲、五靈脂破血逐瘀，活血止痛。痰瘀互結(jié)，痹阻脈絡(luò)，脈絡(luò)不通導(dǎo)致頭暈、頭痛、項僵、四肢麻木，方中配以地龍、全蝎、僵蠶、蜈蚣等搜風(fēng)通絡(luò)，解毒散結(jié)。肝腎陰虛，肝陽上亢所致頭痛頭暈、耳鳴耳聾、煩躁易怒，則在方中加以龜板、鱉甲、石決明鎮(zhèn)肝潛陽，滋水涵木。腎陽虛衰，癥見眩暈乏力、四肢不溫、形寒怯冷者，治療時注重溫補腎陽，補腎填精，常應(yīng)用鹿茸、蛤蚧、桑螵蛸等血肉有情之品。現(xiàn)代藥理研究也證實蟲類藥具有抗凝、調(diào)節(jié)脂代謝，抑制血管炎癥反應(yīng)，修復(fù)血管內(nèi)皮損傷等作用。

長安雷氏心病痰瘀流派在治療高血壓病眩暈頭痛的過程中重視風(fēng)藥運用，對于癥見肝經(jīng)郁熱、兩脅脹痛、口干口苦者予以祛風(fēng)清熱藥，如蟬蛻、薄荷、菊花等；肝陽化風(fēng)，眩暈欲撲、行走不穩(wěn)者予以平肝息風(fēng)藥，如天麻、鉤藤、石決明等；肝風(fēng)內(nèi)動，痙攣抽搐、頭搖肢顫者，予以息風(fēng)解痙藥，如全蝎、蜈蚣、地龍等；風(fēng)痰上擾，癥見言語蹇澀、口角流涎者予以配伍滌痰息風(fēng)藥，如白芥子、白僵蠶、法半夏等；對于癥見肢體麻木、關(guān)節(jié)強痛者配伍活血祛風(fēng)藥，黃芪、當(dāng)歸、雞血藤等，活血祛風(fēng)，通絡(luò)止痛。

4 小 結(jié)

長安雷氏心病痰瘀流派以“痰瘀毒風(fēng)”診治高血壓病，從病因病機到治法方藥形成了完備的理論體系。