張亦可 郭珈宜 李峰 閆慧 曹坤燕 伏玉龍

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是骨性關(guān)節(jié)炎中發(fā)病率較高的疾病之一，據(jù)調(diào)查全球患病率約為16%，其中的22.9%發(fā)生在40歲及以上人群中[1]，我國癥狀性KOA的患病率約為8.1%[2]。其主要病理改變以關(guān)節(jié)周圍繼發(fā)骨質(zhì)增生和關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹鱗3]，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利。膝骨關(guān)節(jié)炎具有發(fā)病率高，致殘率高的特點(diǎn)，目前臨床治療在早中期以保膝治療為主，緩解癥狀，晚期以全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為主，但這些治療手段并不能維持長(zhǎng)期的療效。這需要我們加強(qiáng)對(duì)KOA的“治未病”管理，重視治療前與治療后的預(yù)防與養(yǎng)護(hù)。而我國目前對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎“治未病”方面涉及較少。2016年我國頒布了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，提出“共建共享、全民健康”的戰(zhàn)略主題，在全民中推廣“治未病”理念，“治未病”理念逐漸深入人心[4]。在當(dāng)前背景下，“合理養(yǎng)生以防病，及時(shí)診治以防變”[5]的治未病理念在膝骨關(guān)節(jié)炎的防治過程中十分重要。

1 “治未病”理念的含義

“治未病”是指采取一定措施，防止疾病的發(fā)生發(fā)展。其含義主要包括：“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”?！秴问洗呵铩分刑岢隽宋床∠确赖睦砟頪6]，而“治未病”一詞最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》記載：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！灰嗤砗酢盵7]明確了“治未病”的概念，提出了“未病先防”的治療原則。《素問·刺熱篇》：“病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病也?！碧岢黾膊★@于征兆之時(shí)，當(dāng)及時(shí)處理，防患于未然?！端貑枴ぐ苏衩髡摗分械摹吧瞎ぞ绕涿妊俊北磉_(dá)了“欲病救萌”的概念，也告訴我們要及時(shí)將疾病扼殺于萌芽之中[8]。張仲景對(duì)“治未病”理念進(jìn)行了發(fā)展，加入了自己的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐，結(jié)合五行、五臟學(xué)說，在《金匱要略》中提出“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，從“既病防變”的角度，進(jìn)一步完善了“治未病”理論，闡述了在疾病初起階段，既要及早治療，也要注意其傳變規(guī)律，與后世清代醫(yī)家葉天士“先安未受邪之地”異曲同工，強(qiáng)調(diào)防其傳變[9]?！秱摗け骊庩栆撞詈髣趶?fù)病脈證并治》還有記錄：“大病瘥后勞復(fù)者，枳實(shí)梔子湯主之。”“病人脈已解，而日暮微煩，以病新差，人強(qiáng)與谷，脾胃氣尚弱，不能消谷，故令微煩，損谷則愈?！北砻骷膊〕跤畷r(shí)，或勞累過度，或不節(jié)飲食，就會(huì)發(fā)生勞復(fù)、食復(fù)之變。也表明“瘥后防復(fù)”的治療理念。由此，形成了治未病“未病先防，既病防變，瘥后防復(fù)”的理念。此外，華佗創(chuàng)制的五禽戲、葛洪提倡的氣功等養(yǎng)生保健健身之法，也豐富了“治未病”理論。后世醫(yī)家對(duì)“治未病”理論不斷探索，促進(jìn)了該理論的進(jìn)一步發(fā)展。

2 中醫(yī)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎屬于“痹證”的范疇，即“膝痹”，《醫(yī)學(xué)原理》中有言：“痹癥多由氣血虧敗，風(fēng)寒濕等邪乘之，……治宜補(bǔ)養(yǎng)氣血本，疏理邪氣為標(biāo)?！币虼苏J(rèn)為本病發(fā)生的外因在于風(fēng)寒濕邪內(nèi)侵，內(nèi)因在于氣血不足。《素問·脈要精微論》言：“膝者，筋之府，屈伸不能，行將僂俯，筋將憊矣。”《張氏醫(yī)通》曰：“膝為筋之府，……膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕襲之。”認(rèn)為膝關(guān)節(jié)的發(fā)病機(jī)制在于肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)[10]。平樂正骨認(rèn)為[11]，失衡是膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的重要病因。由于人體內(nèi)部情況與外界環(huán)境各種因素的變化，超出人體所能承受的限度，傷及氣血、臟腑，導(dǎo)致膝部筋骨失衡，進(jìn)而誘發(fā)膝骨關(guān)節(jié)炎[12]。因此對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎的防治，當(dāng)兼顧內(nèi)外，氣血共調(diào)，筋骨并重，養(yǎng)治結(jié)合，以恢復(fù)機(jī)體平衡狀態(tài)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的健康。

3 基于“治未病”理念對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的防治

對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎的防治，要以“未病養(yǎng)骨為主、防病于先；已病養(yǎng)治結(jié)合，防其傳變；愈后加強(qiáng)養(yǎng)護(hù)，防其復(fù)發(fā)”為指導(dǎo)原則[13]。在筋骨平衡時(shí)要注意守平衡，以養(yǎng)生為主，防止生病；在筋骨失衡狀態(tài)下要注意促平衡，以調(diào)攝為主，促進(jìn)康復(fù)，防止傳變；同時(shí)，當(dāng)疾病康復(fù)后，要加強(qiáng)養(yǎng)護(hù)，防止復(fù)發(fā)。

3.1 未病養(yǎng)骨為主，防病于先

3.1.1 順應(yīng)自然，防止外邪入侵 《靈樞·本神》云：“故智者之養(yǎng)生也，必順?biāo)臅r(shí)而適寒暑……”《素問·四氣調(diào)神大論》曰：“夫四時(shí)陰陽者，萬物之根本也，所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰……”人與自然是密切聯(lián)系的，人作為自然界的一部分，要順應(yīng)四季變化[14]。春夏之時(shí)陽氣隨自然生發(fā)而浮于體表，此時(shí)體表陽氣尚不充盛，故不能防寒邪入侵；而體內(nèi)陽氣由于外浮故而臟腑陽氣不足，易于內(nèi)寒，此時(shí)需要養(yǎng)陽，驅(qū)寒外出，防止其留滯膝關(guān)節(jié)，對(duì)膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生影響。而秋冬之時(shí)陽氣潛于體內(nèi)，內(nèi)熱過盛，易傷陰，此時(shí)應(yīng)當(dāng)滋養(yǎng)陰液，防止陰津不足，正氣受損，外界邪氣侵襲膝關(guān)節(jié)[15]，發(fā)為痹癥。

《素問·異法方宜論》云：“東方之域……其病皆為癰瘍……中央者……其病多瘓厥寒熱……”所處環(huán)境不同，對(duì)人體的影響亦有不同。而膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與風(fēng)寒濕邪密切相關(guān)。研究表明[16]，長(zhǎng)期處于寒濕環(huán)境，影響局部關(guān)節(jié)液成分改變，發(fā)生炎性反應(yīng)，導(dǎo)致軟骨退變，在中醫(yī)上解釋為風(fēng)寒濕邪侵襲經(jīng)脈，氣滯、痰凝、血瘀壅阻絡(luò)道，從而產(chǎn)生膝骨關(guān)節(jié)炎。因此預(yù)防膝骨關(guān)節(jié)炎要注意避免久居濕冷，注意膝關(guān)節(jié)局部的保暖。

3.1.2 不妄作勞，進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng) “勞”和“逸”是對(duì)立統(tǒng)一的辨證關(guān)系，二者不可孤立存在。過度勞累會(huì)引起筋骨不適，《素問·宣明五氣》中提到：“久立傷骨，久行傷筋”，就是說過度的站立和行走會(huì)導(dǎo)致筋骨損傷，因此不可過度勞累。然而董宿《奇效良方·脾胃門》言：“勞則氣耗，逸則氣滯”?，F(xiàn)代人室內(nèi)辦公者居多，體力消耗較少，加之缺乏鍛煉，故而容易導(dǎo)致氣滯，氣血運(yùn)行不暢則容易導(dǎo)致血瘀，從而影響機(jī)體機(jī)能[17]。因此在日常生活中，當(dāng)注意適度運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)氣血流通，同時(shí)，增強(qiáng)肌力比如加強(qiáng)股四頭肌的鍛煉，因?yàn)楣伤念^肌是保護(hù)膝關(guān)節(jié)的主要肌群，加強(qiáng)股四頭肌的鍛煉從而提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善關(guān)節(jié)功能，延緩膝關(guān)節(jié)的退變。

3.1.3 飲食有節(jié)，注意膳食均衡 中醫(yī)常說：“肥人多痰濕?！薄兜は姆ā分幸灿醒裕骸胺嗜酥w痛，多是風(fēng)濕與痰濁流注經(jīng)絡(luò)而痛。”有研究表明，體脂較高的肥胖老年女性更易患膝骨關(guān)節(jié)炎[18]。肥胖的人，痰濕阻滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通，瘀阻在膝部，從而導(dǎo)致膝部出現(xiàn)腫脹、疼痛、活動(dòng)不利的癥狀，即發(fā)為膝骨關(guān)節(jié)炎。且食無定時(shí)、無定量、質(zhì)不均衡等飲食習(xí)慣會(huì)導(dǎo)致脾胃損傷，氣血生化不利，進(jìn)而筋骨失養(yǎng)，也會(huì)引起膝關(guān)節(jié)的疾病。因此，均衡飲食，控制體質(zhì)量體脂對(duì)預(yù)防膝骨關(guān)節(jié)炎具有重要意義。

膳食平衡是平樂正骨理論體系的一大特色，強(qiáng)調(diào)平衡飲食、因人施膳、辨證施膳，以此均衡營養(yǎng)，從而使得人體平衡。對(duì)于飲食平衡，當(dāng)注意五味搭配、葷素均衡、寒熱搭配，更要注意因人制宜[19]。每個(gè)人體質(zhì)不同，需要注意的飲食亦有不同，比如氣虛之人當(dāng)多食健脾益氣的食物等。有研究表明，健康的飲食模式可降低低骨密度的風(fēng)險(xiǎn)，減少骨質(zhì)疏松的發(fā)病[20]。

3.1.4 調(diào)攝情志，避免七情傷人 人體的情志包括喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種，《三因極一病證方論·三因論》中提到：“七情，人之常性，動(dòng)之，先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因也”[21]，指出內(nèi)傷七情會(huì)傷及臟腑，古人有云：“喜傷心、怒傷肝、思傷脾、悲憂傷肺、驚恐傷腎”，七情過極易導(dǎo)致臟腑氣血失調(diào)，氣機(jī)失衡?！兜は姆āち簟罚骸皻庋獩_和，萬病不生。一有怫郁，諸病生焉。”可見焦慮抑郁等情志都對(duì)疾病有所影響[22]。七情致病主要是由于情志過極，但又不只源于此，還會(huì)受體質(zhì)、心理、社會(huì)壓力或遭遇的特殊事件等影響[23]，這些情緒也會(huì)影響人體氣機(jī)，導(dǎo)致氣機(jī)紊亂，進(jìn)一步引起氣血失調(diào)，從而引發(fā)疾病。

因此，需要調(diào)暢情志，使得氣機(jī)調(diào)暢、氣血通暢、臟腑平衡，以防止膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。有研究表明，采取情志護(hù)理可加速緩解膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛，減輕患者的不良情緒，改善膝關(guān)節(jié)功能和患者的生活能力[24]。對(duì)于情志的調(diào)攝，可以采取導(dǎo)引、音樂、吐納等方式，從而達(dá)到調(diào)節(jié)七情，避免七情傷人的目的。

3.2 既病防變?yōu)橐?，重在康?fù)

3.2.1 調(diào)理臟腑，氣血共調(diào)活氣血 人體以五臟為中心，氣血是人體生命活動(dòng)的總綱。膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的內(nèi)因是肝腎虧虛，氣血不足，進(jìn)而筋骨失于濡養(yǎng)，筋枯骨萎而發(fā)病?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸案螝馑?，筋不能動(dòng)”“腎藏衰，形體皆極?！备沃鹘?，膝為筋之府；腎主骨，骨為髓之充[25]。表明肝腎虧虛導(dǎo)致臟腑功能失衡也是膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的一大誘因。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)益肝腎可以有效地改善KOA患者血液中炎癥介質(zhì)TNF-ɑ、IL-1、IL-6水平，緩解癥狀[26]。平樂正骨認(rèn)為，傷科疾病治療的核心就是調(diào)理氣血至平衡狀態(tài)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[27]，血液流變學(xué)異常是KOA發(fā)病的重要原因之一，表現(xiàn)為靜脈瘀滯，骨內(nèi)壓升高，血液回流受阻而血漿黏度升高，血流變學(xué)異常，進(jìn)而關(guān)節(jié)滑膜水腫，骨內(nèi)營養(yǎng)障礙，造成骨小梁壞死或骨質(zhì)增生。

因此，治療膝骨關(guān)節(jié)炎需要通過調(diào)理臟腑氣血平衡，從而防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展。通過改善血液循環(huán)以調(diào)理氣血，改善KOA患者氣滯血瘀情況，通過補(bǔ)益肝腎來改善患者肝腎不足的狀態(tài)。治宜益氣活血，肝腎同調(diào)。采用當(dāng)歸、醋延胡索、川牛膝、獨(dú)活、防己、土茯苓、茜草、連翹、黃芪、綿、川斷等中藥內(nèi)服，以補(bǔ)氣活血，補(bǔ)益肝腎，化瘀止痛。

3.2.2 動(dòng)靜結(jié)合，筋骨并重利關(guān)節(jié) 一部分患者病發(fā)是由于勞力太過，比如久站、久蹲等，而在病發(fā)之后由于疼痛，開始采取制動(dòng)，完全不活動(dòng)，進(jìn)而肌肉發(fā)生萎縮。平樂正骨認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)太過和運(yùn)動(dòng)不及都會(huì)導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)一步發(fā)展，因此當(dāng)注意動(dòng)靜結(jié)合。這個(gè)動(dòng)靜結(jié)合不單指的生理，亦包括心理方面。形體的動(dòng)，包括主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，主動(dòng)活動(dòng)就是指適度、適量的功能鍛煉，這樣有助于鍛煉股四頭肌的力量，防止肌肉萎縮，也有助于促進(jìn)氣血通暢，腫脹消散；而靜是相對(duì)的，指的不能勞力太過，膝關(guān)節(jié)需要得到充分的休息。心理上的動(dòng)是指運(yùn)氣調(diào)息，靜是指心神安寧，情緒安定[28]，通過音樂療法等調(diào)暢情志，有利于疏散不良情緒。

同時(shí)要重視筋與骨的關(guān)系，恢復(fù)筋骨平衡。筋因?yàn)橛泄堑闹尾拍芄潭ê褪湛s，而骨因?yàn)橛薪畹母街拍苓\(yùn)動(dòng)和行走。二者密切聯(lián)系，不可分割。只有使得筋骨平衡協(xié)調(diào)，才能共同發(fā)揮作用，維持人體正常運(yùn)動(dòng)[29]。而形體的被動(dòng)活動(dòng)就是采用手法對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行推拿，松腰、調(diào)盆、治股、活節(jié)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，舒筋通絡(luò)，從而糾正下肢筋骨內(nèi)外平衡，以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和平衡。

3.3 愈后加強(qiáng)養(yǎng)護(hù)，防止復(fù)發(fā) “瘥后防復(fù)”是指當(dāng)疾病痊愈，應(yīng)當(dāng)采取各種措施防止其復(fù)發(fā)?！端貑枴岵≌摗吩唬骸盁岵∩儆?，食肉則復(fù)，多食則遺，此其禁也。”提示大病初愈，正氣尚未完全恢復(fù)，當(dāng)注意飲食等調(diào)養(yǎng)，防止余邪卷土重來[30]。對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎的患者，在癥狀緩解后也應(yīng)注意不可過度勞累，包括久站、久坐、久行、久蹲，這些動(dòng)作都會(huì)影響膝關(guān)節(jié)的平衡狀態(tài)，但是也不可完全不動(dòng)，要堅(jiān)持做股四頭肌功能鍛煉，防止肌肉萎縮，以膝關(guān)節(jié)舒適為主的運(yùn)動(dòng)、生活；在飲食方面，要注意均衡飲食，不可偏食，對(duì)于年老的患者，可以適當(dāng)多吃一些補(bǔ)益肝腎的食物，比如牛奶、豆類、枸杞、山藥之類的，滋補(bǔ)肝腎；同時(shí)要注意防寒保暖，避免外邪入侵，不但冬季要注意膝關(guān)節(jié)的保暖，而夏季也要防止空調(diào)、風(fēng)扇的寒氣侵襲膝關(guān)節(jié)。因?yàn)橄ス顷P(guān)節(jié)炎是慢性病，纏綿難愈且易于復(fù)發(fā)，因此需要在日常生活中提高警惕，形成良好的生活習(xí)慣，對(duì)自己的關(guān)節(jié)進(jìn)行健康管理，才能防止其復(fù)發(fā)，延緩其進(jìn)展。

4 小結(jié)

膝骨關(guān)節(jié)炎作為一種慢性筋骨病損類疾病，發(fā)病率高，病程長(zhǎng)且易于反復(fù)，具有較高的致殘風(fēng)險(xiǎn)，給患者、家庭、社會(huì)都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[31]。降低發(fā)病率、延緩疾病進(jìn)展、防止復(fù)發(fā)是目前社會(huì)的期待。對(duì)此，我們采取“治未病”的方法防治膝骨關(guān)節(jié)炎，對(duì)其采用“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”的治療原則，采取多種防治手段，以維持或恢復(fù)膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)平衡?！爸挝床　狈乐蜗ス顷P(guān)節(jié)炎的方法，將治療重心放于治療前與治療后，將膝骨關(guān)節(jié)炎的防治融入日常生活中，在生活中加強(qiáng)對(duì)膝關(guān)節(jié)的養(yǎng)護(hù)和管理，從而達(dá)到防患于未然的目的，滿足如今共建共享、全民健康的“大健康”需要。