張芳 張麗平

頸椎病(cervical spondylosis) 是由頸椎軟骨關(guān)節(jié)炎改變引起，進(jìn)一步發(fā)展則受脊髓或神經(jīng)根壓迫，以頸痛、神經(jīng)根病變和(或)脊髓病變?yōu)橹饕卣鞯募膊1]。頸椎疼痛是頸椎病的主要癥狀。有研究表明，頸痛是排名第二的疼痛性疾病[2]。若不合理治療頸椎病，頸痛將伴隨著頸椎病的發(fā)展，后期可出現(xiàn)劇烈的神經(jīng)性疼痛，不僅導(dǎo)致患者日常生活活動功能的減退，嚴(yán)重時還可致殘[3]。

隨著智能辦公、學(xué)習(xí)、娛樂、生活方式的改變，頸椎病的患病率逐年增加且呈現(xiàn)年輕化、大眾化趨勢，由其所致的疼痛也成為當(dāng)今社會日益受關(guān)注的重要問題。頸椎病屬于慢性疾病，治療方式以緩解疼痛，改善頸椎功能，解除神經(jīng)壓迫為主。近年來，改善頸椎病疼痛的方法越來越多元化，如針灸、中藥內(nèi)服、頸椎手術(shù)、牽引、物理療法、運動療法、注射療法以及聯(lián)合療法等。其中，醫(yī)用臭氧(Ozone)注射療法操作簡單，費用低，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，在頸椎病保守療法及微創(chuàng)手術(shù)療法均能發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用，得到了骨科醫(yī)生和患者的廣泛認(rèn)可。

醫(yī)用臭氧，是臭氧與氧氣的混合物，易溶于組織液和血液，能快速產(chǎn)生活性氧，激活機(jī)體的抗氧化系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)，加速組織的新陳代謝[4]。目前，醫(yī)用臭氧應(yīng)用廣泛，在脊柱相關(guān)的椎間盤等疾病上取得了一定的效果，但鮮少見醫(yī)用臭氧治療頸椎病的概述，故本文對醫(yī)用臭氧治療頸椎病的分型、機(jī)制、應(yīng)用、安全性等方面予以概述，以期為醫(yī)用臭氧治療頸椎病的臨床研究提供新的視角和參考。

1 醫(yī)用臭氧治療頸椎病的分型

頸椎病有多種分型，包括頸型、神經(jīng)根型、交感神經(jīng)型、脊髓型、椎動脈型以及混合型[5]，而醫(yī)用臭氧治療頸椎病多見于神經(jīng)根型，椎動脈型次之。一方面，可能與神經(jīng)根型和椎動脈型頸椎病所占頸椎病比例較高有關(guān)；另一方面，與這兩種類型的病因密切相關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為[6]，神經(jīng)根型頸椎病是因為椎間盤內(nèi)髓核流出，誘發(fā)白介素IL-6、腫瘤壞死因子(TNF-α)炎性反應(yīng)導(dǎo)致神經(jīng)根炎有關(guān)。但隨著研究的深入，學(xué)者指出超氧化物歧化酶表達(dá)水平下降，氧化和抗氧化系統(tǒng)失衡，氧自由基紊亂是發(fā)生椎動脈型頸椎病的關(guān)鍵因素[7]。

針對神經(jīng)根型或椎動脈型頸椎病，醫(yī)用臭氧具有抑制炎癥因子、減輕疼痛、改善血液循環(huán)等作用，而神經(jīng)根型頸椎病受炎癥反應(yīng)，神經(jīng)壓迫影響，椎動脈型頸椎病因基底動脈供血供氧不足，故醫(yī)用臭氧在這兩種頸椎病分型中更受用。

2 醫(yī)用臭氧治療頸椎病機(jī)制

醫(yī)用臭氧注射療法在頸椎病應(yīng)用中取得了良好的效果，與其治療頸椎病的作用機(jī)制密切相關(guān)，主要有以下幾方面。

2.1 鎮(zhèn)痛機(jī)制 頸椎病的發(fā)生發(fā)展與炎癥因子密切相關(guān)。研究表明[8]，醫(yī)用臭氧注射治療神經(jīng)根型頸椎病具有抗炎，減輕疼痛的作用，患者TNF-α與疼痛強(qiáng)度呈正相關(guān)，隨著疼痛程度的增加患者血清中的TNF-α隨之增加，待治療緩解疼痛后，TNF-α隨之降低，即醫(yī)用臭氧治療頸椎病的作用機(jī)制可能與抑制炎性細(xì)胞因子TNF-α的釋放、減輕患者疼痛有關(guān)。與此相同的結(jié)果，A Re L等[9]和史傳崗等[10]研究亦證實，在相應(yīng)部位給神經(jīng)根型頸椎病患者注射醫(yī)用臭氧可迅速滅活炎癥因子，降低患者血液中的hs-CRP、IL-6、IL-8，減少炎癥因子對神經(jīng)的刺激，進(jìn)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。此外，醫(yī)用臭氧鎮(zhèn)痛機(jī)制與其對神經(jīng)末梢的刺激誘導(dǎo)神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)啡肽的激活，抑制外周損傷性刺激信號向高級中樞的傳遞，進(jìn)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用有關(guān)[11]。

2.2 抗氧化機(jī)制 醫(yī)用臭氧治療頸椎病另一重要原因與其強(qiáng)氧化性有關(guān)。醫(yī)用臭氧具有較強(qiáng)的抗氧化能力，可以氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，降低髓核內(nèi)滲透壓，使得椎間盤丟失水分，進(jìn)而使得椎間盤變性、干涸、皺縮，解除脊髓以及神經(jīng)根受壓，達(dá)到改善患者疼痛的效果[12]。

2.3 其他機(jī)制 醫(yī)用臭氧可以改善受損組織如韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)軟骨的局部血液循環(huán)以及增加氧負(fù)荷，達(dá)到修復(fù)愈合組織的目的[13]。在椎間盤外，醫(yī)用臭氧注射療法通過增加氧供，抑制炎癥因子釋放和誘導(dǎo)抗氧化酶生成等途徑發(fā)揮抑制炎癥止痛作用[14]。由此可知，椎動脈型頸椎病患者可通過醫(yī)用臭氧提供的氧供而改善患者的腦部血供，進(jìn)而緩解頭暈癥狀。另外，醫(yī)用臭氧注射療法能抑制機(jī)體異常的自身免疫狀態(tài)，下調(diào)機(jī)體對髓核自身抗原的過度免疫應(yīng)答，進(jìn)而緩解神經(jīng)根水腫、減小病理損害[15]。

3 醫(yī)用臭氧治療頸椎病的應(yīng)用

3.1 醫(yī)用臭氧單一治療法 田明月等[16]將觀察組根據(jù)頸椎病所致的疼痛麻木部位而選擇不同的頸夾脊穴：部位在肱二頭肌及拇指，選頸5夾脊穴；部位在肱三頭肌及食指中指，選頸6夾脊穴；部位在小指環(huán)指，選頸7夾脊穴；部位在尺側(cè)腕上區(qū)，選胸1夾脊穴。抽取濃度為23 μg/mL醫(yī)用臭氧水，每個穴位注射3 mL，3 d注射1次，共治療5次。對照組給予針刺治療，取穴與觀察組相同，在末次治療后第2天以及末次治療后30 d觀察結(jié)果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)用臭氧穴位注射法可有效改善神經(jīng)根型頸椎病的疼痛癥狀、體征，且治療后第1天以及治療后第30天，觀察組的VAS評分、癥狀功能評分以及觀察愈顯率、總有效率均優(yōu)于針刺組。韋英成等[17]采用醫(yī)用臭氧水穴位注射法治療椎動脈型頸椎病患者，主要選擇風(fēng)池、天柱、頸夾脊穴以及阿是穴，采用平補(bǔ)平瀉的方法予以23 μg/mL的臭氧水注射，發(fā)現(xiàn)臭氧水、穴位及針刺三者相結(jié)合可改善椎動脈型頸椎病患者椎基底動脈腦血流速度。

3.2 聯(lián)合治療法 單一治療方式對疾病癥狀的改善存在局限性，而具有協(xié)同作用的聯(lián)合治療方式更有利于疾病的好轉(zhuǎn)及治愈，這與其他疾病的治療具有相同特點。醫(yī)用臭氧注射療法多與中醫(yī)技術(shù)相結(jié)合治療頸椎病，既往研究將醫(yī)用臭氧水穴位注射聯(lián)合頸椎牽引治療椎動脈型頸椎病，發(fā)揮了針刺、藥物和正骨的協(xié)同功效[17]。鄧?yán)诘萚18]將椎旁神經(jīng)阻滯后醫(yī)用臭氧注射聯(lián)合牽引下手法治療神經(jīng)根型頸椎病，不僅發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用，還結(jié)合了頸椎牽引調(diào)節(jié)頸椎動脈靜力平衡的作用，進(jìn)一步減輕了神經(jīng)根的壓迫和炎癥因子的刺激。目前關(guān)于醫(yī)用臭氧與其他替代療法的比較研究尚且少見，但臨床膝骨性關(guān)節(jié)炎研究提示[19]，醫(yī)用臭氧療法在改善患者疼痛及功能方面比低強(qiáng)度激光療法改善患者疼痛及身體功能程度方面更顯著。

3.3 隨訪時長 韋英成等[17]觀察了治療2周后、治療1個月、治療3個月醫(yī)用臭氧注射治療椎動脈型頸椎病的情況，結(jié)果表明，醫(yī)用臭氧水穴位注射療法起效快，短期療效顯著，總有效率優(yōu)于口服鹽酸氟桂利嗪膠囊治療，且遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率低，具有安全可靠的優(yōu)勢。劉海軍等[20]選取老年患者在椎體后緣靠近椎間盤突出層內(nèi)注射醫(yī)用臭氧水，隨訪出院后1個月、3個月、6個月、1年患者的疼痛VAS評分以及頸髓功能JOA評分變化情況，發(fā)現(xiàn)射頻熱凝消融聯(lián)合臭氧技術(shù)治療頸椎間盤突出患者遠(yuǎn)期頸髓功能改善的效果穩(wěn)定。X線引導(dǎo)下椎間盤臭氧髓核溶解術(shù)治療伴神經(jīng)根癥狀的頸椎病，除了減輕疼痛外，還可改善患者交感神經(jīng)癥狀，可提高患者滿意度，并發(fā)癥少[21]。

3.4 醫(yī)用臭氧濃度 關(guān)于醫(yī)用臭氧治療頸椎病的濃度尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國外一項大樣本臨床研究顯示，椎間盤內(nèi)注射醫(yī)用臭氧療法治療椎間盤突出癥最合適的濃度在20～30 μg/mL，認(rèn)為25 μg/mL為最佳治療濃度[22]。而另一項研究發(fā)現(xiàn)，低濃度醫(yī)用臭氧(20 μg/mL和40 μg/mL)可降低IL-6、IgG、IgM水平達(dá)到抗炎、鎮(zhèn)痛作用，而高濃度(60 μg/mL)臭氧療法將增加血清IL-6、IgG、IgM的表達(dá)，引起疼痛，其認(rèn)為40 μg/mL的臭氧可發(fā)揮出最佳治療效果[23]。我國研究多借鑒國外經(jīng)驗行臨床試驗，鐘遠(yuǎn)鳴等[24]按照不同濃度臭氧注射聯(lián)合射頻消融術(shù)將神經(jīng)根型頸椎病患者隨機(jī)分為低濃度(20 μg/mL)組、中 濃 度(40 μg/mL)組 和 高 濃 度(60 μg/mL)組，對患者術(shù)后1 d，術(shù)后1、3、6個月隨訪，研究發(fā)現(xiàn)中等濃度(40 μg/mL)組患者的疼痛及頸椎功能障礙改善方面效果最佳，可更快解除患者疼痛。但也有不一致的結(jié)果。該研究[25]同樣對神經(jīng)根型頸椎病患者采取射頻消融術(shù)聯(lián)合臭氧治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)60 μg/mL濃度的臭氧療效更佳。由此可得知干預(yù)頸椎病所使用的醫(yī)用臭氧濃度在一定范圍內(nèi)，缺少臭氧最佳濃度的臨床研究。另一方面，國外基本隨訪時間長達(dá)6個月、甚至1年的時間，而我國隨訪時間則很短，由于國內(nèi)外隨訪時間的不同，使得醫(yī)用臭氧濃度在頸椎病的治療中仍存在爭議[21]。醫(yī)用臭氧作為強(qiáng)氧化劑，其合適的濃度可促進(jìn)疾病的恢復(fù)與痊愈，而過高或過低的濃度可能影響療效，甚至引起不良反應(yīng)。故關(guān)于醫(yī)用臭氧治療頸椎病的濃度仍存在質(zhì)疑，需要縮小濃度范圍值進(jìn)一步證實最佳濃度值，以便于提高患者的治療效果。

4 醫(yī)用臭氧注射療法的安全性及經(jīng)濟(jì)性研究

4.1 安全性 研究表明，醫(yī)用臭氧注射治療頸椎病具有較高的安全性[25]。臭氧雖屬于強(qiáng)氧化劑，具有危險性，但用于治療頸椎病的為醫(yī)用臭氧水，其以生理鹽水為載體，使用時避免了因為臭氧的強(qiáng)氧化作用而引起的中樞神經(jīng)損傷[26]；此外，醫(yī)用臭氧的劑量可被血液的抗氧化能力抵消[22]?？紤]到臭氧注射部位的精準(zhǔn)性，其治療神經(jīng)根型或椎動脈型頸椎病時，透視X線操作比CT引導(dǎo)有效性和安全性更優(yōu)[27]。但是也有研究認(rèn)為，硬膜外臭氧注射過程中，有可能會誤入或滲入蛛網(wǎng)膜下腔，對中樞神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生影響[28]，還可能會導(dǎo)致木糖氧化無色桿菌感染、過敏性休克、霹靂樣頭痛、敗血癥等并發(fā)癥[29]。醫(yī)用臭氧治療疾病疼痛的注射途徑形式多樣，如關(guān)節(jié)內(nèi)注射、關(guān)節(jié)周圍注射、痛點軟組織注射、神經(jīng)根周圍注射。其用于頸椎病注射治療時，多見于穴位注射、硬膜外(層間或經(jīng)椎間孔)、椎間盤內(nèi)注射[20，30]。對于頸椎間盤后方有破裂的，醫(yī)用臭氧注射劑量需要控制在4 mL以內(nèi)[31]。因此，關(guān)于醫(yī)用臭氧注射治療頸椎病安全性方面存在一些分歧，在臨床醫(yī)用臭氧注射治療頸椎病的操作過程中，需要嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，控制注射劑量、選擇合適的醫(yī)用臭氧濃度、注射途徑和注射輔助設(shè)備，以減少不良事件的發(fā)生。

4.2 經(jīng)濟(jì)性 有研究顯示[26]，與常規(guī)CT引導(dǎo)相比，透視引導(dǎo)下經(jīng)皮椎間盤內(nèi)臭氧治療腰椎間盤突出癥患者可縮短手術(shù)時間和住院時長，減少醫(yī)療和輔助手術(shù)團(tuán)隊花費的時間，間接說明透視引導(dǎo)下臭氧注射療法更經(jīng)濟(jì)。同樣，一項隨機(jī)雙盲對照試驗表明，相較于常規(guī)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者，椎間盤內(nèi)臭氧注射療法治療腰椎間盤突出癥，可減少住院天數(shù)，減少住院費用，降低醫(yī)療成本[32]。

5 總結(jié)與展望

頸痛給個人、家庭及社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，也影響到醫(yī)療健康及國家經(jīng)濟(jì)體系[33]。醫(yī)用臭氧改善疼痛癥狀的機(jī)制明確，可抑制炎癥刺激，改善周圍血運，進(jìn)而有效改善頸痛，用于神經(jīng)根型或椎動脈型頸椎病的治療，具有安全性高、起效快、操作簡單的特點，尤其穴位注射法，既可用于頸椎病保守治療，也可作為頸椎間盤壓迫神經(jīng)且保守治療效果欠佳選擇手術(shù)治療的患者，如作為頸椎間盤突出癥鈥激光椎間盤減壓術(shù)或射頻消融術(shù)的補(bǔ)充療法[34-35]，發(fā)揮其抗炎、解除神經(jīng)根水腫、預(yù)防椎間隙感染的功效。

但醫(yī)用臭氧注射治療頸椎病也存在一定的局限性，如醫(yī)用臭氧注射治療頸椎病的最佳使用療程或時長以及臭氧的最佳劑量還尚未達(dá)成規(guī)范，未來還需繼續(xù)開展多中心、大樣本的臭氧干預(yù)頸椎病的臨床試驗，開展系統(tǒng)全面的循證醫(yī)學(xué)研究等。此外，盡管醫(yī)用臭氧注射治療頸椎病具有一定優(yōu)勢，但是注射療法干預(yù)頸椎病的藥物越來越多樣，故未來還需具體研究比較醫(yī)用臭氧與其他中醫(yī)藥注射治療頸椎病的效果及安全性。