韋南山 顧傳深 覃金燦 胡嘉祥 陳欣怡 劉俊

脊髓損傷屬人類危重病之一，具有極高的死亡率和殘疾率[1]，常導致下肢功能及感覺異常、大小便功能障礙，患者康復時間長、見效慢，為個人、家庭及社會帶來了不可承受的經(jīng)濟負擔，疾病人群以青年男性居多，病因以交通事故居首位[2]。現(xiàn)治療外傷性脊髓損傷所致截癱恢復期的主要方案為現(xiàn)代康復訓練、物理治療和康復工程的干預，以輪椅訓練和ADL訓練改善患者運動功能及生活品質(zhì)[3]。

中醫(yī)認為外傷所致脊髓損傷患者常因受到外力撞擊、銳器損傷，或從高空墜落，導致傷筋動骨、血脈分離[4]，而運用普通針刺、雷火灸、扶陽罐、藥物等多種方法配合調(diào)攝的方案往往能為其取得最為明顯的治療效果[5]。我們采用中醫(yī)內(nèi)服外治法治療車禍脊髓損傷后遺癥康復期患者1例，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者，男，30歲，以“截癱術后反復頭暈頭痛、肢體乏力6年余，再發(fā)加重10 d”為主訴，于2021年9月27日入院。2014年因車禍摔跤致頭頸部外傷暈厥，不省人事約半小時，急送至武鳴縣人民醫(yī)院就診，予手術等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后遺留頭暈頭痛反復發(fā)作，四肢癱瘓，大小便失禁，生活不能自理。10 d 前頭暈頭痛、肢體乏力加重，為進一步康復治療，到南寧市廣濟高峰醫(yī)院中醫(yī)科就診。

刻診：時有頭暈頭痛，每次發(fā)作持續(xù)10 min左右，每天發(fā)作3～5次，雙上肢乏力，手指僵硬不能抓握，雙下肢癱瘓，大小便失禁，生活不能自理。自病以來，精神、納寐欠佳，二便失禁。近期體質(zhì)量無明顯增減。查體：T 36.4℃；P 78 次/min；R 20次/min；BP 100/67 mmHg (1 mmHg＝0.133 kPa)。神清，精神欠佳。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性音，心率78次/min，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。骶尾處可見幾個散在性皮膚丘疹，部分結(jié)痂、脫屑、紅腫，無皮膚潰破、滲出。舌淡紅，苔薄白，脈細數(shù)。

?？魄闆r：雙上肢肌力3級，肌張力稍高，雙下肢肌力1級，肌張力亢進。雙側(cè)巴氏征(＋)，余病理反射未引出。

輔助檢查：入院隨機微量血糖9.3 mmol/L。

西醫(yī)診斷為頸部脊髓損傷后遺癥、腦外傷后遺癥、頸椎術后，本病屬中醫(yī)之“痿證”范疇，證屬“痰瘀阻絡”，緣由患者跌撲損傷，瘀血阻絡，新血不生，經(jīng)氣運行不利，腦失神明之用，發(fā)為痿證。痰瘀阻于腦脈，不通則痛，故頭暈頭痛；痰瘀阻絡，經(jīng)脈失養(yǎng)，故肢體麻木乏力，痿軟無力，大小便失禁；舌淡紅，苔薄白，脈細數(shù)為脾胃虛弱之象，本病病位在腦，與脾胃肝腎相關，病性屬本虛標實。治法以“舒筋活絡、益氣活血”為主，自擬“通絡活體湯”中藥內(nèi)服，黃芪、桂枝、黃芩、雞血藤、海風藤、黑順片各30 g，當歸、川芎、赤芍、熟地、紅花、澤瀉、茯苓各10 g，牛膝、黨參、白術、桑寄生各15 g。1劑/d，水煎200 mL，分早晚兩次飯后溫服。中成藥予香丹注射液活血通絡，改善循環(huán)。配合手指點穴雙風池、肩、肩井、手三里、內(nèi)關、合谷、環(huán)跳、委中、三陰交、陽陵泉、承山及阿是穴3穴；連續(xù)波電針曲池、外關、合谷、委中、懸鐘，中頻脈沖電治療雙側(cè)足三里、手三里，中藥燙熨雙側(cè)膝、肘關節(jié)各30 min；“游龍罐”循經(jīng)閃罐，行“改良八段錦”康復操，以上療法周一至周六，1次/d。“八脈奇穴放血”，1次/周。

患者在院期間隨病癥變化定期修改治療方案，2 d后，加用生地、地龍、附子、桑枝各30 g，大黃10 g，待患者頭暈頭痛緩解，黑順片加至45 g，桂枝加至40 g。一周后，患者雙上肢乏力較前好轉(zhuǎn)，雙下肢皮膚感覺較前敏感，則黨參、白術加至30 g。15 d后，患者尿酸偏高，囑多飲水，去紅花，黑順片加至60 g。8 d后，患者納寐佳，指僵直較前緩解，可彎曲抓握筷子，加干姜30 g以溫中散寒、回陽通脈，大黃加至15 g清熱解毒以防中藥溫熱太過?；颊吒喂μ崾颈彼岚被D(zhuǎn)移酶稍高，熟地加至30 g養(yǎng)陰以制黑順片之熱毒。待患者雙上肢肌力升高至4級，雙下肢肌力升高至2級，復查肝功正常，予黃芪注射液穴位注射雙側(cè)足三里助康復。上述治療3 d后，患者雙下肢可在床上平移，肌力較前增強，黃芪加至40 g以增強補脾益氣之效，去海風藤加伸筋草30 g，后去茯苓，桂枝加至50 g，雞血藤加至45 g，以增強溫經(jīng)通絡之效。患者自訴予康復治療后，四肢乏力僵硬較前好轉(zhuǎn)，以右側(cè)肢體好轉(zhuǎn)明顯，雙腳可輕微背伸前屈，以右腳明顯，手腕、手指關節(jié)較前松軟、有力，可彎曲抓握筷子，雙下肢皮膚痛覺較前敏感，可在床上平移。精神可，納寐可，可輕微控制大小便。雙上肢肌力4級，右手握力較入院時明顯增強，雙下肢肌力2級，外展、內(nèi)收力量較前增強?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)，評估病情符合出院指征，予次日出院。

2022年1月11日二診：患者復診，癥狀同前。守原法治療另加燙熨上下腹部、雙足底部溫通經(jīng)脈。上述方案治療12 d后，患者自訴四肢乏力、手指僵硬較前緩解，仍不能站立行走，有便意，但不能完全控制，無頭暈頭痛等不適。精神可，納寐可。雙上肢肌力4級，肌張力稍高，右下肢肌力上升至3-級，左下肢肌力2級，肌張力亢進，腱反射增強?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)，評估病情符合出院指征，予帶藥出院。

2022年2月17日三診：患者復診，癥狀同前。守原法另加局部刺絡放血以活血祛瘀。13 d后，患者雙下肢乏力恢復至可在床上上抬約15°，即暫停使用香丹注射液，余法同前。上述治療6 d后，患者雙下肢肌力上升至3-級，可自主內(nèi)收，仍不能站立，腱反射增強，腹壁、雙下肢淺感覺消失。中醫(yī)外治更換穴位、部位進行，手指點穴頸夾脊6 穴、雙側(cè)合谷、外關、曲池、足三里、承山、三陰交、涌泉、阿是穴5穴舒筋活絡；普通針刺風府、啞門、百會、雙側(cè)肩、臂、曲池、手三里、上廉、殷門、丘墟、阿是穴4穴疏通經(jīng)脈；燙熨肩頸部、腰部、雙膝溫通經(jīng)脈。內(nèi)服中藥守原方加五加皮15 g以補肝腎強筋骨。上述治療3 d后，患者癥狀好轉(zhuǎn)，雞血藤加至60 g、五加皮加至30 g以加強補肝腎強筋骨之效，白術加至45 g以加強燥濕健脾之效。鞏固治療兩周后，患者自訴雙上肢較前有力，雙手可握拳但右側(cè)乏力，雙下肢痛覺較前敏感，可保持蹲姿約20 min，床上直立可保持約30 min。納寐可，二便調(diào)?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)，治療初見成效，予以出院。

2 討論

近代研究表明，隨著手術方法的不斷改進、新藥物的不斷出現(xiàn)，許多新方法在治療脊髓損傷方面取得了一定的成功，但它們的治療效果都不顯著[6]，功能恢復不明顯且價格高昂，治療費用易呈“滾雪球”般增加。

中醫(yī)學常以“痿證”辨證脊髓損傷的臨床癥狀特點。目前很多學者對其治療探索大多基于1963年羅禹田和彭介壽[7]對脊髓損傷的病機總結(jié)，其大意為“瘀血凝滯，督脈不通”，本例患者證屬“痰瘀阻絡”，因車禍外傷致瘀血內(nèi)生，發(fā)為痿證。本病病位在腦，與脾胃肝腎相關，病性本虛標實。

本案自擬中藥湯劑通絡活體湯加減改善肢體活動度及肌力，方中重用黃芪為君藥，意在補益元氣，氣旺則血行?，F(xiàn)代研究表明，黃芪可通過提高SOD活性抑制膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)表達，增加脊髓損傷大鼠的外周血中CD+T淋巴細胞數(shù)量，促進脊髓功能恢復[8]。桂枝溫陽通絡，附子補火助陽?，F(xiàn)代藥理學表明，該藥對可通過上調(diào)三碘甲腺原氨酸(T3)和四碘甲腺原氨酸(T4)水平，升高促甲狀腺激素(TSH)水平，改善腎陽虛證[9]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，當歸可縮短凝血時間(TT)，凝血酶原時間(PT)及活化部分凝血活酶時間(APTT)，降低血液黏度，防止血瘀形成，這與其活血功效不謀而合[10]。川芎、赤芍、紅花活血祛瘀，川芎嗪是中藥川芎的有效成分之一。現(xiàn)代研究表明，川芎嗪能抑制脊髓損傷大鼠的信號轉(zhuǎn)導及轉(zhuǎn)錄活化因子3活性、降低白細胞介素(IL)-13水平，促進受損脊髓的功能恢復[8]。赤芍具有增加紅細胞細胞膜抗性、降低紅細胞及血小板黏附力、穩(wěn)定微循環(huán)的作用[11]；紅花具有擴張冠狀動脈，改善心肌缺血，抗凝和抗血栓等活性[12]?；钛嘈柩a血，祛瘀亦需利濕，方中除主用活血化瘀藥物外，還配伍熟地補血滋陰、益精填髓，澤瀉利水清熱，黃芩清熱，生地滋陰清熱，黨參、白術、茯苓益氣健脾，方中內(nèi)外同治，海風藤祛風濕、通經(jīng)絡，雞血藤祛風活血、舒筋活絡，桑寄生補肝腎、強筋骨，地龍清熱息風、通經(jīng)活絡，諸藥合用共奏益氣活血通絡之功，另守原方加五加皮以加強補肝腎強筋骨。

本案選穴以辨證論治思想為指導，脊髓損傷與督脈受損密切相連，故脊髓損傷致腎精虛損，腎陽虛衰[13]，因此采用調(diào)蹺通督益髓法通督脈、調(diào)陰陽，運用“點穴平衡療法”改善肢體僵硬、痙攣狀態(tài)。現(xiàn)代研究表明，點穴療法能通過刺激人體反應點，反射性地改善病變部位血液循環(huán)和新陳代謝，使病變部位組織細胞能有效恢復或再生[14]。運用“枯木回春針”通經(jīng)活絡，電針曲池、外關、合谷、委中、懸鐘以益氣扶正調(diào)節(jié)陰陽。中頻脈沖電治療雙側(cè)足三里、手三里以舒筋通絡助康復?，F(xiàn)代臨床研究表明電針治療能抵消內(nèi)生性損傷電流對脊髓的損害，防止脊髓繼發(fā)性損傷及退變[15]，以Tarlov及Asia運動功能評估電針夾脊穴配伍大椎、命門等督脈穴位治療后療效，證實療效有明顯提高[16]。普通針刺風府、啞門、百會、雙側(cè)肩、臂、曲池、手三里、上廉、殷門、丘墟、阿是穴4穴以疏通經(jīng)脈，多年反復的經(jīng)驗驗證[17]，針刺治療脊髓損傷神經(jīng)功能障礙效果顯著，起效快。現(xiàn)有證據(jù)證實，針刺能有效減少炎癥細胞的產(chǎn)生、抑制機體氧化應激反應，阻止神經(jīng)細胞的凋亡，使再生微環(huán)境得到改善，從而促進神經(jīng)功能的恢復[18]。

運用“溫腎回陽灸”溫補腎陽，予燙熨雙側(cè)膝、肘關節(jié)以溫陽散寒?，F(xiàn)代研究表明，艾灸療法有利于脊髓功能的重塑[19]。運用“游龍罐”循經(jīng)閃罐通絡活血，配合“八脈奇穴放血”祛瘀生新?，F(xiàn)代研究表明，刺絡拔罐放血療法對局部血液循環(huán)，神經(jīng)反射弧的重建具有良好促進作用，能降低肌張力，改善痙攣，防止患肢肌肉萎縮，使肢體運動功能得以康復[20]。配合“經(jīng)脈奇穴液體針”注射能有效改善局部氣血運行，加強其療效[21]。改良八段錦康復操可鍛煉患者身體協(xié)調(diào)性。現(xiàn)代研究表明：改良八段錦聯(lián)合早期康復訓練治療脊髓損傷，能有效恢復患者脊髓功能獨立性，促進患者的生活質(zhì)量改善[22]。

中藥內(nèi)服既可舒筋活絡、祛瘀生新、利濕止痛，又可清熱解毒，以防溫熱太過、毒性太強，損傷肝腎；中醫(yī)外治多重調(diào)攝可直達病所，對于增強肌肉鍛煉，改善功能障礙，緩解局部紅、腫、熱、痛癥狀頗有良效?？傊捎矛F(xiàn)代藥理學及臨床研究驗證后的自擬中藥配伍藥與中醫(yī)外治多重調(diào)攝相結(jié)合，可起到標本同治，祛邪扶正，并舉內(nèi)外的作用，能有效地施用于疾病的治療。