馬榮芹

(臨沂市婦幼保健院，山東 臨沂 276000)

尿道下裂是男性小兒泌尿系統(tǒng)畸形中的常見病，可表現(xiàn)為蹲位排尿、陰莖下彎及包皮異常分布等，不僅影響患兒正常排尿及其以后的生殖功能，還會對患兒的心理發(fā)育造成影響，導(dǎo)致患兒社交障礙、自卑等心理問題。臨床一般建議3歲之內(nèi)完成手術(shù)；否則，隨著年齡的增長會增加手術(shù)難度。而此類患兒的恰當(dāng)護(hù)理對其術(shù)后康復(fù)及手術(shù)效果有較大影響。以家庭為中心的護(hù)理模式(Family-centred care model，F(xiàn)CCM)近年來逐漸興起，其核心理念是將家庭視為一個(gè)護(hù)理整體，強(qiáng)化了護(hù)理人員與家庭成員的互動，增進(jìn)家庭成員對疾病的了解。本研究將其應(yīng)用于此類手術(shù)患兒，觀察其臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月—2021年12月本院收治的尿道下裂患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前通過病史、查體和染色體檢查等確診；年齡1～6歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：智力、聽力異常者；精神疾??；交流障礙。將納入患兒采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各76例。對照組：平均年齡(2.55±1.12)歲；遠(yuǎn)端型36例，中間型24例，近端型14例。觀察組：平均年齡(2.61±1.22)歲；遠(yuǎn)端型28例，中間型35例，近端型13例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒父母簽訂了知情同意書。

1.2方法 兩組均在全麻下行尿道外口整形術(shù)+尿道下裂Ⅰ期成形術(shù)+(或)尿道下裂陰莖下彎矯治術(shù)。對照組：予以常規(guī)護(hù)理，包括：(1)術(shù)前。①術(shù)前檢查：包括血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、生化、心電圖等；②飲食：術(shù)前禁飲食(奶)6 h；③術(shù)前用藥：開塞露清潔灌腸，術(shù)前0.5 h肌內(nèi)注射阿托品；④皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前每日用肥皂水清洗會陰部，清洗時(shí)動作要輕柔。(2)術(shù)后。①麻醉護(hù)理：保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，氧流量為1～2 L/min；②常規(guī)6 h心電監(jiān)護(hù)；③體位：麻醉未醒前，平臥，頭偏向一側(cè)，防止誤吸；麻醉清醒后4～6 h生命體征平穩(wěn)后可取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)；④飲食：術(shù)后禁飲食6 h，6 h后飲用少量開水，如無惡心、嘔吐可進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸到日常飲食，以易消化、易吸收、高營養(yǎng)飲食為主，適當(dāng)補(bǔ)充水果、蔬菜及粗纖維食物，保持大便通暢，防止因排便費(fèi)力而引起傷口裂開，影響傷口愈合；鼓勵(lì)患兒多飲水，以增加尿量來沖洗尿路，預(yù)防尿路感染；⑤約束護(hù)理：應(yīng)用約束帶適當(dāng)約束患兒四肢，以免牽拉尿管引起尿道損傷出血，避免尿管被強(qiáng)行拉出，但應(yīng)注意觀察約束部位四肢皮膚顏色、溫度，約束帶松緊要適宜；⑥刀口敷料：注意保持敷料清潔干燥，觀察陰莖處傷口敷料有無滲出，有無被尿液污染，龜頭的顏色，如有發(fā)紫、腫脹等應(yīng)立即通知醫(yī)生處理；⑦疼痛護(hù)理：術(shù)后切口上方用支架支撐，托起蓋被，以免重力直接壓迫陰莖；對疼痛反應(yīng)較強(qiáng)烈時(shí)，根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛；⑧用藥：遵醫(yī)囑予對癥治療，保持靜脈通路暢通，孩子輸液的肢體不要?jiǎng)×一顒?，不要隨意調(diào)節(jié)輸液速度；⑨管道護(hù)理：保持引流管通暢，防止扭曲、受壓、脫落等；注意觀察尿液的顏色、量和性質(zhì)；引流袋位置要低于腰部平面以下；⑩活動：臥床期間協(xié)助下肢活動，定時(shí)翻身；?留置針：保持留置針清潔、干燥、通暢，肢體避免過度或劇烈活動，避免肢體下垂；?穿刺部位如有紅、腫、熱、痛等感覺時(shí)及時(shí)告訴護(hù)士；?小夾子不要隨意打開，肝素帽不要隨意擰下來，如有松動或脫落及時(shí)告知護(hù)士；?請注意勿讓孩子抓扯相關(guān)管道；?預(yù)防感冒：房間內(nèi)保持溫度適宜，住院期間禁止患兒外出，預(yù)防感冒。

觀察組：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加用FCCM，具體如下：①組建以家庭為中心的護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊(duì)。成員包括2名醫(yī)生、1名護(hù)士長和4名護(hù)士，共7人，統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)。護(hù)士長在團(tuán)隊(duì)中起協(xié)調(diào)管理的作用，負(fù)責(zé)促進(jìn)醫(yī)護(hù)間的協(xié)調(diào)合作及護(hù)士工作進(jìn)程安排。在干預(yù)過程中，遇到患兒出現(xiàn)新情況及時(shí)與醫(yī)生溝通并處理；團(tuán)隊(duì)護(hù)士負(fù)責(zé)對患兒及其父母進(jìn)行健康宣教，及時(shí)反饋評價(jià)患兒的治療效果和心理狀態(tài)，及時(shí)整理和核對研究數(shù)據(jù)，碰頭會時(shí)對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行討論和分析，甄別辨析，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。②建立微信群。患兒父母可通過微信群隨時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通。③指導(dǎo)患兒父母參與學(xué)習(xí)技術(shù)性護(hù)理和生活護(hù)理技能。術(shù)后在給患兒更換引流裝置、外陰擦洗、傾倒尿液、固定引流管等護(hù)理操作的同時(shí)，邊操作邊給患兒父母講解操作步驟與注意事項(xiàng)，糾正其不規(guī)范的動作；鼓勵(lì)患兒父母多與患兒進(jìn)行皮膚接觸，如親吻、撫摸等，安撫患兒恐懼不安情緒；給患兒父母講解不同年齡階段的兒童心理發(fā)展特點(diǎn)，以便與患兒更好的溝通互動。④患兒疼痛干預(yù)。術(shù)后患兒因疼痛不適等躁動不安時(shí)，可借助玩具、音樂、電視、動畫及互動小游戲等分散其注意力，如患兒依從性好，可給予其喜歡的卡通人物等予以獎(jiǎng)勵(lì)。⑤患兒排便干預(yù)。訓(xùn)練患兒床上排大便，護(hù)士用患兒易接受的動作語言示范床上排大便的要點(diǎn)，直至患兒理解接受要領(lǐng)和排便方法，叮囑其不可使勁排便，避免因用力導(dǎo)致切口出血和縫線脹裂成尿瘺；排大便之前予開塞露塞肛，減輕患兒排便時(shí)對切口的壓力。⑥家庭互動。在示教室組織患兒父母舉行座談交流會，分享各自的治療經(jīng)歷和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，互相鼓勵(lì)，增強(qiáng)信心，促進(jìn)建立良好醫(yī)護(hù)患關(guān)系。⑦出院后的護(hù)理干預(yù)。交待患兒父母門診復(fù)診位置和時(shí)間，患兒父母可及時(shí)反饋日常生活中遇到的護(hù)理問題，醫(yī)護(hù)人員商討后告知患兒父母解決方法。按患兒出院時(shí)間，電話提醒患兒家屬膀胱訓(xùn)練時(shí)間及自行拔尿管時(shí)間，將錄制的拔尿管的操作視頻發(fā)在微信群里，不敢在家自行拔尿管者可聯(lián)系當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或社區(qū)醫(yī)生拔管，或者來本科室。評估患兒父母反饋給護(hù)理人員的患兒異常心理狀況，如躁動不安、哭鬧、不愿吃飯喝水等表現(xiàn)，給予及時(shí)疏導(dǎo)，減輕緩解患兒的不良情緒，減少并發(fā)癥的發(fā)生。若出現(xiàn)脫管、堵管、尿瘺、尿管拔除后尿線變細(xì)等無法解決的情況，可通過微信或科室電話聯(lián)系解決，對于需返院進(jìn)一步治療的患兒，與科室聯(lián)系溝通后，在微信公眾號預(yù)約掛號就診。

1.3指標(biāo)評價(jià) ①術(shù)后疼痛評分：采用小兒疼痛行為評估量表(FLACC)評定，包括面部表情、腿的動作、活動、哭鬧、可撫慰性5項(xiàng)內(nèi)容，每一項(xiàng)內(nèi)容按0～2評分，總分0～10分，得分越高表明不適和疼痛越明顯。②術(shù)后并發(fā)癥：包括尿瘺、尿道狹窄、尿道憩室、切口感染等。③術(shù)后排便情況：觀察并記錄術(shù)后首次排大便時(shí)間、術(shù)后10 d內(nèi)排大便次數(shù)。

1.4數(shù)據(jù)處理 采用SPSS26.0處理數(shù)據(jù)。術(shù)后疼痛評分比較采用重復(fù)測量資料的兩因素方差分析；術(shù)后排便首次排便時(shí)間、10 d內(nèi)排便次數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后疼痛情況 兩組患兒術(shù)后6、24、72 h FLACC評分詳見表1。經(jīng)檢驗(yàn)球形假設(shè)條件滿足(χ2=5.11，P=0.07)，護(hù)理方式、測量時(shí)間對FLACC評分存在交互效應(yīng)(F=22.17，P<0.01)。兩組6 hFLACC評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.43，P=0.235)；第24、72 h有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=56.66～15.93，P<0.01)。兩組FLACC評分均呈先升后降趨勢。

表1 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)FLACC評分比較分)

對照組FLACC資料滿足球形假條件(χ2=0.01，P=0.996)，不同時(shí)點(diǎn)FLACC評分比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=90.12，P<0.01)。觀察組FLACC評分資料球形假設(shè)條件未滿足(χ2=11.41，P=0.003)，校正ε=0.875，不同時(shí)點(diǎn)FLACC評分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Greenhouse-Geisser法校正F=15.51，P<0.01)；兩兩比較，6 h與72h的FLACC評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.089)，其余各時(shí)點(diǎn)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且72h后評分下降幅度較大。

2.2兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥的比較 對照組：76例患兒中，術(shù)后發(fā)生尿瘺9例、尿道狹窄15例、尿道憩室8例和切口感染15例，并發(fā)癥發(fā)生率為61.84%(47/76)；觀察組：76例患兒中，術(shù)后發(fā)生尿瘺2例、尿道狹窄6例、尿道憩室1例和切口感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.79%(12/76)。兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=152.00，P<0.01)。

2.3兩組患兒術(shù)后排便情況 觀察組術(shù)后首次進(jìn)行排便時(shí)間早于對照組，術(shù)后10 d內(nèi)排便的總次數(shù)多于對照組。見表2。

表2 兩組術(shù)后排便情況比較

注：*方差不齊為t＇值

3 討論

小兒尿道下裂術(shù)后尿道瘺、尿道狹窄和尿道憩室等并發(fā)癥的發(fā)生率較高[1-3]。其原因除了與手術(shù)方式、手術(shù)部位、術(shù)者操作技術(shù)有關(guān)外，術(shù)后引流不暢、尿管護(hù)理不當(dāng)以及術(shù)后便秘均可增加切口裂開、感染及尿瘺的發(fā)生率[4-5]?；純阂话阕≡?周左右，而尿管一般術(shù)后4周拔除，即患兒出院時(shí)需帶著尿管，所以出院后也要持續(xù)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。常規(guī)護(hù)理很難滿足此類患兒的需求。FCCM也稱以患者為中心的護(hù)理模式，有研究表明[6]，F(xiàn)CCM可以改善患者的預(yù)后，其主要原因在于以家庭為中心的護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)家庭成員的共同參與，醫(yī)護(hù)人員對家庭成員手把手指導(dǎo)，傳授疾病知識與自護(hù)技能，將被動陪護(hù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c護(hù)理，增強(qiáng)了照護(hù)的信心，提升了照護(hù)能力。本研究將其應(yīng)用于尿道下裂術(shù)后出院患兒，在其出院后依舊通過微信、電話等持續(xù)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，解答患兒父母在家庭護(hù)理中遇到的問題，從飲食、運(yùn)動、心理各方面給予正確指導(dǎo)，將醫(yī)院專業(yè)護(hù)理延伸至家庭，加強(qiáng)了與患兒父母的關(guān)系聯(lián)結(jié)，也提升了患兒父母的康復(fù)依從性，父母的積極心態(tài)、溫和態(tài)度及細(xì)心呵護(hù)可喚起患兒的良好情緒，有效調(diào)動患兒身體本源的能動性，降低患兒對疼痛的敏感性，有效緩解和減輕患兒術(shù)后疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患兒排便。

綜上所述，將FCCM應(yīng)用于尿道下裂術(shù)后患兒，可有效減輕其術(shù)后疼痛，減少并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。