胡偉男 席 妮 王文天 朱蓉蓉 肖錦鋮

安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 安徽合肥 230032

2022年5月20日國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《“十四五”國民健康規(guī)劃》明確提出要加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，不斷提升基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性和可及性，縮小城鄉(xiāng)、區(qū)域、人群之間資源配置、服務(wù)能力和健康水平差異。[1]醫(yī)療衛(wèi)生資源包括人、財、物、信息等方面，其中衛(wèi)生人力資源是衛(wèi)生系統(tǒng)中最活躍的要素，也是提供社會公眾醫(yī)療服務(wù)的主體，在醫(yī)療衛(wèi)生資源中發(fā)揮著不可替代的作用。[2]縮小地區(qū)之間的健康差距，加快衛(wèi)生資源的區(qū)域均衡布局離不開衛(wèi)生人力資源的合理配置。然而，由于我國地域遼闊，不同地區(qū)之間的衛(wèi)生人力資源配置情況及特征均有很大不同，因此在制定衛(wèi)生人力資源配置政策中，只有精確的掌握不同地區(qū)之間衛(wèi)生人力資源的差異，才能夠針對各地區(qū)具體情況實(shí)施差異化的衛(wèi)生人力資源配置政策。換言之，對我國衛(wèi)生人力資源空間差異的系統(tǒng)研究能夠?yàn)橹贫ê侠淼男l(wèi)生人力資源配置政策，提高醫(yī)療服務(wù)的公平性提供參考和依據(jù)。

衛(wèi)生人力資源是推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展、維護(hù)人民健康的重要保障，其配置水平的高低直接影響到全體人民的生活質(zhì)量與健康水平[3]，因此國內(nèi)外關(guān)于衛(wèi)生人力資源的研究一直處于較為熱門的狀態(tài)。國外關(guān)于衛(wèi)生人力資源的研究大多集中于衛(wèi)生人力資源相關(guān)政策、需求預(yù)測、配置現(xiàn)狀等方面。[4-6]國內(nèi)學(xué)者關(guān)于衛(wèi)生人力資源的研究主要集中在兩方面：一是運(yùn)用基尼系數(shù)、泰爾指數(shù)、聚集度等方法評價某個區(qū)域的衛(wèi)生人力資源配置公平性，二是對某個時間段內(nèi)衛(wèi)生人力資源變化情況進(jìn)行簡單描述。[7-10]現(xiàn)有文獻(xiàn)對理解我國衛(wèi)生人力資源的區(qū)域內(nèi)差距及分布動態(tài)演進(jìn)有較好啟示，但仍有兩方面不足：一是國內(nèi)外文獻(xiàn)大多采用單個地區(qū)的數(shù)據(jù)，較少從一個國家整體出發(fā)研究衛(wèi)生人力資源的的空間差異。二是在對衛(wèi)生人力資源的區(qū)域差距進(jìn)行研究時往往采用泰爾指數(shù)，但是泰爾指數(shù)只考慮了子樣本的不同，并未考慮子樣本的分布狀況，方法上存在一定局限性。[11-12]本文針對現(xiàn)有研究不足，采用Dugam基尼系數(shù)及其按子群分解和核密度估計的方法研究我國衛(wèi)生人力資源的空間差異及分布動態(tài)，為我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、優(yōu)化衛(wèi)生人力資源配置提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究提取2012—2021年《中國統(tǒng)計年鑒》中我國31省、市、自治區(qū)的年末人口數(shù)，根據(jù)財政部《關(guān)于明確東中西部地區(qū)劃分的意見》并綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地理位置等因素將我國地理區(qū)域劃分為東、中、西部，衛(wèi)生人員數(shù)來源于2012—2021年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》、《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》。衛(wèi)生人力資源指標(biāo)是根據(jù)各省(自治區(qū)、直轄市)實(shí)際衛(wèi)生人員數(shù)和年末人口數(shù)計算而得，單位為每千人口衛(wèi)生人員數(shù)。

1.2 研究方法

1.2.1 Dagum基尼系數(shù)及其按子群分解方法

基尼系數(shù)是常見的分析區(qū)域差距的方法，在1997年之前，學(xué)界普遍認(rèn)為基尼系數(shù)不能分解，在1997年，Dagum率先發(fā)現(xiàn)了基尼系數(shù)及其按子群分解的方法，解決了基尼系數(shù)不能進(jìn)行地區(qū)分解的問題。Dugam基尼系數(shù)在基尼系數(shù)的基礎(chǔ)上探究了區(qū)域差距的來源問題，與泰爾指數(shù)將區(qū)域差距的來源分解為地區(qū)內(nèi)差距的貢獻(xiàn)、地區(qū)間差距的貢獻(xiàn)不同，Dugam基尼系數(shù)將區(qū)域差異的來源分解為地區(qū)內(nèi)差距的貢獻(xiàn)、地區(qū)間差距的貢獻(xiàn)和超變密度的貢獻(xiàn)三部分，可以有效解決泰爾指數(shù)不能考慮子樣本的分布狀況和樣本之間交叉重疊的問題，能夠更好的說明區(qū)域差異的來源問題。[13]按照Dagum提出的方法，基尼系數(shù)的計算公式如下：

(1)

(2)

按照Dagum提出的基尼系數(shù)分解方法，總體基尼系數(shù)G可以分解為三部分，滿足G=Gw+Gnb+Gt的關(guān)系，其中，Gw指j(h)地區(qū)內(nèi)衛(wèi)生人力資源配置水平的分布差距對總體基尼系數(shù)的貢獻(xiàn)程度，Gnb指j和h地區(qū)間衛(wèi)生人力資源配置水平的分布差距對總體基尼系數(shù)的貢獻(xiàn)程度，Gt表示超變密度的貢獻(xiàn)，即不同地區(qū)衛(wèi)生人力資源配置水平平交叉影響的剩余項(xiàng)對總體基尼系數(shù)的貢獻(xiàn)程度。在計算Gw和Gnb時，要先計算Gjk和Gjj，Gjh表示j和h地區(qū)間的基尼系數(shù)，Gjj指j地區(qū)內(nèi)基尼系數(shù)Gw、Gnb、Gt、Gjh、Gjj的計算公式如下：

1.2.2 核密度(Kernel 密度)估計

核密度估計是一種非參數(shù)估計方法，在經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會學(xué)、地理學(xué)的不均衡分布研究中應(yīng)用廣泛，能夠?yàn)镈ugam基尼系數(shù)無法刻畫衛(wèi)生人力資源絕對差異變化的動態(tài)演進(jìn)過程這一問題做一個很好的補(bǔ)充。核密度估計是通過使用連續(xù)的密度曲線描述隨機(jī)變量的分布形態(tài)，進(jìn)而估計隨機(jī)變量的概率密度。從核密度分布曲線所代表的含義來看，曲線中心點(diǎn)的左右移動表示所測量區(qū)域衛(wèi)生人力資源的減少和增加，曲線波峰越高意味著衛(wèi)生人力資源集中的趨勢升高，曲線拖尾越長表示測量區(qū)域內(nèi)部差異越顯著，波峰的數(shù)量越多，側(cè)峰的峰值越高表示極化特征越明顯。該方法假設(shè)隨機(jī)變量X的密度函數(shù)為f(x),點(diǎn)x的概率密度可以由公式(11) 來估計。

(11)

上式中，N為所觀測個數(shù)，h為帶寬，K(·)為核函數(shù)，Xi為獨(dú)立同分布的觀測個體，x為均值。有4種核密度函數(shù)較為常見，分別是Epanechnikov核、三角核、四次核、高斯核，其中高斯核函數(shù)應(yīng)用最多，本文同樣使用高斯核函數(shù)分析我國我國衛(wèi)生人力資源的分布動態(tài)演進(jìn)過程，其Kernel函數(shù)形式見公式(12)：

(12)

2 結(jié)果

2.1 我國衛(wèi)生人力資源的地區(qū)分布

表1展示了2011—2020年間全國及東、中、西部地區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)的變化情況?？梢钥闯?，東部的衛(wèi)生人員數(shù)量遠(yuǎn)大于中部和西部。2011—2020年，全國及東中西部衛(wèi)生人員數(shù)均顯著增加，以2011年為基數(shù)，全國及東、中、西部的衛(wèi)生人員數(shù)年均增長率分別為5.09%、5.02%、4.31%、6.12%，西部增長最快，中部和東部增長速度低于全國均值。

表1 全國和東、中、西部衛(wèi)生人員數(shù)(萬人)

2.2 我國衛(wèi)生人力資源配置水平的地區(qū)差距及其來源

2011—2020年，我國衛(wèi)生人力資源配置的地區(qū)差距總體呈下降趨勢?？傮w基尼系數(shù)由2011年的0.088下降到2020年的0.065， 這說明地區(qū)之間的衛(wèi)生人力資源配置差距在考察期內(nèi)是縮小的。這得益于政府通過一系列政策不斷縮小我國衛(wèi)生人力資源配置的地區(qū)差距，努力促進(jìn)健康公平(表2)。

表2 我國衛(wèi)生人力資源的地區(qū)基尼系數(shù)及其分解結(jié)果

圖1描述了2011—2020年我國東、中、西部衛(wèi)生人力資源地區(qū)內(nèi)差距及演變趨勢。從圖1可以看出，考察期內(nèi)，東部地區(qū)衛(wèi)生人力資源配置水平差距最大，中、西部地區(qū)衛(wèi)生人力資源配置水平差距較小。從具體演變過程來看，東部地區(qū)衛(wèi)生人力資源配置水平總體呈均衡態(tài)勢。東部地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡導(dǎo)致各省之間衛(wèi)生人力資源配置水平有較大差距，如河北、海南的衛(wèi)生人力資源配置水平與上海、北京差距巨大。中部地區(qū)衛(wèi)生人力資源配置水平差距呈波動下降趨勢，2019年基尼系數(shù)下降至考察期內(nèi)最低點(diǎn)0.048，但之后又上升到0.055。中部地區(qū)各省發(fā)展水平較為均衡，總體來說衛(wèi)生人力資源配置水平差距相對穩(wěn)定。西部地區(qū)衛(wèi)生人力資源資源配置水平差距總體呈下降趨勢，且下降最為明顯，基尼系數(shù)由2011年的0.082下降至2020年的0.040。西部大開發(fā)戰(zhàn)略實(shí)施后，中央加大了對西部地區(qū)的政策幫扶，西部地區(qū)的衛(wèi)生人力資源數(shù)量和配置水平都有大幅提升。

圖1 我國衛(wèi)生人力資源地區(qū)內(nèi)差距及演變趨勢

圖2描述了2011—2020年我國東—中部、東—西部、中—西部衛(wèi)生人力資源地區(qū)之間差距及演變趨勢。從圖2可以看出，考察期內(nèi)我國衛(wèi)生人力資源地區(qū)間差距總體呈下降趨勢，其中中—西部差距最小，在2013年前東—西部差距最大，在2013年后東—中部差距最大。從具體演變過程來看，東—中部之間的差距呈現(xiàn)先降后升再降的趨勢，東—西部之間的差距呈不斷下降的趨勢，中—西部的差距變化較為穩(wěn)定。這一結(jié)果與地區(qū)之間發(fā)展水平呈正相關(guān)，東部地區(qū)的衛(wèi)生人力資源在考察期內(nèi)一直保持較高的水平，中部與西部發(fā)展水平與東部相比較低，東—中部、東—西部之間衛(wèi)生人力資源配置水平差距較大。但隨著政府對西部的幫扶政策不斷增加，使得西部的衛(wèi)生人力資源有較快的發(fā)展。按每千人口衛(wèi)生人員數(shù)來算，西部的衛(wèi)生人力資源配置水平已超過中部，并且與東部的差距不斷縮小。

圖2 我國衛(wèi)生人力資源地區(qū)間差距及演變趨勢

圖3描述了2011—2020年我國衛(wèi)生人力資源地區(qū)之間差距的來源及貢獻(xiàn)率。從中可以看出，圖像特征大致呈地區(qū)間差距貢獻(xiàn)率與超變密度貢獻(xiàn)率變化曲線圍繞著地區(qū)內(nèi)差距貢獻(xiàn)率變化曲線對稱分布。從總體演變過程程來看，超變密度的貢獻(xiàn)率和地區(qū)間差距貢獻(xiàn)率在考察期間變化較大，地區(qū)內(nèi)差距貢獻(xiàn)率表現(xiàn)較為穩(wěn)定。從具體演變過程來看，貢獻(xiàn)率的變化可以以2019年為界分為兩個階段。2019年及以前，地區(qū)間差距貢獻(xiàn)率在大多數(shù)年份中最大，在2019年后，超變密度貢獻(xiàn)率為差距的主要來源。從數(shù)值來看，2011年超變密度的貢獻(xiàn)率為35.94%，之后不斷下降，2019年達(dá)到最低值28.97%，在2020年后達(dá)到最高值48.07%。與超變密度的貢獻(xiàn)率變化趨勢相反，地區(qū)間差距的貢獻(xiàn)率在2011年為30.95%，之后不斷增加，2019年達(dá)到最高值40.67%，在2020年后達(dá)到最低值19.63%。地區(qū)內(nèi)差距的貢獻(xiàn)率總體較為穩(wěn)定，最高值為2011年的33.11%，最低值為2019年的 30.50%。貢獻(xiàn)率的主要來源由地區(qū)間差距轉(zhuǎn)變?yōu)槌兠芏润w現(xiàn)了我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的作用。

圖3 我國衛(wèi)生人力資源地區(qū)差距貢獻(xiàn)率及演變趨勢

2.3 我國衛(wèi)生人力資源配置水平分布動態(tài)演進(jìn)過程

圖4描述了2011—2020年我國31個省級行政區(qū)衛(wèi)生人力資源配置水平核密度估計結(jié)果。從圖中可以看出，我國衛(wèi)生人力資源的分布動態(tài)呈以下特征：從整體來看，考察期間衛(wèi)生人力資源配置水平的核密度函數(shù)中心點(diǎn)不斷向右移動，這說明我國31個省級行政區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)量都在逐漸增加，各地方政府都在不斷滿足人民群眾的健康需求?？疾炱趦?nèi)，核密度曲線的峰值呈先升后降的趨勢，說明衛(wèi)生人力資源配置水平分布在2011—2013年有集中的趨勢，在2013—2020年有分散的趨勢。核密度曲線的右拖尾越來越短，說明各省份之間衛(wèi)生人力資源配置水平差距正在縮小。圖中各年份核密度曲線的波峰數(shù)量均未改變，說明在考察期內(nèi)各省份衛(wèi)生人力資源配置水平差距并未擴(kuò)大。

圖4 全國衛(wèi)生人力資源配置水平核密度分布

圖5描述了2011—2020年我國東部地區(qū)衛(wèi)生人力資源配置水平核密度估計結(jié)果。從圖中可以看出，東部地區(qū)衛(wèi)生人力資源的分布動態(tài)呈以下特征：(1)核密度曲線的中心點(diǎn)呈向右移趨勢，表明東部地區(qū)的衛(wèi)生人力資源不斷增加。(2)曲線的波峰在考察期內(nèi)呈降低的趨勢，這意味著東部地區(qū)各省份的衛(wèi)生人力資源配置水平分布總體上呈現(xiàn)分散趨勢。(3)圖5中各年份核密度曲線的拖尾差別很小，說明東部地區(qū)各省份衛(wèi)生人力資源配置水平差距在2011—2020年期間變化不明顯。(4)圖中各年份核密度曲線均為雙峰分布但側(cè)峰峰值較高，說明東部地區(qū)衛(wèi)生人力資源配置水平差距與全國相比較大。

圖5 我國東部地區(qū)衛(wèi)生人力資源配置水平核密度分布

圖6描述了2011—2020年我國中部地區(qū)衛(wèi)生人力資源配置水平核密度估計結(jié)果。從圖中可以看出，中部地區(qū)衛(wèi)生人力資源的分布動態(tài)呈以下特征：(1)核密度曲線的中心點(diǎn)隨時間推移向右移，表明中部地區(qū)的衛(wèi)生人力資源不斷增加。(2)核密度曲線的峰值在考察期內(nèi)呈先升后降的趨勢，這說明中部地區(qū)的衛(wèi)生人力資源配置水平分布在2011—2013年有集中的趨勢，在2013—2020年有分散的趨勢。(3)考察期內(nèi)各年份核密度曲線拖尾都較小，說明中部地區(qū)各省份衛(wèi)生人力資源配置差距不大。(4)圖中核密度曲線均呈單峰分布，這說明中部地區(qū)衛(wèi)生人力資源分布均衡。

圖6 我國中部地區(qū)衛(wèi)生人力資源配置水平核密度分布

圖7描述了2011—2020年我國西部地區(qū)衛(wèi)生人力資源配置水平核密度估計結(jié)果。從圖中可以看出，西部地區(qū)衛(wèi)生人力資源的分布動態(tài)呈以下特征：(1)核密度曲線的中心點(diǎn)隨時間推移向右移，表明西部地區(qū)的衛(wèi)生人力資源不斷增加。(2)考察期內(nèi)曲線的峰值逐漸升高，波寬逐漸減小，說明西部地區(qū)各省份之間衛(wèi)生人力資源配置水平差距不斷縮小。(3)考察期內(nèi)核密度曲線的拖尾越來越短，這說明西部地區(qū)各省份衛(wèi)生人力資源配置水平差距在縮小。(4)圖中核密度曲線均呈單峰分布，這說明西部地區(qū)衛(wèi)生人力資源分布均衡。

圖7 我國西部地區(qū)衛(wèi)生人力資源配置水平核密度分布

3 結(jié)論與建議

3.1 討論

本研究采用我國31個省級行政區(qū)的2011—2020年衛(wèi)生人力資源數(shù)據(jù)，通過Dagum基尼系數(shù)及其分解方法和核密度估計方法對我國衛(wèi)生人力資源的空間差異及分布動態(tài)進(jìn)行實(shí)證研究，得到結(jié)論如下:

3.1.1 我國衛(wèi)生人力資源配置水平的差距總體呈下降趨勢

從三大區(qū)域來看，東部地區(qū)衛(wèi)生人力資源配置水平的地區(qū)差距較大且較為平穩(wěn)，下降幅度不大，中部地區(qū)呈波動下降趨勢，西部地區(qū)下降較為明顯。東—中部、東—西部地區(qū)之間衛(wèi)生人力資源配置水平差距較大，中—西部地區(qū)之間衛(wèi)生人力資源差距較小。我國衛(wèi)生人力資源配置水平的總體差距在大多數(shù)年份的主要來源為地區(qū)間差距，地區(qū)內(nèi)差距在考察期內(nèi)表現(xiàn)較為平穩(wěn)。

3.1.2 我國總體衛(wèi)生人力資源有較大增長且配置水平差距縮小

從具體來看，東部地區(qū)衛(wèi)生人力資源增長較慢且配置水平差距變化不大，中部地區(qū)衛(wèi)生人力資源增長較慢且配置水平差距小，西部地區(qū)衛(wèi)生人力資源增長較快且配置水平差距縮小最快。

3.2 建議

3.2.1 重視總體衛(wèi)生人力資源配置水平差距，加強(qiáng)統(tǒng)籌發(fā)展

由于各省級行政區(qū)在發(fā)展水平上存在明顯差異，各地區(qū)衛(wèi)生人力資源配置水平也不盡相同，因此在進(jìn)行衛(wèi)生人力資源規(guī)劃時，必須重視衛(wèi)生人力資源的空間非均衡特征。衛(wèi)生行政部門要注意各地區(qū)不平衡的發(fā)展現(xiàn)狀和差異化的衛(wèi)生人力資源配置水平，加強(qiáng)中長期規(guī)劃和頂層設(shè)計，針對不同地區(qū)分類制定配置標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌配置我國各地區(qū)、各層級、各種類的衛(wèi)生人力資源數(shù)量，避免各省份差距逐漸拉大。

3.2.2 重視地區(qū)之間衛(wèi)生人力資源配置水平差距，防止“洼地效應(yīng)”

雖然我國總體衛(wèi)生人力資源配置水平差距在考察期內(nèi)呈下降趨勢，但東部地區(qū)與中、西部地區(qū)仍有較大差距，尤其是中部地區(qū)衛(wèi)生人力資源增長速度慢、配置水平低的現(xiàn)象值得注意。衛(wèi)生行政部門應(yīng)充分考慮不同地區(qū)衛(wèi)生人力資源發(fā)展水平的差異，健全衛(wèi)生人才引進(jìn)制度，向衛(wèi)生人力資源短缺地區(qū)給與適當(dāng)?shù)馁Y金及政策傾斜，引導(dǎo)衛(wèi)生人力資源合理配置[14]；積極探索衛(wèi)生服務(wù)的信息化建設(shè)，緩解衛(wèi)生人力資源不足地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)供需矛盾。

3.2.3 重視地區(qū)內(nèi)部衛(wèi)生人力資源配置水平差距，防止擴(kuò)大化

一方面，東、中部地區(qū)內(nèi)衛(wèi)生人力資源配置水平差距降低不明顯，另一方面，同一省級行政區(qū)內(nèi)不同地級市之間的衛(wèi)生人力資源配置水平也存在差異。因此，省級政府在衛(wèi)生人力資源規(guī)劃時應(yīng)精細(xì)化操作，避免“一刀切”現(xiàn)象的出現(xiàn)。在少數(shù)民族地區(qū)還應(yīng)充分發(fā)揮民族醫(yī)藥的作用，培養(yǎng)民族醫(yī)藥衛(wèi)生人才，優(yōu)化少數(shù)民族地區(qū)衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)。[15]

4 局限性

本研究與其他衛(wèi)生人力資源區(qū)域差異研究相比，研究結(jié)果存在一定差異，主要在于本次研究地區(qū)間差異貢獻(xiàn)率與地區(qū)內(nèi)差異貢獻(xiàn)率差異較小，其他研究中地區(qū)間差異貢獻(xiàn)率與地區(qū)內(nèi)差異貢獻(xiàn)率差異顯著，這可能與運(yùn)用方法的不同有關(guān)。本文通過應(yīng)用Dagum基尼系數(shù)及其分解方法和核密度估計方法研究了我國衛(wèi)生人力資源的空間差異及分布動態(tài)，相較于同類研究在一定程度上彌補(bǔ)了單一基尼系數(shù)與泰爾指數(shù)在地區(qū)差異測算上的不足，但受限于篇幅與研究樣本的缺失，并未對衛(wèi)生人力資源指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化分析，故在今后的研究中將針對不足之處進(jìn)一步完善。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。