張利江 偉 奇 孫建偉 孟 勇

1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院 河南新鄉(xiāng) 453000

2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 河南新鄉(xiāng) 453000

3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 河南衛(wèi)輝 453100

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”是當(dāng)前我國(guó)乃至全球醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展的新方向。[1]作為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”的執(zhí)行主體，我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在政策體系的不斷完善下走向了規(guī)范化創(chuàng)新的快車道，特別是公立醫(yī)院籌建的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”)已經(jīng)成為主體，占比超過7成(1)該數(shù)據(jù)來(lái)源于《2021年中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展報(bào)告》。。然而，我國(guó)公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的“互聯(lián)網(wǎng)診療”實(shí)際開展?fàn)顩r卻不盡如人意。由于當(dāng)前公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理上缺乏雙渠道醫(yī)生調(diào)度經(jīng)驗(yàn)和相應(yīng)的激勵(lì)措施，互聯(lián)網(wǎng)診療不僅在一定程度上加重了醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)[2]，而且導(dǎo)致醫(yī)生開展診療的積極性普遍不高。

研究表明，幾乎所有級(jí)別的醫(yī)生對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療均具有較高的熱情，通常被認(rèn)為線下診療量趨近飽和、社會(huì)地位和收入水平均達(dá)到一定程度的專家醫(yī)生也并不例外。[3]同時(shí)，醫(yī)生線上線下工作具有極強(qiáng)的內(nèi)生性及相互作用，開通線上醫(yī)療服務(wù)對(duì)增加醫(yī)生的線下年診療患者數(shù)和年診療收入有顯著影響。[4-5]可見，公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院要提高醫(yī)生開展互聯(lián)網(wǎng)診療的積極性，應(yīng)精準(zhǔn)識(shí)別醫(yī)生對(duì)開展互聯(lián)網(wǎng)診療的服務(wù)偏好，合理安排與激勵(lì)醫(yī)生線上診療行為，提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效能。

目前，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療主題下，關(guān)于醫(yī)生的研究多數(shù)側(cè)重于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對(duì)醫(yī)生工作行為和意愿的影響，例如孟群等[6]認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療增強(qiáng)了家庭醫(yī)生的服務(wù)能力，胡小靖等[7]在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有71.05%的醫(yī)生對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療表現(xiàn)出較高的使用意愿，而馬騁宇等[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)生對(duì)在線醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)的使用率偏低。幾乎沒有對(duì)醫(yī)生開展互聯(lián)網(wǎng)診療的選擇偏好進(jìn)行直接研究。近十年來(lái)，離散選擇實(shí)驗(yàn)(Discrete choice experiment，DCE)在測(cè)量衛(wèi)生服務(wù)人員工作偏好中取得了良好效果。離散選擇實(shí)驗(yàn)是一種陳述性偏好方法，可以測(cè)量受試者在不同選擇集中的偏好，確定他們的工作偏好及影響工作偏好的主要屬性。[9-10]基于此，本文采用離散選擇實(shí)驗(yàn)，構(gòu)建一個(gè)模擬選擇情境，研究公立醫(yī)院醫(yī)生對(duì)開展互聯(lián)網(wǎng)診療的服務(wù)時(shí)間、項(xiàng)目、方式等選擇偏好，以期得到醫(yī)生線上診療服務(wù)偏好的主要影響因素，從而為公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院制定合理的醫(yī)生調(diào)度策略和激勵(lì)措施提供理論依據(jù)，有助于政府在考慮醫(yī)生偏好的前提下制定相關(guān)政策，助力我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的健康快速發(fā)展。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象與調(diào)查過程

本文調(diào)查研究對(duì)象為公立醫(yī)院醫(yī)生，年齡、科室、職稱及所在地區(qū)不限。由于本文主要調(diào)查醫(yī)生對(duì)開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的選擇偏好，而非實(shí)際服務(wù)體驗(yàn)，因此對(duì)是否開展過互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)不加限制。由于受到疫情限制，調(diào)查過程采用便利抽樣法，通過問卷星平臺(tái)進(jìn)行信息收集。數(shù)據(jù)收集時(shí)間為2022年4月5—11日，共發(fā)放問卷494份，收回有效問卷494份。從調(diào)查回收的情況來(lái)看，參與問答的醫(yī)生來(lái)自23個(gè)省、自治區(qū)和直轄市，主要分布在河南省、江蘇省、廣東省、安徽省、北京市和上海市，樣本涵蓋范圍較為廣泛，有一定的代表性。

1.2 離散選擇實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

離散選擇實(shí)驗(yàn)源于隨機(jī)效用理論，用于測(cè)量受試對(duì)象的選擇偏好。主要研究步驟包括：屬性及其水平設(shè)置；選擇集及問卷實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)；數(shù)據(jù)收集和數(shù)據(jù)分析。其中屬性及其水平測(cè)定是實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文通過查閱文獻(xiàn)和專家咨詢的方法，確定了影響醫(yī)生選擇開展互聯(lián)網(wǎng)診療的5個(gè)基本屬性及其相關(guān)水平(表1)。[11]

表1 醫(yī)生開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)屬性及其水平

服務(wù)時(shí)間旨在考察醫(yī)生傾向在何種時(shí)間管理模式下開展互聯(lián)網(wǎng)診療。目前大多數(shù)醫(yī)生主要是采用碎片化時(shí)間開展互聯(lián)網(wǎng)診療。公立醫(yī)院主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院由于主要使用本院醫(yī)生資源開展線上診療，對(duì)醫(yī)生有較強(qiáng)的調(diào)度能力，因此，也有部分公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院采用線上門診排班進(jìn)行。但是對(duì)于醫(yī)生的服務(wù)時(shí)間管理模式偏好，現(xiàn)有的研究并沒有給出確定答案，因此本文將服務(wù)時(shí)間設(shè)定為一個(gè)重要屬性。服務(wù)模式屬性設(shè)定了兩個(gè)水平，醫(yī)生個(gè)人和醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。這兩種模式也是實(shí)踐中較常采用的，其中醫(yī)生團(tuán)隊(duì)是指醫(yī)生以團(tuán)隊(duì)模式開展診療，即低年資的醫(yī)生或全科醫(yī)生承接線上診療，在初步診斷后，會(huì)將無(wú)法處理的或較為嚴(yán)重的患者轉(zhuǎn)交給團(tuán)隊(duì)中高年資醫(yī)生。服務(wù)方式選擇了線上診療常用的三種方式，即圖文、音頻和視頻。根據(jù)國(guó)家2018年頒布的《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》要求，互聯(lián)網(wǎng)診療只能進(jìn)行復(fù)診和咨詢活動(dòng)，但醫(yī)療服務(wù)具有連續(xù)性，首診在院外還是在本院進(jìn)行，會(huì)影響醫(yī)生的選擇偏好，因此，服務(wù)項(xiàng)目設(shè)定了外院患者復(fù)診、本院患者復(fù)診和咨詢?nèi)齻€(gè)水平。服務(wù)收費(fèi)是醫(yī)生工作的重要激勵(lì)因素，按照國(guó)家現(xiàn)行的政策規(guī)定，線上診療服務(wù)沒有統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，本文從與線下服務(wù)的對(duì)比視角設(shè)置了三個(gè)水平，低于線下、與線下持平和高于線下門診。

在選擇集的確定中,采用正交試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法，確定8個(gè)選擇集，用標(biāo)號(hào)a-h進(jìn)行表示。其中每個(gè)選擇集包含兩個(gè)選擇方案，共計(jì)16個(gè)選擇方案用阿拉伯?dāng)?shù)字1～16表示。受訪醫(yī)生在每個(gè)選擇集中，任選一個(gè)選擇方案。表2為其中的兩個(gè)選擇集的示例。

表2 離散選擇實(shí)驗(yàn)選擇集(部分)

1.3 質(zhì)量控制

為保證離散實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和問卷調(diào)查的可靠性，本文主要采用了以下質(zhì)量控制措施。首先，在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)屬性和水平設(shè)計(jì)時(shí)，咨詢了大量臨床醫(yī)生和醫(yī)院管理者，多次反復(fù)修改，從源頭保證實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的科學(xué)性和適用性。其次，正式問卷調(diào)查前開展了預(yù)調(diào)查，并根據(jù)結(jié)果進(jìn)一步優(yōu)化了問卷質(zhì)量。最后，在實(shí)際調(diào)查中，組合問卷設(shè)置了測(cè)謊題項(xiàng)，即將選擇集a放置問卷最后，即查看醫(yī)生在面對(duì)同一題時(shí)能否保證同樣的選擇，如果出現(xiàn)前后選擇不一致，則視為無(wú)效問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

1.4.1 基于Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型參數(shù)估計(jì)的條件 logit回歸分析

本文將醫(yī)生是否選擇該方案(1=是，0=否)作為因變量，將研究中納入的服務(wù)屬性(服務(wù)時(shí)間、服務(wù)模式等)作為自變量，利用條件logit回歸模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。由于受訪醫(yī)生在兩個(gè)選擇方案中，根據(jù)自己的偏好，任選其中一種方案，選擇結(jié)果為二分類變量[12]，因此，本文數(shù)據(jù)為需進(jìn)行配對(duì)設(shè)計(jì)的定性資料，在配對(duì)設(shè)計(jì)時(shí)，以選擇某一方案作為“偏好組”，不選擇該方案為對(duì)照組，設(shè)置配對(duì)比例為1∶1。但是由于SPSS軟件無(wú)法直接利用條件logit回歸模型對(duì)配對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，因此，利用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)研究數(shù)據(jù)的條件logistic回歸模型進(jìn)行參數(shù)估計(jì)。其基本過程為：(1)為數(shù)據(jù)增加生存時(shí)間變量，標(biāo)記為time。(2)為time賦值，且滿足偏好組生存時(shí)間小于對(duì)照組時(shí)間，本文設(shè)定兩組數(shù)值分別為1和2，其中1代表選擇該方案，2代表不選擇該方案。(3)采用精確偏似然方法擬合數(shù)據(jù)。最終數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后的格式如表3所示，將數(shù)據(jù)導(dǎo)人SPSS26．0軟件，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 離散選擇實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后的格式示例

續(xù)表3 離散選擇實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后的格式示例

1.4.2 效用函數(shù)

醫(yī)生從特定的選擇方案中獲得的效用，由固定效用(Vni)和隨機(jī)效用(εni)兩部分構(gòu)成，固定效用由m項(xiàng)可以觀測(cè)到的屬性(X1=服務(wù)時(shí)間，X2=服務(wù)模式，…，Xm)決定，每個(gè)可觀測(cè)屬性都有其相應(yīng)的權(quán)重(β1，β2， …,βm)。隨機(jī)效用由無(wú)法觀測(cè)屬性的函數(shù)決定。具體可由以下公式(1)表示：

Uni=Vni+εni

=β0+β1X1ni+β2X2ni+…+βmXmni+εni

(1)

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)特征

在本次調(diào)查中，研究對(duì)象以男性較多，占51.82%，年齡主要在26～45歲之間，受教育程度以本科(61.13%)為主，職稱以中級(jí)(37.65%)和初級(jí)及以下(37.45%)占比最高，科室大多以其他科室(48.18%)為主，月收入水平大多在3 001～9 000元之間，工作年限以不超過5年(34.41%)占比最高,所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)以三級(jí)及以上(64.37%)最多，半數(shù)以上醫(yī)生(53.44%)沒有參加過線上醫(yī)療(表4)。

表4 一般人口學(xué)特征

續(xù)表4 一般人口學(xué)特征

2.2 互聯(lián)網(wǎng)診療選擇偏好

以醫(yī)生是否選擇該方案(賦值：否=0，是=1)為因變量，以5個(gè)基本屬性為自變量，基于Cox條件下的logistic回歸分析。如表5所示，相對(duì)于線上門診排班，醫(yī)生更愿意選擇碎片化時(shí)間服務(wù)(β=0.16)，選擇碎片化時(shí)間服務(wù)是選擇線上門診排班概率的1.17倍(P<0.05)；相對(duì)于圖文的服務(wù)方式，醫(yī)生不愿意以視頻的方式開展互聯(lián)網(wǎng)診療(β=-0.16)，選擇視頻的方式概率僅是圖文方式的0.85倍(P<0.05)；相對(duì)于外院患者復(fù)診的服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)生更愿意咨詢(β=0.08)，選擇咨詢是選擇外院患者復(fù)診概率的1.09倍(P<0.05)；相對(duì)于低于線下門診的服務(wù)收費(fèi)，醫(yī)生更愿意服務(wù)收費(fèi)為與線下門診持平(β=0.12)或高于線下門診(β=0.10)，選擇后兩者的概率分別是低于線下門診的1.13倍、1.11倍(P<0.05)；而服務(wù)模式屬性中，P>0.05，因此未發(fā)現(xiàn)醫(yī)生個(gè)人和醫(yī)生團(tuán)隊(duì)兩種服務(wù)模式的偏好傾向存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。醫(yī)生對(duì)開展互聯(lián)網(wǎng)診療，看重的屬性由高到低依次是：服務(wù)時(shí)間、服務(wù)方式、服務(wù)收費(fèi)、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)模式。

表5 醫(yī)生對(duì)開展互聯(lián)網(wǎng)診療偏好回歸結(jié)果

2.3 不同方案下醫(yī)生選擇意愿的預(yù)測(cè)分析

以服務(wù)時(shí)間(線上門診排班)、服務(wù)方式(圖文)、服務(wù)項(xiàng)目(外院患者復(fù)診)和服務(wù)收費(fèi)(低于線下門診)為參照，假設(shè)其它服務(wù)屬性保持不變，當(dāng)服務(wù)時(shí)間由線上門診排班轉(zhuǎn)變成碎片化時(shí)間服務(wù)時(shí)，醫(yī)生的選擇意愿將提高8.23%；當(dāng)服務(wù)方式由圖文轉(zhuǎn)變成視頻時(shí)，醫(yī)生的選擇意愿將下降8.28%；當(dāng)服務(wù)項(xiàng)目由外院患者復(fù)診轉(zhuǎn)變成咨詢時(shí)，醫(yī)生的選擇意愿將上升4.00%；當(dāng)服務(wù)收費(fèi)由低于線下門診轉(zhuǎn)變成與線下門診持平、高于線下門診時(shí)，醫(yī)生的選擇意愿將分別上升5.83%、4.72%(表6)。

表6 不同方案下醫(yī)生選擇意愿的預(yù)測(cè)分析

3 結(jié)論與建議

3.1 結(jié)論與討論

3.1.1 從服務(wù)時(shí)間來(lái)看，醫(yī)生更偏好利用碎片化時(shí)間開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)

醫(yī)生在開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的時(shí)候，最看重的屬性是服務(wù)時(shí)間，相對(duì)與其他四個(gè)屬性(服務(wù)方式、服務(wù)收費(fèi)、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)模式)，其重要性接近50%。且根據(jù)偏好回歸結(jié)果可知，相較于服務(wù)時(shí)間中的線上門診排班，碎片化時(shí)間服務(wù)更加受醫(yī)生的歡迎。這與前期賀雪梅等[13]、孫沄等[14]的研究結(jié)論相互佐證。Bavafa等[2]的研究也從專業(yè)性服務(wù)機(jī)構(gòu)(Professional Service Organizations，PSOs)多渠道服務(wù)特性視角，證實(shí)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生線上碎片化服務(wù)的普遍性，且這些碎片化服務(wù)多發(fā)生在周末和非常規(guī)工作時(shí)間。

從實(shí)踐來(lái)看，目前大多數(shù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也主要是利用醫(yī)護(hù)人員的碎片化時(shí)間來(lái)滿足患者的就醫(yī)需求而較少安排固定的互聯(lián)網(wǎng)出診。碎片時(shí)間的服務(wù)方式雖然具有靈活便利的特點(diǎn)，但是也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生線上回復(fù)時(shí)間和患者就醫(yī)咨詢時(shí)間也很難完全同步，時(shí)間協(xié)同無(wú)法實(shí)現(xiàn)，診療效率受到一定限制[15]，同時(shí)也會(huì)加劇醫(yī)生工作負(fù)荷和職業(yè)倦怠，進(jìn)而會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。[16]

3.1.2 由服務(wù)方式和服務(wù)項(xiàng)目的偏好分析來(lái)看，圖文咨詢的方式更能得到醫(yī)生的青睞

根據(jù)醫(yī)生選擇意愿的預(yù)測(cè)分析，當(dāng)服務(wù)方式由圖文轉(zhuǎn)變成視頻時(shí)，醫(yī)生的選擇意愿將會(huì)下降；當(dāng)服務(wù)項(xiàng)目由外院患者復(fù)診轉(zhuǎn)變成咨詢時(shí)，醫(yī)生的選擇意愿將會(huì)上升。這表明，醫(yī)生更愿意以圖文溝通的服務(wù)方式來(lái)提供互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢服務(wù)項(xiàng)目。

這一結(jié)論說(shuō)明：首先圖文問診的方式比較符合目前較為流行的醫(yī)生—患者的異步溝通方式。這種異步回應(yīng)方式使循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicine)能較好地實(shí)施[17]，使醫(yī)生有更多的緩沖時(shí)間更為詳盡地回復(fù)患者的問題，或是以科普文章、視頻等網(wǎng)絡(luò)資源形式對(duì)患者進(jìn)行信息補(bǔ)充和健康教育。而視頻診斷則會(huì)給醫(yī)生帶來(lái)較多的診療時(shí)間約束與情景壓力。對(duì)比其他研究來(lái)看，羅慶等[18]研究也發(fā)現(xiàn)相較于電話、視頻的服務(wù)方式，圖文咨詢接診次數(shù)最多。曹博琳等[17,19]的研究從溝通學(xué)的視角，證實(shí)了醫(yī)生的圖文咨詢方式在線上問診議程設(shè)定中能更多的占據(jù)主導(dǎo)地位，且態(tài)度積極，更能體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，有助于形成醫(yī)患共享決策(Doctor-Patient Shared Decision-Making)局面[20]。

其次，醫(yī)生更偏好借助互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境進(jìn)行醫(yī)療咨詢而非疾病復(fù)診。互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢是以患者為中心的診療服務(wù)方式，旨在對(duì)患者進(jìn)行健康評(píng)估和健康教育，以及精準(zhǔn)的就醫(yī)指導(dǎo)，醫(yī)生通常提供一些相對(duì)寬泛的建議。而互聯(lián)網(wǎng)診療復(fù)診服務(wù)是以疾病診斷為中心的服務(wù)項(xiàng)目，旨在為患者提供臨床診斷決策和治療方案。但是互聯(lián)網(wǎng)溝通的低效性會(huì)給醫(yī)生臨床決策帶來(lái)較大的不確定性，醫(yī)生在進(jìn)行醫(yī)學(xué)診斷和治療建議時(shí)，可能出于規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的目的而采取相對(duì)保守的策略，較難給出具體且精準(zhǔn)的回答。

3.1.3 在服務(wù)費(fèi)用方面，醫(yī)生更希望服務(wù)收費(fèi)與線下門診持平或升高

前文研究結(jié)果顯示，當(dāng)服務(wù)收費(fèi)由低于線下門診轉(zhuǎn)變成與線下門診持平或高于線下門診時(shí)，醫(yī)生的選擇意愿都會(huì)上升。這一結(jié)果反映出，醫(yī)生認(rèn)為目前在網(wǎng)上提供醫(yī)療服務(wù)不能合理體現(xiàn)自身技術(shù)價(jià)值。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格會(huì)影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的意愿[21]，也會(huì)影響到醫(yī)生開展互聯(lián)網(wǎng)診療的積極性。可見，公立醫(yī)院醫(yī)生互聯(lián)網(wǎng)診療參與積極性不高一部分原因來(lái)源于收入補(bǔ)償不足。但是，目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的服務(wù)價(jià)格制定還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。[22]2019年，國(guó)家醫(yī)療保障局出臺(tái)《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》，指出非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法合規(guī)開展的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)療保障部門按項(xiàng)目管理，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自行設(shè)立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。因此，受到醫(yī)保相關(guān)政策和制度的影響，公立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)生開展互聯(lián)網(wǎng)診療的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施的制定相對(duì)于第三方商業(yè)平臺(tái)主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需要更多的科學(xué)策略。

3.2 建議

3.2.1 創(chuàng)新服務(wù)模式，合理分配與調(diào)度線上線下醫(yī)生資源

公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上和線下業(yè)務(wù)深度融合(Online-Merge-Offline)是我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的必然趨勢(shì)[23]，醫(yī)生全渠道的調(diào)度也勢(shì)在必行?；卺t(yī)生自我調(diào)度(self-scheduling)的碎片化服務(wù)模式，不能滿足互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療長(zhǎng)期發(fā)展的需要。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)籌安排與調(diào)度醫(yī)生在線上線下雙渠道中的工作時(shí)間和排班模式；醫(yī)院管理者也可創(chuàng)新服務(wù)模式，例如以團(tuán)隊(duì)合作方式，優(yōu)化線上線下醫(yī)生資源配置，將醫(yī)生的碎片化服務(wù)進(jìn)行團(tuán)隊(duì)化整合，兼顧雙渠道醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。

3.2.2 根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)患溝通特點(diǎn)，優(yōu)化線上診療服務(wù)方式和服務(wù)項(xiàng)目

互聯(lián)網(wǎng)提高了醫(yī)患溝通的便捷性，但是相對(duì)于面對(duì)面交流，溝通效率有所下降?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)溝通特點(diǎn)，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢服務(wù)的程序，強(qiáng)化圖文問診等具有延遲和緩沖功能服務(wù)方式，增強(qiáng)醫(yī)生交流主導(dǎo)性，使其有充分的時(shí)間了解患者需求，給予更加精準(zhǔn)的健康指導(dǎo)。同時(shí)，借助決策支持系統(tǒng)規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療復(fù)診服務(wù)程序，減輕互聯(lián)網(wǎng)溝通給醫(yī)生帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)隱患，輔助醫(yī)生制訂更可靠的臨床診斷決策和治療方案。

3.2.3 加快互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的政策保障體系建設(shè)，合理補(bǔ)償互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)成本

為了使互聯(lián)網(wǎng)診療合理公平的體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)價(jià)值，將互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的工作量納入科室和個(gè)人的工作量，采取依據(jù)工作量進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)或補(bǔ)償?shù)姆绞焦膭?lì)醫(yī)生積極參與互聯(lián)網(wǎng)診療；加快互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的政策保障體系建設(shè)，各級(jí)政府要盡快出臺(tái)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和醫(yī)保支付相關(guān)政策，構(gòu)建國(guó)家、省、市三級(jí)管理制度。[24]此外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格涉及醫(yī)、患、企多方利益主體，應(yīng)充分平衡各方利益關(guān)系[21]，既要合理補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的成本，完善不同角色人員的績(jī)效激勵(lì)評(píng)價(jià)機(jī)制，也要考慮兼顧價(jià)格對(duì)患者參與和接受“互聯(lián)網(wǎng)+” 醫(yī)療服務(wù)的影響程度。[25]同時(shí)，依法依規(guī)加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)監(jiān)管，探索建立在線醫(yī)療監(jiān)管框架。[26]

4 創(chuàng)新與不足

本文通過離散選擇實(shí)驗(yàn)對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)生開展互聯(lián)網(wǎng)診療的選擇偏好進(jìn)行研究，在一定程度上豐富了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的相關(guān)研究。同時(shí)，借助離散選擇實(shí)驗(yàn)方法明確了醫(yī)生在服務(wù)時(shí)間、服務(wù)模式、服務(wù)方式和服務(wù)項(xiàng)目等方面的偏好，有助于深入了解影響醫(yī)生利用互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行診療服務(wù)的相關(guān)因素，有助于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)決策部門，在考慮醫(yī)生偏好的前提下，制定相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理政策和醫(yī)生激勵(lì)措施。但是，離散選擇實(shí)驗(yàn)作為一種測(cè)量偏好的定量方法，是在假定情況下做出的選擇，而且影響醫(yī)生進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療的因素很多，離散選擇實(shí)驗(yàn)方法能納入的屬性和水平十分有限，因此預(yù)測(cè)的偏好可能和實(shí)際偏好會(huì)存在一定的差異。在今后的研究中，將進(jìn)一步優(yōu)化偏好屬性和水平設(shè)置，并進(jìn)一步結(jié)合醫(yī)生特征進(jìn)行偏好異質(zhì)性分析。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。