吳明洋 王亞超 華 卉

1.中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院 江蘇南京 210000

2.禮來(蘇州)制藥有限公司 江蘇蘇州 215126

衛(wèi)生資源是指人類開展衛(wèi)生保健活動所使用的社會資源，包括衛(wèi)生人力資源、衛(wèi)生物力資源、衛(wèi)生財力資源等，具有有限性、多樣性、選擇性的特征。[1]衛(wèi)生資源配置是衛(wèi)生資源在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內的分配和流動，只有公平分配才能保證人的健康權得以實現。[2]

重慶市下轄41個區(qū)縣(29區(qū)、8縣、4自治縣)，2020年常住人口3 208萬，地理面積8.24萬平方公里，是我國西南地區(qū)重要的政治、金融、科技中心，具有國家級區(qū)域醫(yī)療中心的地位，但各區(qū)縣人口數量和經濟發(fā)展水平存在著較大差異，因此全面、深刻、系統地評估重慶市醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置情況具有重要的研究意義。本研究以2016—2020年重慶市衛(wèi)生人力資源、衛(wèi)生物力資源為研究對象，通過基尼系數、泰爾指數和集聚度三個統計學指標進行公平性研究，以期為重慶市合理規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生資源配置提供決策依據。

1 資料與方法

1.1資料來源

本研究主要選取衛(wèi)生人力資源和衛(wèi)生物力資源作為研究指標。其中，衛(wèi)生人力資源指標包括：衛(wèi)生技術人員數、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數、注冊護士數；衛(wèi)生物力資源指標包括：衛(wèi)生機構數和實有床位數。本研究的數據主要來源于《重慶衛(wèi)生和計劃生育統計年鑒》(2016—2020)、《重慶市衛(wèi)生健康主要統計數據》(2016—2020)和《重慶統計年鑒》(2016—2020)。[3-4]

表1 重慶地區(qū)基礎數據與資源投入表[3-4]

1.2 分析方法

(1)基尼系數。國際慣例把基尼系數介于0～0.2之間視為衛(wèi)生資源配置高度公平，0.2～0.3為比較公平，0.3～0.4為相對合理；基尼系數0.4作為資源配置是否公平的警戒線，0.4～0.6表示差距較大，當基尼系數達到0.6以上時，則表示差距懸殊。[5]其公式如下：

其中，G代表基尼系數，Xi為各區(qū)縣人口(或地理面積)在全市的占比；Yi為各區(qū)縣衛(wèi)生資源在全市的占比；Si為累計衛(wèi)生資源百分比，Si=Yi+Y2+…+Yi。

(2)泰爾指數。與基尼系數一樣，泰爾指數值越低，衛(wèi)生資源配置越公平。但泰爾指數的最大優(yōu)點在于可以衡量組內和組間對于整體不公平性的影響，進一步分析影響不公平性的原因。[6]具體公式如下：

T總=T組間+T組內

G表示人口(或地理面積)的占比；W表示衛(wèi)生資源的占比。

(3)集聚度。分為衛(wèi)生資源集聚度HRADi和人口集聚度PADi。當HRADi等于1時，表示衛(wèi)生資源按地理配置絕對公平；大于1時，表示公平性較高；反之，小于1則表示公平性較差；當HRADi/PADi=1時，表示按人口配置絕對公平。[7]具體公式如下：

HRi表示地區(qū)i擁有的衛(wèi)生資源數量，HRn表示全市的衛(wèi)生資源總量；Ai表示地區(qū)i的地理面積，An表示全市的地理面積；Pi表示地區(qū)i的人口數，Pn表示全市的人口數。

為了便于分析，根據重慶市最新提出的“一區(qū)兩群”城鄉(xiāng)協同發(fā)展的區(qū)域規(guī)劃，本研究將重慶市41個區(qū)縣劃分為都市區(qū)、渝東北城鎮(zhèn)群、渝東南城鎮(zhèn)群三組，各組所包含的區(qū)縣如表2所示。

表2 重慶市“一區(qū)兩群”所屬區(qū)域劃分表[8]

2 結果與分析

2.1按人口配置的公平性

2.1.1按人口配置的人力資源公平性

根據《重慶市衛(wèi)生健康主要統計數據》2016—2020年的數據，從人口層面計算衛(wèi)生技術人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士的基尼系數(圖1)。

圖1 2016—2020年重慶市人力資源按人口配置的基尼系數圖

從圖1可以看出，除注冊護士在2019年有略微的上升外，其他各項人力資源的基尼系數整體上均呈現逐年下降的趨勢。執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的基尼系數最高為0.141，衛(wèi)生技術人員最高為0.143，注冊護士則為0.192，均明顯小于0.2，說明重慶市衛(wèi)生人力資源配置在人口層面處于高度公平狀態(tài)。

根據“一區(qū)兩群”的區(qū)域劃分，從人口層面計算衛(wèi)生人力資源指標在2016—2020年的泰爾指數及其各自的組間、組內貢獻率(表3)。

表3 2016—2020年重慶市人力資源按人口配置的泰爾指數及貢獻率

從表3可知，2016—2020年間衛(wèi)生技術人員的總泰爾指數變化幅度較小，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護士均呈現一定程度的下降，且注冊護士下降率達5.53%，說明這兩項指標按人口的配置情況在逐年改善。但截至2020年底，注冊護士的總泰爾指數為0.04，仍是三項指標中最高的，公平性最差，這也與基尼系數分析一致。其次在貢獻率方面，衛(wèi)生技術人員的組內貢獻率為89.48%～90.42%，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的組內貢獻率為87.74%～90.47%，注冊護士的組內貢獻率為85.11%～86.58%，均大于其組間貢獻率，說明衛(wèi)生人力資源在人口方面的不公平性主要是由區(qū)域內的差異引起的。

圖2從集聚度的角度來分析重慶市衛(wèi)生人力資源在人口層面的配置情況。

圖2 2016—2020年重慶市人力資源按人口配置的集聚度

從圖2可以看出，對于人力資源的任一指標，都市區(qū)均高于其他兩個區(qū)域且大于1，說明公平性較好，但資源相對過剩，而渝東北城鎮(zhèn)群和渝東南城鎮(zhèn)群的集聚度均小于1，說明公平性較差，且資源相對短缺，而以渝東南城鎮(zhèn)群情況尤為嚴重。對于渝東南城鎮(zhèn)群，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的HRADi/PADi值在逐年上升，說明資源分配不均衡的問題正在被采取積極措施并逐漸改善；而注冊護士的HRADi/PADi值卻在逐年下降，說明該區(qū)域注冊護士的緊缺情況未得到改善且愈加嚴重。

2.1.2 按人口配置的物力資源公平性

根據《重慶市衛(wèi)生健康主要統計數據》2016—2020年的數據，從人口層面計算衛(wèi)生機構、實有床位的基尼系數。

結果顯示，衛(wèi)生機構按人口配置的基尼系數呈現出先上升后下降的趨勢，實有床位的基尼系數比較穩(wěn)定，兩項指標的基尼系數始終小于0.2，處于高度平均狀態(tài)。衛(wèi)生機構的公平性優(yōu)于實有床位(圖3)。

圖3 2016—2020年重慶市物力資源按人口配置的基尼系數圖

從人口層面計算衛(wèi)生機構和實有床位的泰爾指數及其各自的組間、組內貢獻率，如表4所示。

表4 2016—2020年重慶市物力資源按人口配置的泰爾指數及貢獻率

由表4可知，衛(wèi)生機構按人口配置的泰爾指數位于0.013～0.027之間，實有床位介于0.017～0.024之間，兩項指標的泰爾指數均較小，公平性程度較高；其中，衛(wèi)生機構的公平性程度先下降后提升，實有床位變化趨勢則相反，這與基尼系數的分析結論一致。從貢獻率的角度看，兩個指標的組內貢獻率均遠遠大于組間貢獻率，說明區(qū)域內差異是引起這兩項指標配置不公平性的主要原因。

基于集聚度的理念進一步分析物力資源按人口配置的公平性情況如圖4所示。

圖4 2016—2020年重慶市物力資源按人口配置的集聚度

2016—2020年各區(qū)域衛(wèi)生機構和實有床位的HRADi/PADi值大體上均在1左右呈小范圍波動，說明兩者在人口層面的公平性程度相對較高。衛(wèi)生機構層面，渝東北城鎮(zhèn)群和渝東南城鎮(zhèn)群的HRADi/PADi值均大于1，而都市區(qū)小于1；對于實有床位，都市區(qū)的HRADi/PADi值大于1，另兩個區(qū)域小于1，說明實有床位主要集中在都市區(qū)，但隨著衛(wèi)生資源的分配調度，這一差距正在逐年縮小，這可能與重慶市“一區(qū)兩群”城鄉(xiāng)融合發(fā)展的區(qū)域政策是分不開的。

2.1.3 小結

總的來說，近五年來重慶市衛(wèi)生人力資源在人口層面配置公平并呈現更為公平的趨勢，但都市區(qū)的人力資源按人口配置的集聚度公平性較好，明顯優(yōu)于渝東北城鎮(zhèn)群和渝東南城鎮(zhèn)群。而物力資源方面，從基尼系數和泰爾指數的雙重分析中均可得出物力資源配置的公平程度較高，但組內貢獻率同樣大于組間貢獻率，組內的不公平是目前整體不公平的主要原因。就集聚度而言，各項物力資源不再只集中于都市區(qū)，而是逐漸向渝東北城鎮(zhèn)群和渝東南城鎮(zhèn)群傾斜，說明物力資源按人口的配置正在區(qū)域間進行優(yōu)化。

2.2 按地理配置的公平性

2.2.1按地理配置的人力資源公平性

根據基尼系數的計算公式，各項指標的地理基尼系數均超過了警戒線0.4，位于0.4～0.6之間，不公平性程度較高。且三項指標中，注冊護士的基尼系數大于執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和衛(wèi)生技術人員，公平性最差(圖5)。

圖5 2016—2020年重慶市人力資源按地理配置的基尼系數圖

根據“一區(qū)兩群”的區(qū)域劃分，衛(wèi)生技術人員的泰爾指數位于0.249～0.255之間，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師位于0.245～0.252之間，注冊護士位于0.283～0.289之間，各項指標的泰爾指數均較高，說明人力資源按地理配置的公平性較低，公平性程度為：執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師>衛(wèi)生技術人員>注冊護士。同時各項指標均呈現組間貢獻率逐年增大，組內貢獻率逐年縮小的趨勢，但總體上組間、組內貢獻率均保持在50%左右(表5)。

表5 2016—2020年重慶市人力資源按地理配置的泰爾指數及貢獻率

續(xù)表5 2016—2020年重慶市人力資源按地理配置的泰爾指數及貢獻率

從集聚度的角度來進一步分析人力資源按地理配置的公平性，結果顯示，對于各項指標，都市區(qū)的HRADi均大于1，渝東北城鎮(zhèn)群和渝東南城鎮(zhèn)群的HRADi均小于1。從變化趨勢上看，都市區(qū)的各項指標呈逐年上升的趨勢，說明公平性程度逐年升高；渝東北城鎮(zhèn)群和渝東南城鎮(zhèn)群的各項指標呈逐年下降的趨勢，說明公平性程度逐年降低(圖6)。

圖6 2016—2020年重慶市人力資源按地理配置的集聚度

2.2.2 按地理配置的物力資源公平性

根據基尼系數的計算公式，2016—2020年重慶市衛(wèi)生機構和實有床位按地理配置的基尼系數分別為0.205～0.230和0.345～0.402，公平性程度為衛(wèi)生機構>實有床位。從趨勢上看，兩者的基尼系數總體上隨區(qū)域間協調發(fā)展呈緩慢下降趨勢，公平性穩(wěn)步提升(圖7)。

圖7 2016—2020年重慶市物力資源按地理配置的基尼系數圖

從地理層面計算物力資源指標在2016—2020年的泰爾指數及其各自的貢獻率(表7)。

表7 2016—2020年重慶市物力資源按地理配置的泰爾指數及貢獻率(%)

從表7可以看出，衛(wèi)生機構和實有床位按地理配置的泰爾指數分別為0.118～0.131和0.184～0.198；從變化趨勢上看，衛(wèi)生機構按地理配置的泰爾指數大體上逐年上升，公平性逐年下降；實有床位的變化趨勢則相反。從貢獻率的角度看，兩項指標的組間貢獻率和組內貢獻率均在50%左右浮動，說明區(qū)域內和區(qū)域間對其公平性產生勢均力敵的影響。

圖8 2016—2020年重慶市物力資源按地理配置的集聚度

就集聚度而言，都市區(qū)各項指標的HRADi值均大于1，渝東北城鎮(zhèn)群和渝東南城鎮(zhèn)群的HRADi值均小于1。從整體上看，重慶市各區(qū)域衛(wèi)生機構和床位數在地理層面的集聚度保持相對穩(wěn)定，無明顯變化趨勢，但地區(qū)間差距較為明顯。

3 討論

基于基尼系數和泰爾指數的雙重分析發(fā)現，重慶市衛(wèi)生人力資源按照地理配置的公平性中注冊護士一項較差；就貢獻率而言，組間貢獻率有上升的趨勢，但組內、組間的貢獻率對公平性的影響基本相同。從集聚度的角度看，都市區(qū)的衛(wèi)生人力資源集聚度大于1，其他兩個地區(qū)小于1，都市區(qū)的公平性最高；但同時可以看出，都市區(qū)集聚度的提升而其他兩個地區(qū)的下降導致區(qū)域間的不公平性逐年擴大。就物力資源而言，重慶市近幾年來物力資源的配置相對公平，其中實有床位的公平性不及衛(wèi)生機構，其基尼系數在2016年超過了警戒線0.4，隨后逐漸改善。

基于上述數據分析發(fā)現，重慶市各項衛(wèi)生資源配置基于地理層面的整體公平性相對較差，整體公平性程度為：物力資源>人力資源。都市區(qū)各項資源配置的公平性較高，明顯優(yōu)于另外兩個地區(qū)。當然這與重慶市的地理情況有一定關系，復雜的山地地形因素導致渝東北城鎮(zhèn)群和渝東南城鎮(zhèn)群的醫(yī)療服務半徑較大，相對于都市區(qū)而言“地廣人稀”，因此在資源配置方面存在先天的劣勢。這也對政府合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療服務水平提出了新的挑戰(zhàn)；政府可以在盡可能平衡衛(wèi)生資源配置的基礎上，將優(yōu)質醫(yī)療資源輻射至偏遠地區(qū)，縮小區(qū)域間差異。

3.1 重慶市衛(wèi)生資源配置中人口公平性優(yōu)于地理公平性

從人口層面的數據可以看出，重慶市人力資源和物力資源指標的基尼系數不僅小于0.3，而且呈下降趨勢，說明重慶市衛(wèi)生資源的人口公平性較高。同時進一步比較發(fā)現，五項衛(wèi)生資源指標均表現出按人口配置的基尼系數和泰爾指數小于按地理配置的基尼系數和泰爾指數，說明重慶市衛(wèi)生資源人口層面的配置優(yōu)于地理層面。這與王奕然，周明華等人的研究結論一致。[9,10]同時，有學者在之前的研究中也得出：對比西部分別在以人口公平性為衡量標準和以地理公平性為衡量標準時基尼系數的變化趨勢相反的情況，可以認為西部對部分人口密集度高的地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源進行了補充，才造成了以人口公平性為衡量標準時基尼系數下降，以地理公平性為衡量標準時基尼系數上升。[11]本文認為其原因有兩個方面，一是對于醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置，一般均以每千人口衛(wèi)生資源數為標準(參照《重慶市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃(2015—2020年)》[12])，人口因素是影響醫(yī)療衛(wèi)生資源配置最主要的需求因素，因此人口層面配置的公平性優(yōu)于地理層面是基于對醫(yī)療衛(wèi)生資源需求導致的結果。二是地理可及性影響了醫(yī)療資源的利用效率。在現實層面，西南地區(qū)由于特殊的地理環(huán)境，確實存在一些地區(qū)地理面積大、人口少、衛(wèi)生服務半徑較大的情況，導致了醫(yī)療衛(wèi)生資源可及性較差。

3.2 重慶市物力資源公平性優(yōu)于人力資源公平性

通過人口和地理維度的測算，人力資源和物力資源的基尼系數和泰爾指數均表現為人力資源>物力資源，說明物力資源公平性優(yōu)于人力資源，反映出物力層面的公平性容易實現，相對而言人力資源的調節(jié)則需要比較長的時間。這也與學者的研究結論一致，即衛(wèi)生人力資源比衛(wèi)生物力資源更加不公平一些。[10]集聚度方面，都市區(qū)在人口和地理層面的人力資源聚集程度均遠大于另外兩個地區(qū)。造成這一現象的原因可能是都市區(qū)經濟發(fā)展較好，地理位置優(yōu)越等，形成了“虹吸效應”。且近些年來都市區(qū)經濟發(fā)展迅速，客觀上也需要政府加大各方面的資源投入，進而增大了與其他兩個地區(qū)間的差距。

4 建議

4.1 提高地理公平性，改善衛(wèi)生資源向經濟較好地區(qū)傾斜的狀況

區(qū)域間差異是導致重慶市地理公平性低的主要原因，同時人力和物力資源在重慶都市區(qū)都有較好的分布，因此，政府部門應將重點放在降低區(qū)域間差異上。具體來講，首先，應協調好三個主要區(qū)域的醫(yī)療資源配置，建立以病種結構、服務輻射范圍、功能任務完成情況、人才培養(yǎng)、工作效率為核心的公立醫(yī)院床位調控機制，深化推進醫(yī)聯體、對口支援、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等方式，鼓勵醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，或定期出診、巡診，促進衛(wèi)生資源的合理流動，推動衛(wèi)生資源共建共享的實現。其次，對于資源緊缺的渝東北城鎮(zhèn)群和渝東南城鎮(zhèn)群，應加大政府投入，通過相關政策的扶持，建設和完善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，加強對偏遠和薄弱地區(qū)的幫助支援；同時以提升重慶市各區(qū)域經濟發(fā)展為核心，均衡各區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。

4.2 抓住“互聯網+醫(yī)療”快速發(fā)展的新機遇，統籌優(yōu)化區(qū)域衛(wèi)生資源

重慶市醫(yī)療服務水平在西南地區(qū)居于前列，在目前全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的過程中，應積極提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，促進優(yōu)質資源的縱向流動[12]以及區(qū)域間和區(qū)域內資源的橫向平衡。借助于互聯網醫(yī)療迅猛發(fā)展的機會，重慶市應積極擴大優(yōu)質醫(yī)療資源的輻射范圍，轉變醫(yī)療服務模式，精準補位區(qū)域內資源配置短板，全面統籌優(yōu)化重慶市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。

目前重慶市衛(wèi)生資源的整體公平性較優(yōu)。但在現有行政區(qū)劃下，對衛(wèi)生資源的調整既要滿足區(qū)域內常住人口的需求，也要注意服務區(qū)域的合理布局，推動城鄉(xiāng)基本衛(wèi)生服務的公平化和均等化發(fā)展，提升基層和經濟較弱地區(qū)的資源利用效率，從而實現上下聯動、協調發(fā)展，推動重慶市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速和健康發(fā)展，促進西南地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進步。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。