唐文靜，羅永杰，2

(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610072)

日間過(guò)度嗜睡(excessive daytime sleepiness，EDS)作為帕金森病(Parkinson’s disease)患者常見(jiàn)的睡眠障礙之一，是指患者在白天日常生活工作中，出現(xiàn)不恰當(dāng)?shù)?、難控制的入睡，其在帕金森病人群中的發(fā)病率高達(dá)54%[1]。EDS由于時(shí)間、場(chǎng)景的不確定性給帕金森病患者造成嚴(yán)重的生命威脅，一項(xiàng)社會(huì)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約11%的帕金森病患者在近5年發(fā)生過(guò)不同程度的交通事故[2]。國(guó)內(nèi)外大量研究發(fā)現(xiàn)，男性、高齡、認(rèn)知功能障礙、睡眠障礙、多巴胺受體激動(dòng)劑的使用等是EDS的易感因素[3]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)帕金森病患者合并EDS的關(guān)注度不夠，兩者相關(guān)性的研究較少，且存在較大的局限性和片面性，EDS與帕金森病癥狀間的相關(guān)性還需進(jìn)一步證實(shí)。本研究應(yīng)用量表評(píng)估方法，探討帕金森病患者EDS的特點(diǎn)及其與帕金森病癥狀的相關(guān)性，為帕金森病伴EDS的早識(shí)別、早診斷、早治療提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集2016年7月至2021年7月在四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的帕金森病患者157例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)符合2015年的國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)對(duì)帕金森病的新臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(3)患者或家屬知情，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)帕金森疊加綜合征及繼發(fā)性帕金森綜合征等；(2)作息時(shí)間倒錯(cuò)，服用麻醉鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物，嚴(yán)重心、腦、肺等疾病所致繼發(fā)性EDS；(3)嚴(yán)重癡呆、膀胱功能障礙、視聽(tīng)障礙等不能配合本研究的疾病。根據(jù)Epworth嗜睡量表(ESS)評(píng)分結(jié)果將患者分為EDS組與非EDS組(NEDS組)，同時(shí)采用帕金森病相關(guān)國(guó)際量表評(píng)估患者癥狀。本研究獲得四川省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 (1)基本資料：性別、年齡、發(fā)病年齡等基本資料；(2)運(yùn)動(dòng)癥狀：應(yīng)用國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表第三部(MDS-UPDRS-Ⅲ)評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)癥狀，采用Hoehn-Yahr分期評(píng)分(H-Y分期)進(jìn)行分期；(3)非運(yùn)動(dòng)癥狀：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)、ESS、快動(dòng)眼睡眠行為障礙篩查量表(RBDSQ)評(píng)估睡眠質(zhì)量；采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)估情緒狀況；采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)估認(rèn)知功能；采用疲勞嚴(yán)重程度量表(FSS)評(píng)估疲勞狀況；采用膀胱過(guò)度活動(dòng)癥狀評(píng)分(OABSS)評(píng)估膀胱功能；采用額葉功能評(píng)定表(FAB)評(píng)估額葉功能；詢問(wèn)患者是否存在嗅覺(jué)減退；詢問(wèn)患者是否存在消化系統(tǒng)癥狀、便秘、怕冷/熱等，以評(píng)估患者自主神經(jīng)功能情況；(4)EDS評(píng)估：采用ESS評(píng)估，評(píng)分≥10分定義為EDS[5]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組帕金森病患者臨床特點(diǎn)比較 本研究共收集157例帕金森病患者，其中男性83例(52.87%)、女性74例(47.13%)，平均年齡65.15歲。兩組UPDRS-Ⅲ分值、H-Y分期、FSS分值、OABSS分值、HAMA分值、HAMD分值、MMSE分值、FAB分值、自主神經(jīng)功能合并癥情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而兩組性別、發(fā)病年齡、PSQI分值、嗅覺(jué)減退例數(shù)、快動(dòng)眼睡眠障礙例數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組帕金森病患者臨床特點(diǎn)的單因素分析

2.2 影響帕金森病患者EDS的logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素logistic回歸分析，所有數(shù)據(jù)進(jìn)入回歸分析前按照國(guó)際評(píng)分量表進(jìn)行分組[6-8]。其中UPDRS-Ⅲ無(wú)明確分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，以中位數(shù)14分進(jìn)行變量賦值。結(jié)果顯示高H-Y分期、疲勞是帕金森病患者EDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響帕金森病患者EDS的logistic回歸分析

3 討 論

帕金森病患者多合并諸多非運(yùn)動(dòng)癥狀，EDS是帕金森病患者常見(jiàn)的睡眠障礙表現(xiàn)形式。有研究表明，EDS可在帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)前10年發(fā)生，對(duì)于帕金森病發(fā)病有一定的警示性作用[9]。EDS不僅會(huì)增加帕金森病患者在日常生活中出現(xiàn)意外的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)加重帕金森病患者的其他癥狀，給家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于帕金森病癥狀與EDS之間關(guān)系的研究存在諸多爭(zhēng)議。耿海威等[10]的研究著重于分析EDS與藥物的相關(guān)性，但并未將其他帕金森病癥狀納入分析。另一項(xiàng)研究顯示，帕金森病的EDS癥狀與性別、認(rèn)知功能有關(guān)，但忽略了患者自主神經(jīng)功能、額葉功能、疲勞等的影響，且樣本量較小，代表性不足[11]。本研究借助國(guó)際量表，首次增加了額葉功能評(píng)估、膀胱過(guò)度活動(dòng)癥狀評(píng)估，以全面分析EDS與帕金森病癥狀之間的相關(guān)性，更具有代表意義。

在本研究中，50.32%的帕金森病患者存在EDS，與既往的研究結(jié)果基本一致[1]。單因素分析顯示，帕金森病合并EDS與運(yùn)動(dòng)癥狀、認(rèn)知功能、情緒障礙、自主神經(jīng)功能、疲勞、額葉功能、膀胱過(guò)度活動(dòng)癥狀均有關(guān)。其中年齡、認(rèn)知障礙、情緒障礙、自主神經(jīng)功能障礙等結(jié)果與既往的研究結(jié)果類(lèi)似[12，3]。

本研究logistic回歸分析顯示，高H-Y分期是帕金森病合并EDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，高H-Y分期的帕金森病患者發(fā)生EDS的概率是低H-Y分期的2.078倍(P=0.041)。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為多巴胺在睡眠-覺(jué)醒周期中發(fā)揮作用，與喚醒有關(guān)，該功能取決于多巴胺的濃度和受體的靈敏度[13-14]。而隨著帕金森病病程的進(jìn)展，人體自身的多巴胺功能減退，因此高H-Y分期的帕金森病患者會(huì)出現(xiàn)更嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)癥狀與非運(yùn)動(dòng)癥狀。Suzuki等[15]研究顯示，H-Y分期4期的帕金森病患者的EDS癥狀明顯比1、2、3期患者更嚴(yán)重。帕金森病患者在H-Y分期4期時(shí)，多巴胺能神經(jīng)元的變性壞死和α-突觸核蛋白異常聚集累及中腦，導(dǎo)致其運(yùn)動(dòng)障礙，而在H-Y分期3期時(shí)其睡眠障礙已經(jīng)出現(xiàn)[16]。另外，從下丘腦側(cè)區(qū)釋放的食欲素也與EDS相關(guān)，Amara等[17]發(fā)現(xiàn)帕金森病患者的食欲素細(xì)胞明顯減少，尤其是晚期的帕金森病患者，食欲素水平更低，進(jìn)一步增加睡眠失調(diào)和猝倒發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。logistic回歸分析還顯示，疲勞是帕金森病合并EDS的另一獨(dú)立危險(xiǎn)因素，伴疲勞的帕金森病患者發(fā)生EDS的概率是無(wú)疲勞患者的3.878倍(P<0.001)。帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)癥狀，如震顫、僵硬、異動(dòng)等，可加重疲勞現(xiàn)象。有研究發(fā)現(xiàn)，帕金森病的疲勞與背側(cè)紋狀體灰質(zhì)體積減小有關(guān)，紋狀體則參與多巴胺信息的傳遞。因此疲勞與EDS具有間接關(guān)系[18]，這與本研究結(jié)論一致。

本研究中，EDS組患者額葉功能評(píng)分更低，膀胱過(guò)度活動(dòng)癥狀評(píng)分更高。周慧等[19]通過(guò)靜息態(tài)功能磁共振成像(rs-fMRI)對(duì)帕金森病患者進(jìn)行靜態(tài)腦功能檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，帕金森病伴EDS的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)機(jī)制可能是額葉神經(jīng)元的自發(fā)放電，EDS的節(jié)律調(diào)控中樞為丘腦，額葉參與其中，可見(jiàn)兩者在解剖區(qū)域具有一定的重疊性。另外，夜尿的增多可直接影響患者夜間睡眠體驗(yàn)，進(jìn)而導(dǎo)致帕金森病患者EDS癥狀加重。值得注意的是，本研究并未得出性別、夜間睡眠障礙分值與EDS有關(guān)，可能為分組標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不同所致。

綜上所述，EDS可與帕金森病患者長(zhǎng)期共存，顯著增加了患者及護(hù)理人員的困擾和負(fù)擔(dān)。鑒于EDS與諸多帕金森病癥狀均具有相關(guān)性，建議在臨床工作中，應(yīng)多從整體癥狀考慮，制定針對(duì)性的治療方案，從而改善患者的EDS癥狀，提高患者及其家人的生活質(zhì)量。