吳 敏，熊 斌，曾群群

(江西省兒童醫(yī)院小兒骨科，江西 南昌 330006)

兒童肱骨髁上骨折為小兒最常見(jiàn)的骨折之一，占肘關(guān)節(jié)損傷的50%～70%，多發(fā)生于5～8歲的兒童，男女發(fā)生率無(wú)明顯差別[1]。根據(jù)Gartland分型，移位或不穩(wěn)定的Ⅱ、Ⅲ型骨折需要手術(shù)治療。目前，閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定是國(guó)內(nèi)外治療兒童肱骨髁上骨折的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法，并且研究證實(shí)其療效良好[2-3]。然而，關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇與手術(shù)治療及預(yù)后之間的關(guān)系卻鮮有報(bào)道。本研究探討分析兒童肱骨髁上骨折在治療時(shí)機(jī)上的選擇是否會(huì)對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合及早期肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)產(chǎn)生影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2020年12月江西省兒童醫(yī)院小兒骨科收治的376例患兒的臨床資料。按照受傷至手術(shù)開(kāi)始的時(shí)間：≤24 h為早期組，>24 h為延期組。早期組共114例，其中男81例，女33例；左側(cè)66例，右側(cè)48例；年齡1.6～12.3(6.0±1.9)歲。延期組共262例，其中男168例，女94例；左側(cè)177例，右側(cè)85例；年齡2.2～11.8(6.5±1.8)歲。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。圍手術(shù)期兩組均靜脈預(yù)防性使用頭孢呋辛鈉2次(術(shù)前、術(shù)后各1次)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[4]納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<13歲；(2)伸直型肱骨髁上骨折；(3)受傷至手術(shù)前未行復(fù)位治療；(4)患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多發(fā)骨折或同側(cè)肢體既往有骨折史；(2)合并神經(jīng)、血管損傷；(3)病理性骨折。

1.3 手術(shù)方法 全麻成功后，患兒取平臥位，將患肢呈外展位置于C臂機(jī)上。助手握持肱骨近端，另一助手握持前臂近端，通過(guò)緩慢持續(xù)牽引完全伸直位肘關(guān)節(jié)。復(fù)位時(shí)先糾正側(cè)方(尺偏或橈偏)移位，恢復(fù)冠狀面的力線之后，于牽引下固定近端，使前臂旋前或旋后，矯正遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)畸形，將肘關(guān)節(jié)維持在極度屈曲位。以正位的Bauman角和側(cè)位片的肱前線作為復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)指征[5]，在C型臂透視下確認(rèn)骨折復(fù)位成功。上述方法嘗試2次后復(fù)位仍不能滿意者，則采用3.0 mm直徑的克氏針經(jīng)肱三頭肌肌腱撬撥輔助復(fù)位[6]。復(fù)位完成后，用3～4根克氏針交叉固定(內(nèi)外側(cè)交叉固定，或當(dāng)內(nèi)上髁過(guò)度腫脹觸摸不清、內(nèi)側(cè)置針困難時(shí)采用單純橈側(cè)交叉固定)。剪短針尾留置皮外，碘伏紗布包繞，無(wú)菌敷料覆蓋。術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲70～90°，長(zhǎng)臂玻璃纖維石膏托固定，呈吊帶功能位懸吊于胸前。術(shù)后3～5 d出院，1個(gè)月后門(mén)診復(fù)查拆除石膏及拔除克氏針，并教會(huì)患者及家屬進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉，3次/d，10 min/次。術(shù)后3個(gè)月再次門(mén)診復(fù)查X片，觀察骨折、針道愈合及關(guān)節(jié)功能情況，如關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常且無(wú)明顯畸形，囑家屬居家觀察，有情況隨診；如關(guān)節(jié)功能差或者出現(xiàn)上肢畸形，則每3～6個(gè)月門(mén)診復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合情況。按照Flynn肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]，末次隨訪時(shí)評(píng)估肘關(guān)節(jié)功能情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 所有患兒均得到隨訪，時(shí)間為術(shù)后3～34個(gè)月。早期組受傷至手術(shù)的時(shí)間為(18.9±4.0)h，延期組為(63.9±12.6)h。早期組手術(shù)耗時(shí)[(35.7±10.9)min]短于延期組手術(shù)耗時(shí)[(60.8±17.0)min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=42.704，P<0.01)。早期組克氏針撬撥復(fù)位比例、石膏松動(dòng)發(fā)生率均低于延期組(P<0.01)。兩組針道感染發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。均給予門(mén)診換藥、口服抗生素后痊愈。見(jiàn)表1。

表1 兩組克氏針撬撥復(fù)位、石膏松動(dòng)、針道感染情況[n(%)]

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合及關(guān)節(jié)功能情況 術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷、骨筋膜室綜合征、骨折再移位、肘內(nèi)外翻等。在隨訪期間，兩組骨折均得到愈合。末次隨訪早期組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于延期組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組Flynn肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)

3 討 論

肱骨髁上骨折在兒童上肢骨折中最為常見(jiàn)，骨折嚴(yán)重時(shí)容易引起前臂缺血，導(dǎo)致前臂缺血性肌攣縮，從而造成終身殘疾[8]。閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定是主流的手術(shù)方法[9]，但是關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)，除開(kāi)放性骨折、合并血管損傷、骨筋膜室綜合征的需要急診手術(shù)外，目前還沒(méi)有一致的結(jié)論。是早期手術(shù)還是延期手術(shù)對(duì)骨折中轉(zhuǎn)切開(kāi)、術(shù)后并發(fā)癥及關(guān)節(jié)功能的影響大，成為學(xué)者們爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。Han等[10]認(rèn)為延期≥12 h并不會(huì)增加切開(kāi)復(fù)位的風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)骨折預(yù)后產(chǎn)生影響。Schmid等[11]認(rèn)為，手術(shù)延期3 d以?xún)?nèi)，肢體血供是正常的，不會(huì)顯著增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)或需要切開(kāi)復(fù)位。Danielle等[12]認(rèn)為急診手術(shù)會(huì)導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。大部分的研究都是以術(shù)中中轉(zhuǎn)切開(kāi)復(fù)位率、術(shù)后神經(jīng)血管損傷情況及末次隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)功能作為觀察指標(biāo)[13]，而忽略了治療過(guò)程中出現(xiàn)的其他問(wèn)題，如手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后石膏松動(dòng)、針道感染等。雖然這些對(duì)最終預(yù)后可能沒(méi)有影響，出現(xiàn)的并發(fā)癥也僅需門(mén)診處理就可以，但它們導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)，給術(shù)后護(hù)理帶來(lái)額外的負(fù)擔(dān)，因此仍需加以關(guān)注。

兒童不是成人的縮影，骨折損傷多為低能量的暴力損傷，軟組織腫脹較成人輕微，而且對(duì)組織腫脹耐受良好。早期手術(shù)時(shí)，軟組織腫脹不嚴(yán)重，骨折容易得到有效的牽引復(fù)位。隨著時(shí)間的推移，軟組織腫脹加劇，甚至皮膚出現(xiàn)張力性水皰，骨筋膜室綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高，同時(shí)使得閉合牽引復(fù)位變得困難[14-15]。本研究中，雖然復(fù)位困難的患兒利用克氏針輔助撬撥得到了滿意的復(fù)位，未出現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷，使得“零”切開(kāi)成為了可能。但早期手術(shù)需要克氏針撬撥復(fù)位的比例低于延期組，同時(shí)手術(shù)時(shí)間也較延期組明顯縮短，這樣不僅可以降低手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)，提高工作效率，而且還可以一定程度減輕治療醫(yī)生的負(fù)擔(dān)，尤其是在兒童醫(yī)院寒暑假的手術(shù)高峰期。手術(shù)后早期組石膏松動(dòng)發(fā)生率亦低于延期組，使得術(shù)后護(hù)理及治療相對(duì)簡(jiǎn)單。兩組針道感染發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)針道感染的發(fā)生可能沒(méi)有直接影響。末次隨訪早期組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于延期組，說(shuō)明早期手術(shù)有利于骨折術(shù)后功能的康復(fù)。Kwiatkowska等[16]認(rèn)為肱骨髁上骨折術(shù)后功能與骨折損傷程度及復(fù)位質(zhì)量有關(guān)。早期組復(fù)位比較簡(jiǎn)單，需要克氏針撬撥的比例明顯低于延期組，另外手術(shù)時(shí)間明顯較短，減少了醫(yī)源性的二次損傷，這可能是早期組功能優(yōu)良率比延期組高的原因之一。

綜上所述，早期閉合復(fù)位克氏針固定治療兒童伸直性肱骨髁上骨折效果良好。24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，不僅可以明顯縮短手術(shù)耗時(shí)，而且治療和護(hù)理相對(duì)簡(jiǎn)單。本研究為回顧性研究，與前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相比，樣本容易產(chǎn)生偏倚，因此還需要進(jìn)一步行前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證本研究結(jié)論。