劉曉東，羅佳奇，高 燕，郜 輝，蘇澤禮

輸尿管末端狹窄(TUS)是小兒泌尿外科常見(jiàn)疾病，目前進(jìn)行手術(shù)切除狹窄段輸尿管、作抗反流的輸尿管膀胱吻合是切實(shí)有效的治療方法[1-2]。橫向膀胱黏膜下隧道輸尿管膀胱再吻合術(shù)(Cohen術(shù))是應(yīng)用最多的手術(shù)，術(shù)中游離裁剪擴(kuò)張的輸尿管、狹窄段輸尿管剔除的長(zhǎng)度以及輸尿管直徑與隧道長(zhǎng)度的合適比例是手術(shù)的難點(diǎn)和手術(shù)成功的關(guān)鍵[3]。我們對(duì)收治的40例輸尿管末端狹窄患兒進(jìn)行Cohen術(shù)治療，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年1月至2021年12月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院小兒外科收治的輸尿管末端狹窄患兒40例為研究對(duì)象?；純褐心?1例，女9例；年齡5個(gè)月～15歲，中位年齡4.1歲；<1歲5例(12.50%)，1～3歲11例(27.50%)，3～9歲15例(37.50%)，>9歲9例(22.50%)。左側(cè)25例，右側(cè)11例，雙側(cè)4例。所有患兒術(shù)前均經(jīng)泌尿系統(tǒng)彩色多普勒超聲、靜脈腎盂造影(IVP)、計(jì)算機(jī)體層攝影尿路造影(CTU)或排尿性膀胱尿道造影(VCUG)檢查確診，均合并有輸尿管擴(kuò)張及腎盂積水。體檢發(fā)現(xiàn)15例，孕期產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)10例；間歇性發(fā)熱癥狀6例，腰腹疼痛9例，有嘔吐癥狀2例。1例患兒入院時(shí)因腎重度積水，先進(jìn)行腎穿刺造瘺術(shù)引流，半年后做輸尿管再植術(shù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)泌尿系彩超、IVP、CTU、VCUG檢查確診為輸尿管末端狹窄；②初次接受手術(shù)治療；③手術(shù)方式為Cohen術(shù)式者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有膀胱輸尿管反流或腎盂輸尿管連接部梗阻；②術(shù)后未按時(shí)定期復(fù)查者。

1.4 手術(shù)方法：所有患兒均在全身麻醉?xiàng)l件下進(jìn)行Cohen輸尿管再植術(shù)，取恥骨上弧形橫切口，依次切開(kāi)皮膚及皮膚下各層，分開(kāi)兩側(cè)腹直肌，推開(kāi)腹膜反折，縱行切開(kāi)膀胱前壁，并用深拉鉤拉開(kāi)膀胱壁，顯露兩側(cè)輸尿管口，沿輸尿管口周?chē)h(huán)形切開(kāi)輸尿管口。根據(jù)患者年齡及輸尿管寬度，游離輸尿管末端3～5 cm，邊緣用絲線(xiàn)縫合一針，以便牽引，裁剪多余輸尿管。自膀胱黏膜下向?qū)?cè)輸尿管口上方作鈍性分離，以形成隧道，至對(duì)側(cè)輸尿管口上方靠外作一黏膜切口，將已游離的輸尿管牽入黏膜下隧道，縫合縮小輸尿管口直徑至0.3～0.5 cm。以絲線(xiàn)間斷縫合原輸尿管部位的膀胱壁肌層，留置硅膠管作輸尿管支架管，膀胱內(nèi)留置尿管，可吸收線(xiàn)縫合膀胱。

1.5 觀察指標(biāo)：觀察患兒手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，尿管、支架管留置時(shí)間，住院天數(shù)，術(shù)后抗生素使用時(shí)間，術(shù)后腎盂前后徑及輸尿管直徑，術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)觀察：40例患兒手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)及術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)及術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)平均時(shí)長(zhǎng)及時(shí)間范圍

2.2 術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月腎盂前后徑、輸尿管直徑比較：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查患兒患側(cè)腎盂前后徑、輸尿管直徑與術(shù)前相比較均明顯減小(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表2。

表2 40例患兒術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月腎盂前后徑、輸尿管直徑比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生泌尿系感染2例(5.00%)，積極抗感染治療后感染均控制良好，無(wú)不良預(yù)后。1例(2.50%)因術(shù)前左腎重度積水，腎動(dòng)態(tài)顯像提示左腎無(wú)功能，術(shù)后1年復(fù)查見(jiàn)左腎萎縮，故做患腎切除術(shù)。

3 討論

3.1 病因：TUS是兒童常見(jiàn)的輸尿管膀胱連接處疾病，也是常見(jiàn)的導(dǎo)致兒童上尿路積水性疾病[4]，可分為原發(fā)性功能性狹窄和梗阻性狹窄。前者病因不明，可能為輸尿管末端壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞或壁內(nèi)縱肌缺乏所致；后者多因輸尿管末端器質(zhì)性病變導(dǎo)致。近幾年國(guó)外研究表明，Waldeyer鞘和膀胱括約肌的先天性或后天性疾病也會(huì)引起輸尿管末端引流不暢[5-6]。TUS易導(dǎo)致小兒腎積水及輸尿管擴(kuò)張，造成上尿路梗阻壓迫腎實(shí)質(zhì)進(jìn)而導(dǎo)致腎后性腎功能衰竭、腎發(fā)育抑制等[7]。輸尿管膀胱再植手術(shù)方式目前有20多種，治療效果趨于穩(wěn)定，總體原則在于解除梗阻、狹窄，抗輸尿管反流[8]。Cohen術(shù)式是治療TUS的常用方式，通過(guò)剔除狹窄段，延長(zhǎng)膀胱黏膜下輸尿管的長(zhǎng)度，利用排尿時(shí)膀胱內(nèi)壓擠壓、閉合隧道內(nèi)輸尿管而達(dá)到抗返流效果[2]?？稍诎螂變?nèi)對(duì)擴(kuò)張明顯的輸尿管進(jìn)行裁剪，對(duì)于雙側(cè)病變的患者還可同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)再植術(shù)[9]。

3.2 手術(shù)難點(diǎn)與注意事項(xiàng)：本研究中所有患兒術(shù)后3個(gè)月腎盂前后徑、輸尿管直徑較術(shù)前均明顯縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明手術(shù)療效確切，手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)成功率高。在手術(shù)操作過(guò)程中，輸尿管的游離、擴(kuò)張輸尿管的裁剪、狹窄段的剔除、黏膜下隧道的建立以及隧道長(zhǎng)度與輸尿管直徑的比例是手術(shù)的難點(diǎn)與成功的關(guān)鍵。我們的經(jīng)驗(yàn)是：①在下段輸尿管進(jìn)行游離的過(guò)程中，注意保護(hù)輸尿管血供，避免電灼止血致輸尿管末端壞死。②手術(shù)中需要對(duì)狹窄、梗阻的病變輸尿管進(jìn)行切除，對(duì)迂曲的輸尿管進(jìn)行松解，保留合適長(zhǎng)度的輸尿管用于后面的再植。嚴(yán)重輸尿管擴(kuò)張時(shí)，末端輸尿管應(yīng)做適當(dāng)裁剪以獲得較合適的口徑，一是輸尿管折疊；二是多余輸尿管裁剪后再縫合，而上段輸尿管擴(kuò)張程度在下方梗阻解除后可逐漸減輕，一般無(wú)須特殊處理。③黏膜下隧道的建立務(wù)必層次清晰，不宜過(guò)深或者過(guò)淺，在黏膜下緩慢鈍性游離，太深進(jìn)入肌層會(huì)導(dǎo)致術(shù)后膀胱輸尿管壁段狹窄，太淺可能使黏膜破口。④輸尿管斜行穿過(guò)膀胱壁，起到瓣膜作用，且膀胱收縮時(shí)，隧道后壁逼尿肌健全，膀胱內(nèi)的尿液壓力可使隧道關(guān)閉，黏膜下隧道的長(zhǎng)度與輸尿管直徑之比應(yīng)大于3∶1，一般為5∶1，可以獲得較好的抗反流效果[10]。⑤術(shù)中留置尿管及輸尿管支架管，保證通暢引流，并對(duì)輸尿管起支撐作用，以術(shù)后10～14 d拔除為宜，先拔除輸尿管支架管，2～3 d后可拔除尿管。術(shù)中也可同時(shí)留置膀胱造瘺管，但近幾年研究發(fā)現(xiàn),在膀胱內(nèi)留置過(guò)多引流管易刺激膀胱黏膜發(fā)生膀胱痙攣和血尿，現(xiàn)已不提倡。

3.3 抗生素使用：本組所有病例術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素，圍術(shù)期未見(jiàn)泌尿系感染發(fā)生，術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生泌尿系感染2例，較術(shù)前明顯下降。另有研究發(fā)現(xiàn)，開(kāi)放手術(shù)聯(lián)合抗生素可使5年內(nèi)UTI的發(fā)生率減少60%[11]。因此術(shù)后預(yù)防使用抗生素大大降低了圍術(shù)期泌尿系感染風(fēng)險(xiǎn)，可在一定程度上改善預(yù)后，推薦常規(guī)預(yù)防使用抗生素4～6 d。

3.4 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生：術(shù)后并發(fā)癥主要有短期內(nèi)的膀胱痙攣、肉眼血尿、遠(yuǎn)期輸尿管梗阻和反流等。在本組研究中，術(shù)后出現(xiàn)明顯肉眼血尿31例，術(shù)后1年腎臟萎縮1例。Cohen術(shù)后膀胱痙攣致下腹疼痛和肉眼血尿較為常見(jiàn)，但大多采取保守觀察，一般在4～6 d可自行消退，必要時(shí)可給予解痙止痛藥物對(duì)癥治療[8]。而對(duì)于術(shù)后仍反復(fù)出現(xiàn)泌尿系感染的患兒，應(yīng)及時(shí)復(fù)查，明確是否存在反流復(fù)發(fā)或術(shù)后輸尿管末端梗阻，可再次手術(shù)治療。本組研究中1例術(shù)后腎臟萎縮進(jìn)行腎切除術(shù)的患兒術(shù)前已存在腎重度積水、嚴(yán)重腎功能不全，術(shù)后患側(cè)腎臟功能并未好轉(zhuǎn)。有研究顯示手術(shù)雖可解除梗阻，但對(duì)腎功能損害的預(yù)防尚存在爭(zhēng)議[11]。

Cohen術(shù)作為治療兒童輸尿管末端狹窄的常見(jiàn)術(shù)式，手術(shù)成功率高，療效確切，術(shù)后并發(fā)癥可以預(yù)防，易于控制，適合臨床包括基層具備相關(guān)手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)院推廣應(yīng)用。但Cohen術(shù)的潛在缺點(diǎn)在于術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)輸尿管鏡檢查及治療輸尿管結(jié)石等疾病時(shí)逆行置管困難[12]，隨著近些年腹腔鏡技術(shù)和機(jī)器人技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域蓬勃發(fā)展[13]，腹腔鏡下輸尿管膀胱再植技術(shù)愈發(fā)成熟，有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床醫(yī)師探索學(xué)習(xí)。