王根群，黃添容，黃春芳，曾 瀅，曠 麗

南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣州510600

我國(guó)已步入老年社會(huì)，老齡化形勢(shì)日趨嚴(yán)峻，老年病人已成為住院病人的主要人群，老年病人具有合并癥、并發(fā)癥多、病情變化快且隱匿等特點(diǎn)，為臨床護(hù)理工作帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)。衰弱(frailty)是一種老年綜合征，指老年人生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)[1]。抑郁是一種以顯著而持久的心境低落為主要特點(diǎn)的精神障礙[2]。我國(guó)老年人抑郁癥狀檢出率為19.5%～26.2%[3]。老年住院病人由于疾病導(dǎo)致自理能力受損的現(xiàn)象普遍存在，而衰弱可造成老年人失能、住院、死亡等一系列不良事件發(fā)生，衰弱使老年人死亡率增加1.8～2.3倍、喪失自理能力的風(fēng)險(xiǎn)增加1.6～2.0倍、身體受限的風(fēng)險(xiǎn)增加1.5～2.6倍、住院風(fēng)險(xiǎn)增加1.2～1.8倍[4]。因此，本研究對(duì)158例老年住院病人開(kāi)展衰弱、自理能力及抑郁的現(xiàn)狀調(diào)查，了解其相關(guān)性，為臨床老年住院病人的衰弱管理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2021年2月—2021年8月在廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院住院的老年病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②住院時(shí)間>72 h；③生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清晰，能正常溝通；④知情同意，自愿參加本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于疾病的急性期、終末期，大手術(shù)后3 d內(nèi)；②伴有心、肺、腎等重要器官嚴(yán)重疾病者，如惡性腫瘤晚期、急性心力衰竭、急性腎功能衰竭、急性呼吸衰竭等；③嚴(yán)重失語(yǔ)，視力、聽(tīng)力以及重度認(rèn)知功能障礙，精神異常無(wú)法配合問(wèn)卷調(diào)查者。采用描述性橫斷面研究，樣本量為自變量數(shù)的5～10倍。本研究的自變量有14個(gè)，考慮失訪率10%，計(jì)算樣本量為77～154例。本次調(diào)查共發(fā)放165份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷158份，有效回收率為95.76%。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

為研究者自行編制，內(nèi)容分為2部分。①人口學(xué)資料，包括病人的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭成員及環(huán)境等；②疾病相關(guān)資料，主要從病例資料獲取，包括病程、臨床診斷、有無(wú)手術(shù)治療及慢性疼痛情況、慢性傷口、口服藥物種類、共病、跌倒史等。

1.2.2 衰弱量表(Frail Scale)

衰弱量表是目前應(yīng)用比較成熟的衰弱評(píng)估工具，國(guó)內(nèi)外多個(gè)衰弱管理指南均推薦使用衰弱量表，該量表于2008年由國(guó)際營(yíng)養(yǎng)、健康和老年工作組的老年專家團(tuán)提出[5]，包括疲勞感(過(guò)去1個(gè)月感覺(jué)疲勞)、耐力(獨(dú)立上下10級(jí)臺(tái)階感到困難)、行動(dòng)力(獨(dú)立行走100 m受限)、多病共存(患5種以上慢性疾病)和體重下降(最近1年體重下降5%以上)5項(xiàng)，每項(xiàng)回答“是”計(jì)1分，回答“否”計(jì)0分，總分為5分。0分為無(wú)衰弱健壯老人，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。衛(wèi)尹等[6]的研究顯示，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.826，內(nèi)容效度指數(shù)為 0.93～1.00。

1.2.3 Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)評(píng)定量表

為美國(guó)學(xué)者M(jìn)ahoney等[7]于1965年研制，用于日常生活活動(dòng)能力的評(píng)估。包括進(jìn)食、洗澡、排便等10項(xiàng)內(nèi)容，總分100 分?！?0分為重度依賴，41～60分為中度依賴，61～99為輕度依賴，100為無(wú)依賴。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.87～0.99，重測(cè)信度為0.89，評(píng)定者間信度為0.95[7]。本研究中重度依賴表示不能自理，輕、中度依賴表示部分自理，無(wú)依賴表示完全自理。

1.2.4 簡(jiǎn)版老年抑郁量表(Short Form Geriatric Depression Scale，GDS-15)

GDS-15于1986年由Sheikh等[8]編制，包括消極想法、低落情緒、活動(dòng)量減少、對(duì)現(xiàn)在及未來(lái)生活的消極評(píng)價(jià)等方面的判斷。量表共15個(gè)條目，要求受試者回答“是”或“否”。條目1，5，7，11為反向計(jì)分，回答“否”計(jì)1分，其他條目回答“是”計(jì)1分。最高分為15分，分?jǐn)?shù)越高，表示抑郁癥狀越明顯，≥8分為有抑郁癥狀。2013年,唐丹[9]在我國(guó)老年人中應(yīng)用該量表測(cè)得量表Cronbach′s α系數(shù)為0.793,重測(cè)信度為0.730。

1.3 質(zhì)量控制

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及相關(guān)科室的同意；調(diào)查前研究者向研究對(duì)象解釋研究目的、方法和意義，取得其同意并簽署知情同意書(shū)；調(diào)查過(guò)程中采用統(tǒng)一的測(cè)量工具和指導(dǎo)語(yǔ)言，由研究者向研究對(duì)象復(fù)述問(wèn)題及備選答案，由其獨(dú)立選擇，研究者代填；問(wèn)卷填寫(xiě)完畢，立即回收并檢查，及時(shí)補(bǔ)漏和糾正錯(cuò)誤。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 老年住院病人的衰弱情況

本研究中的158例老年住院病人，年齡為60～94(70.37±7.68)歲，其中衰弱組病人65例，占41.1%，衰弱前期組55例，占34.8%，非衰弱組38例，占24.1%。衰弱量表總分為(1.96±1.53)分。衰弱量表各條目得分從高到低排序依次為：耐力[(0.60±0.49)分]、行動(dòng)力[(0.50±0.50)分]、疲勞感[(0.48±0.50)分]、體重下降[(0.22±0.41)分]、多病共存[(0.15±0.36)分]。

2.2 老年住院病人的自理能力及抑郁情況

本研究結(jié)果顯示，老年住院病人GDS-15得分為(3.73±3.00)分，27例病人(17.1%)有抑郁癥狀；老年住院病人BI得分為(78.64±23.87)分，17例(10.8%)病人不能自理，95例(60.1%)部分自理，46例(29.1%)完全自理。

2.3 不同人口學(xué)及疾病特征的老年住院病人衰弱的單因素分析(見(jiàn)表1)

表1 不同人口特征老年住院病人衰弱的單因素分析(n=158) 單位：例(%)

(續(xù)表)

2.4 老年住院病人自理能力、抑郁與衰弱的相關(guān)性

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，老年住院病人衰弱與BI得分呈負(fù)相關(guān)，與抑郁量表得分呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年住院病人自理能力、抑郁與衰弱的相關(guān)性分析(n=158)

2.5 老年住院病人衰弱影響因素回歸分析結(jié)果

以衰弱組別作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，采取有序多分類Logistic回歸進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，年齡、住院時(shí)間、自理能力、抑郁得分、身體鍛煉進(jìn)入回歸方程。Deviance擬合優(yōu)度檢驗(yàn)χ2=81.784，P=0.947，表明模型擬合好。年齡(OR=6.001)、住院時(shí)間(OR=2.164)、自理能力(OR=30.784)、抑郁(OR=5.161)為老年住院病人衰弱的危險(xiǎn)因素，而身體鍛煉(OR=0.394)是老年住院病人衰弱的保護(hù)因素。見(jiàn)表3。

表3 老年住院病人衰弱影響因素有序多分類Logistic回歸分析

3 討論

3.1 老年住院病人的衰弱現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，老年住院病人衰弱發(fā)生率為41.1%，衰弱前期發(fā)生率為34.8%，高于楊帆等[10]調(diào)查的3所醫(yī)院1 400例老年住院病人衰弱發(fā)生率(252例，18.0%)及衰弱前期患病率(458例，32.7%)?？赡芘c使用的衰弱評(píng)估工具、樣本量、調(diào)查方法不同有關(guān)。由于目前尚無(wú)統(tǒng)一的衰弱評(píng)估工具，各國(guó)各地報(bào)道的衰弱患病率不盡相同，且差異較大。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究顯示，國(guó)內(nèi)住院病人衰弱患病率為22.6%，其中65～74歲老人衰弱患病率為12.2%，75～84歲者患病率為33.2%，≥85歲者患病率為46.8%[11]。另有研究表明，經(jīng)過(guò)1年半時(shí)間，由衰弱前期發(fā)展為衰弱的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)衰弱老人的5倍[12]。因此，對(duì)住院病人盡早開(kāi)展衰弱篩查和評(píng)估、早識(shí)別、早干預(yù)，可逆轉(zhuǎn)衰弱狀態(tài)，減少住院老人不良事件和結(jié)局的發(fā)生。

3.2 老年住院病人的自理能力及抑郁現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，老年住院病人GDS-15得分為(3.73±3.00)分，17.1%的病人存在抑郁癥狀，略低于夏艷秋等[13]的研究結(jié)果(18.41%)。由于老年住院病人多數(shù)患有多種慢性疾病，軀體功能狀況不如健康人群，加之反復(fù)入院，缺乏子女照顧等各種影響因素，容易引發(fā)焦慮、抑郁等心理問(wèn)題。因此，提示臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視老年病人的心理健康，尤其是患病時(shí)間長(zhǎng)、病情嚴(yán)重、缺乏家人照顧的老年病人[14-15]。

老年住院病人BI得分為(78.64±23.87)分，10.8%的病人不能自理，60.1%的病人部分自理?？梢?jiàn)多數(shù)老年病人存在不同程度的自理能力受損。有研究表明，老年人由于高齡的影響，身體器官和組織結(jié)構(gòu)退化導(dǎo)致生理機(jī)能下降，日常生活自理能力下降；另一方面，老年人患慢性疾病數(shù)量會(huì)影響老年人的自理能力，慢性疾病在導(dǎo)致老年人失能的同時(shí)會(huì)不斷加劇其失能程度，進(jìn)而影響老年人的生命質(zhì)量[16]。老年住院病人由于衰老與疾病的疊加影響，其日常生活能力受損的發(fā)生率及程度較一般老年人要高。

3.3 老年住院病人衰弱的影響因素分析

3.3.1 年齡

本研究結(jié)果顯示，60～<70歲的病人衰弱患病率17.7%，70～<80歲者衰弱患病率12.0%,≥80歲者衰弱患病率為11.4%。回歸分析結(jié)果顯示，年齡是老年住院病人衰弱的危險(xiǎn)因素，與國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果一致[17-18]。本研究結(jié)果顯示，≥80歲老年病人發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)高于60～<70歲者(OR=6.001)?？赡苁怯捎诟啐g老年人的身體器官功能的退行性改變，健康儲(chǔ)備和應(yīng)激能力更為低下，更容易發(fā)生衰弱。因此，應(yīng)將≥80歲的高齡老年住院病人列為臨床衰弱篩查和管理的重點(diǎn)人群，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，保證病人安全。

3.3.2 住院時(shí)間

本研究結(jié)果顯示，住院時(shí)間是老年住院病人衰弱的危險(xiǎn)因素，住院時(shí)間>14 d者發(fā)生衰弱風(fēng)險(xiǎn)是住院時(shí)間≤14 d病人的2.164倍。一般而言，病人的病情決定了住院時(shí)間的長(zhǎng)短，病情越重，住院時(shí)間越長(zhǎng)，需要的治療和護(hù)理也越多。因此，住院時(shí)間長(zhǎng)的病人具備更高的衰弱風(fēng)險(xiǎn)。然而，目前住院時(shí)間作為衰弱的危險(xiǎn)因素國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，今后仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.3.3 身體鍛煉

本研究結(jié)果顯示，身體鍛煉是老年病人衰弱的保護(hù)因素(OR=0.394)，與任青卓等[19]的研究結(jié)論一致。分析原因，由于衰弱是一種以肌肉減少為主的人體機(jī)能減退的狀態(tài)，肌肉質(zhì)量減少、肌力下降為主要特征，肌少癥已被證實(shí)是衰弱的病理生理基礎(chǔ)[20]。而身體鍛煉可增強(qiáng)老年人的肌肉質(zhì)量和數(shù)量，延緩衰老，預(yù)防衰弱的發(fā)生。目前，多個(gè)衰弱管理指南均推薦老年人應(yīng)規(guī)律進(jìn)行抗阻訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)均可改善衰弱狀況，降低病死率[21-22]。

3.3.4 自理能力

本研究相關(guān)分析結(jié)果顯示，衰弱與自理能力呈負(fù)相關(guān)?；貧w分析結(jié)果顯示，部分自理、不能自理病人的衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別是完全自理病人的9.016倍、30.784倍。本研究結(jié)果表明，自理能力是老年住院病人衰弱的影響因素，與國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果一致[19,23]。國(guó)內(nèi)任青卓等[19]研究顯示，不能自理是廣州老年人衰弱的危險(xiǎn)因素(OR=3.295)。國(guó)外一項(xiàng)研究也指出，日常生活活動(dòng)能力(B-ADL)得分低與衰弱相關(guān)(OR=2.85)[23]。荷蘭學(xué)者Gobbens等[24]提出“衰弱整合模式”，指出衰弱會(huì)導(dǎo)致老年人的自理能力出現(xiàn)不同程度地下降，從而使其醫(yī)療資源的需求增加，增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。其原因可能與老年人自理能力降低時(shí)，進(jìn)食能力受到影響，易引起營(yíng)養(yǎng)不良；身體活動(dòng)量減少，長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致肌肉力量下降并易引起并發(fā)癥，最終導(dǎo)致衰弱。因此，臨床護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注病人的自理能力，對(duì)于存在自理能力缺陷病人，應(yīng)基于奧瑞姆自理理論，為其制定合理的日常生活能力訓(xùn)練計(jì)劃，盡最大可能提高病人的自理能力，從而減少衰弱的發(fā)生。

3.3.5 抑郁

本研究相關(guān)分析結(jié)果顯示，抑郁與衰弱呈正相關(guān)，衰弱的5個(gè)條目均與抑郁呈正相關(guān)，與張紹敏等[25]的研究結(jié)果一致。抑郁是老年住院病人衰弱的危險(xiǎn)因素，有抑郁癥狀的老年住院病人衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高(OR=5.161)，與多數(shù)研究結(jié)論一致[19,26]。有研究發(fā)現(xiàn)，46.5%的衰弱病人同時(shí)存在抑郁癥狀，且伴有抑郁癥狀的人群發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[27]。另外一項(xiàng)隨訪4年的縱向研究表明，衰弱和衰弱前期的老年人相比非衰弱者更容易新發(fā)抑郁且抑郁癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)[28]。研究表明，炎癥因子升高與抑郁和衰弱的發(fā)生均呈正相關(guān)，衰弱與下丘腦-垂體-腎上腺軸失調(diào)引起的皮質(zhì)醇增多、腎上腺雄激素脫氫表雄酮減少有關(guān)，將導(dǎo)致肌肉退化或骨密度減低，而老年人抑郁癥狀的發(fā)生也與該功能失調(diào)相關(guān)[29]。因此，提示臨床護(hù)理人員應(yīng)多關(guān)注老年病人的心理健康問(wèn)題，尤其是喪偶、獨(dú)居、病程較長(zhǎng)的病人，對(duì)于有抑郁傾向的病人要做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。通過(guò)逆轉(zhuǎn)衰弱或抑郁癥狀達(dá)到改善抑郁癥狀或衰弱的目的。

4 小結(jié)

綜上所述，老年住院病人的衰弱狀況不容樂(lè)觀，高齡、住院時(shí)間>14 d、自理能力受損、有抑郁癥狀的老年病人具有更高的衰弱風(fēng)險(xiǎn)，而身體鍛煉能降低衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床應(yīng)重視老年住院病人自理能力、心理狀態(tài)的評(píng)估與干預(yù)，建立包括醫(yī)療、護(hù)理、心理等多學(xué)科的衰弱管理團(tuán)隊(duì)，從衰弱病人的評(píng)估、治療、預(yù)防、護(hù)理多維度進(jìn)行，預(yù)防衰弱發(fā)生，延緩衰弱進(jìn)展。本研究由于調(diào)查時(shí)間較短，樣本量較少，調(diào)查結(jié)果存在一定的局限性，今后將開(kāi)展多中心大樣本的衰弱調(diào)查，從生理、心理、社會(huì)、環(huán)境等全面評(píng)估老年住院病人，探討老年住院病人衰弱的多種危險(xiǎn)因素，構(gòu)建老年住院病人衰弱發(fā)生的預(yù)測(cè)模型。