魏 倩,王曉娣

清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院，清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 102218

衰弱是一種機(jī)體生理儲備減少或失調(diào)而導(dǎo)致的對應(yīng)激源的易感性增加的臨床綜合征,最初被用來描述一種與年齡相關(guān)的脆弱狀態(tài)[1]。近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)與一般老年人群相比,慢性腎臟病病人衰弱的患病率更高[2-4]，且衰弱的患病率隨著腎功能的惡化而增加，衰弱是終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)病人發(fā)生不良事件的關(guān)鍵預(yù)測因素[5]。有調(diào)查結(jié)果顯示透析依賴性腎臟病病人衰弱的患病率高達(dá)73%[6]。更重要的是，衰弱是病人不良結(jié)局的重要因素，會降低病人自理能力，影響病人生活質(zhì)量，增加住院率和死亡率[7]。在臨床工作中，對于衰弱的鑒別是非常重要的，只有發(fā)現(xiàn)問題，才能制定旨在改善結(jié)果的醫(yī)療護(hù)理策略，因此研究人員和臨床醫(yī)生需要簡單、有效、準(zhǔn)確和可靠的方法來檢測衰弱，以進(jìn)行預(yù)防和早期干預(yù)，對ESRD這一特殊人群更要積極開展衰弱篩查。目前對于衰弱的黃金標(biāo)準(zhǔn)定義尚未達(dá)成共識，臨床中使用的衰弱評估工具也多種多樣，本研究總結(jié)了ESRD人群中使用較為廣泛的幾種方法。

1 衰弱相關(guān)量表

1.1 準(zhǔn)則定義為基礎(chǔ)的評估工具

1.1.1 衰弱表型(frailty phenotype，F(xiàn)P)

盡管現(xiàn)有很多的衰弱測評工具，但最受研究者和臨床醫(yī)生歡迎并在臨床應(yīng)用最廣的是衰弱表型。該量表由Fried等[8]于2001年首次提出，包括問卷調(diào)查和身體評估2部分5個維度：不明原因的體重減輕、自我報告的疲勞、虛弱(握力低)、步速慢及體力活動不足，1分或2分為衰弱前期，≥3分被定義為衰弱。在Fried的前瞻性隊(duì)列研究中，用該工具測量從心血管健康研究(CHS)納入的5 317名≥65歲老年人，結(jié)果顯示衰弱的發(fā)生率為6.9%，且量表能獨(dú)立預(yù)測3年以上跌倒、活動能力下降、自理能力下降及住院和死亡發(fā)生率。然而，在臨床實(shí)踐中，一些評估指標(biāo)(如虛弱和步速慢)往往不易獲得，近年來越來越多的研究中在此量表的基礎(chǔ)上做了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，如2005年Woods等[9]讓病人采用健康查簡表(SF-36)對身體功能進(jìn)行自我報告，如果在身體功能領(lǐng)域得分<75分就得2分，這個分?jǐn)?shù)替代了原始衰弱表型的虛弱和慢速的測量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)衰弱在研究人群中的高發(fā)病率且與不良結(jié)局相關(guān)。Johansen等[10]用該調(diào)整后的量表對2 275例透析病人調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，符合衰弱標(biāo)準(zhǔn)的有2/3。目前該量表的預(yù)測效度已在終末期腎病病人的研究中得到充分驗(yàn)證，并廣泛應(yīng)用于該人群。但該量表僅僅從生理層面界定衰弱,并未考慮病人的心理和社會層面,衰弱的發(fā)生不僅限于軀體衰弱，負(fù)性情緒和不良社會關(guān)系也會誘發(fā)病人衰弱,提示在衰弱的評估中心理和社會維度也應(yīng)充分考量。

1.1.2 FRAIL量表(Fatigue，Resistance，Ambulation，Illness，Loss of weight，F(xiàn)RAIL)

FRAIL量表[11]是國際營養(yǎng)、健康和老年工作組的老年專家團(tuán)于2008提出的，量表包括：①自述疲勞(上周多數(shù)時間感覺做每件事都很費(fèi)力)；②耐力減退(上一層樓感到困難)；③自由活動下降(不能連續(xù)行走一個街區(qū))；④多病共存[高血壓、糖尿病、癌癥(小細(xì)胞皮膚癌除外)、慢性肺病、心臟病發(fā)作、充血性心力衰竭、心絞痛、哮喘、關(guān)節(jié)炎、中風(fēng)、腎臟疾病等11種疾病中患病數(shù)量≥5個]；⑤體重下降(1年內(nèi)下降>5%)5個評價指標(biāo),滿足其中3個及以上就被定義為衰弱。該量表的預(yù)測效度已經(jīng)得到證實(shí)[12]。楊玉穎等[13]在做腹膜透析(PD)病人孤獨(dú)感影響因素及其衰弱的相關(guān)研究時使用該量表，發(fā)現(xiàn)188例腹膜透析病人中FRAIL量表平均得分為(1.33±1.08)分，衰弱前期病人占55.9%，衰弱病人占 16.5%,且衰弱與孤獨(dú)感呈正相關(guān)。該結(jié)果與朱麗娜等[14]的研究結(jié)果大致相符,表明該量表可應(yīng)用于該人群。Chao等[15]在對農(nóng)村地區(qū)的透析病人實(shí)施的隊(duì)列研究中，將該量表與其他5種量表進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)該量表最能表示偏遠(yuǎn)地區(qū)透析病人的相關(guān)并發(fā)癥，且該量表簡單易行，容易實(shí)現(xiàn)，不需要面對面的檢查，只需要電話和自填問卷的形式進(jìn)行的一項(xiàng)測試，就可以實(shí)現(xiàn)對衰弱的識別[16]，可以由醫(yī)生、醫(yī)療保健專業(yè)人員甚至病人或親屬快速實(shí)施，在臨床實(shí)踐中可以用于ESRD人群衰弱篩查。但該量表目前暫未進(jìn)行漢化，依研究人員在翻譯時的某些條目的理解不同，具體指標(biāo)也存在差異，以后的研究中需進(jìn)一步規(guī)范FRAIL量表中相關(guān)指標(biāo)的應(yīng)用，使研究具有可比性。

1.2 累積指數(shù)類評估工具

1.2.1 臨床衰弱量表(The Clinical Frailty Scale，CFS)

該量表是由Rockwood等[17]研制的，是醫(yī)務(wù)人員基于現(xiàn)有的臨床信息做出臨床判斷以鑒別病人衰弱嚴(yán)重程度的評分量表。從合并癥、移動能力、應(yīng)對日常生活能力和日常活動的工具性活動能力4個維度進(jìn)行評分，采用Likert 7級評分法(1為非常健康；2為沒有活動性疾??；3為很好地治療了并存疾??；4為明顯脆弱；5為輕度衰弱；6為中度衰弱；7為重度衰弱)，等級越高，衰弱程度越重。該量表已經(jīng)證明有很高的內(nèi)部一致性(組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.970)且與衰弱的客觀評價指標(biāo)有很好的相關(guān)性(Pearson相關(guān)系數(shù)為0.800)。Alfaadhel等[18]用該量表調(diào)查了390例透析病人(301例血液透析病人和89例腹膜透析病人)，結(jié)果顯示53.0%的病人都有不同程度的衰弱，且CFS評分越高，病人死亡率越高。這一結(jié)果在后面對同類人群的研究中也得到了充分的驗(yàn)證[19-20]，說明CFS量表有很好的信效度，且能應(yīng)用于終末期腎臟病這一人群。但是CFS評分標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)師基于病人的臨床表現(xiàn)做出的主觀判斷，可能會對衰弱程度的判斷產(chǎn)生偏差。未來的研究中應(yīng)該將其他的信息來源(如功能報告和客觀的認(rèn)知篩查)整合到評分系統(tǒng)中，以提高CFS的精確性[21]。

1.2.2 衰弱指數(shù)(Frailty Index，F(xiàn)I)

FI是由Mitnitski等[22]為老年人群開發(fā)的一種累積缺陷模型,指個人不健康的測量指標(biāo)(癥狀、體征、功能損傷和實(shí)驗(yàn)室異常)占所有測量指標(biāo)的比例,反映了疾病的嚴(yán)重程度和接近死亡的程度。其包含了30～70個評價項(xiàng)目，如癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、認(rèn)知、心理等諸多方面，目前尚無統(tǒng)一的項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，研究者根據(jù)自身的研究目的可自行選擇各條目。因此，目前各國的研究者都開發(fā)自己的FI。Hubbard等[23]把該工具用于評估慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)病人,用于門診篩查,用時約10 min,通過訪談和病歷審查收集的數(shù)據(jù)被編碼為缺陷，相加并除以考慮的缺陷總數(shù)，得出FI-CKD評分,結(jié)果顯示,年齡每增加1歲,FI-CKD得分增加3%,并且與改良的Fried表型相關(guān)(P<0.001)，隨著CKD各個階段顯著增加(P=0.04)。該結(jié)果表明在門診病人中，CKD病人的身體衰弱指數(shù)是可行的，并為病人所接受。它具有良好的結(jié)構(gòu)效度，與其他脆弱性指標(biāo)相關(guān)，并且隨著時間的推移以及整個CKD階段的增加而增加。

1.3 自我報告式問卷

1.3.1 埃德蒙頓衰弱量表(Edmonton Frail Scale,EFS)

該量表是由加拿大阿爾伯塔大學(xué)開發(fā)并驗(yàn)證的[24]，臨床中可以高效操作和實(shí)施，包括認(rèn)知、一般健康狀況、功能獨(dú)立性、社會支持、用藥、營養(yǎng)、情緒、大小便失禁和功能表現(xiàn)共9個維度11個條目。條目5～9為0～1分，其他條目0～2分，最高能達(dá)到17分，代表最高衰弱水平，0～5分表示無衰弱，6～7分表示脆弱，8～9分表示輕度衰弱，10～11分中度衰弱，12～17分重度衰弱。該量表在臨床實(shí)踐中簡單易行，并且已經(jīng)應(yīng)用于不同人群。2019年Garcia-Canton等[25]用該量表對277例血液透析病人進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列調(diào)查，調(diào)查顯示在研究之處血液透析病人中衰弱的人數(shù)占29.6%，隨訪29個月之后87例病人死亡，其中衰弱組死亡的有48例，表明衰弱在該人群中的高患病率，與前面的研究中使用其他評估工具的結(jié)果基本一致。但是目前該量表在應(yīng)用于ESRD病人衰弱的研究相對有限，未來的研究中可多應(yīng)用于該人群，以充分驗(yàn)證其實(shí)用性。

1.3.2 Tilburg衰弱評估量表(Tilburg Frailty Indicator TFI)

該量表是2010年由Gobbens等[26]開發(fā)的，用來衡量老年人衰弱性的自我報告調(diào)查表。量表由2部分組成，第1部分包括病人的人口學(xué)特征、慢性病情況等；第2部分從軀體衰弱(自然的體重下降、身體健康、行走困難、平衡、視力問題、聽力問題、握力、 疲勞感)、心理衰弱(記憶力、抑郁、焦慮、應(yīng)對能力)、社會衰弱(獨(dú)居、社會關(guān)系、社會支持)3個維度共15個條目評估老年人的身心狀況，每個條目計分方式為0或1，計分范圍為0～15，≥5分視為衰弱，分?jǐn)?shù)越高則病人的衰弱程度越重。量表的重測信度為0.790，可以有效地預(yù)測病人的生活質(zhì)量和不良結(jié)局。2015年Chao等[15]研究農(nóng)村地區(qū)透析病人最佳衰弱篩查工具時，采用了包括Tilburg在內(nèi)的6種衰弱篩查工具，結(jié)果納入的46例透析病人中該量表篩查出14例衰弱者，該結(jié)果與其他問卷所得結(jié)果相關(guān)。2021年國內(nèi)周雨婷等[27]采用該量表在老年血液透析病人衰弱的發(fā)生率及影響因素，結(jié)果顯示病人衰弱發(fā)生率為41.9%，與Takeuchi等[28]的研究相比，該結(jié)果發(fā)生率更高。提示老年病人衰弱發(fā)生率更高，與預(yù)期結(jié)果基本相符，表明該量表可用于ESRD人群衰弱評估。目前該量表已經(jīng)被漢化并進(jìn)行了信效度檢驗(yàn),可適用于老年慢性病病人衰弱篩查[29]，但對于ESRD病人還未有更多的研究，提示今后需要更多不同地區(qū)、不同人群、大樣本的研究以評價該量表的適用性。

2 身體功能評估

先前已有研究表明，老年人群病人的衰弱狀況與身體功能有關(guān)[8]，因此身體功能的評估對于ESRD病人衰弱的診斷鑒別同樣有重要意義。

2.1 簡易體能狀況量表(Short Physical Performance Battery，SPPB)

SPPB量表[30]旨在評估身體功能，由3個子測試組成：4 m步速測試、肩并肩半串聯(lián)和串聯(lián)平衡測試、5次坐-站測試，評分范圍為0～12分，0分為無法進(jìn)行測試，12分為有最佳的身體功能，分值越高，身體功能越好。2013年Reese等[31]用該工具評估1 111例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的CKD病人的身體功能,結(jié)果顯示,19%的病人SPPB得分<7分,47%病人SPPB得分≥7分而<10分,且與腎小球?yàn)V過率(eGFR)>60 mL/min/1.73 m2的病人相比,病人eGFR越低,SPPB得分越低,說明病人腎臟功能越差,身體功能越差,病人發(fā)生不良結(jié)局的可能性越高。

2.2 握力和步速

先前已有研究證明了，步速和握力是老年病人衰弱的簡易篩查工具[32-33]。握力是測量上肢肌肉力量的指標(biāo)，測試需要使用握力計，即測量時使用慣用手，所得數(shù)值需經(jīng)性別和體質(zhì)指數(shù)調(diào)整。步速的測試即病人走4 m的距離需要的時間，2015年Clegg等[32]的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述調(diào)查了用于識別社區(qū)居住老年人的衰弱簡單工具的診斷測試準(zhǔn)確性，結(jié)果證明步速慢對識別病人衰弱具有很高的敏感性，但特異性較差，這意味著在基線衰弱率較高的老年人群中使用該測試可能會提高測試準(zhǔn)確性，但不能用作識別衰弱的準(zhǔn)確的單一測試。Roshanravan等[34]在探究CKD病人身體功能與死亡率時，采用了步速和握力評估病人身體功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)eGFR越低的病人，步速和握力越差，但與評估下肢肌肉的步速相比，評估上肢肌肉的握力與身體功能的關(guān)聯(lián)性并不強(qiáng)。而步態(tài)每減少0.1 m/s，病人死亡風(fēng)險會增加26%。Nixon等[35]的研究也證明在終末期腎病人群中步速是較優(yōu)的衰弱篩查工具。

2.3 基本日常生活能力和工具性日常生活能力

Barthel指數(shù)用于評估基本日常生活能力，是用來評估第3方護(hù)理需求的常用工具[36]。它衡量了以下10項(xiàng)活動的依賴性/獨(dú)立性，包括進(jìn)食、洗澡、打扮、如廁、穿衣、尿/便控制、轉(zhuǎn)移、行走和爬樓梯。得分范圍從0分(表示絕對依賴)到100分(表示最大獨(dú)立性)。Lawton指數(shù)用于工具性日常生活能力評估，它評估9項(xiàng)工具性活動，即購物、社區(qū)內(nèi)活動、烹飪、家政、洗滌、財務(wù)管理、用藥、電話使用和交通使用[37]。每個指標(biāo)都使用3分制進(jìn)行評估，最高得分27分，分?jǐn)?shù)越高表示完成這些項(xiàng)目的能力越強(qiáng)。ESRD病人隨著疾病的進(jìn)展會出現(xiàn)日常生活能力下降，身體功能衰退等情況。Lyasere等[38]在評估透析病人身體功能和生活質(zhì)量時發(fā)現(xiàn)病人的衰弱狀況與身體功能呈正相關(guān)，麥翠芳等[39]通過對中老年血液透析病人衰弱的發(fā)生情況及對跌倒的預(yù)測分析證明了病人生活自理能力越差，提示病人的病情也會相對較重，功能障礙也會越嚴(yán)重，因而其衰弱水平更高。因此通過定期對該人群進(jìn)行生活能力評估，可以使醫(yī)務(wù)人員及時了解病人身體狀況，制定有效的醫(yī)療護(hù)理措施和支持方案延緩身體功能的衰退，提高病人生活質(zhì)量，降低衰弱的不良影響。

3 小結(jié)

目前ESRD病人衰弱問題已經(jīng)成為一個極大的公共衛(wèi)生問題，推動了越來越多的研究[40]。對衰弱的早期識別并實(shí)行有針對性地干預(yù)和護(hù)理，可以改善病人的生活質(zhì)量，減少住院率和死亡率。但是由于對衰弱的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”定義尚未達(dá)成共識，導(dǎo)致ESRD病人衰弱的患病率差異較大，有研究表明，由于衰弱的定義和評估工具的不同，CKD病人衰弱的發(fā)生率為4%～59%[1]，有臨床實(shí)踐指南指出，盡管對于評估CKD病人衰弱的最合適的評估工具還沒有達(dá)成共識，但是仍要定期使用簡單評估工具評估CKD病人的功能狀態(tài)。早期識別該人群的衰弱狀態(tài)，是改變這一弱勢群體不良結(jié)局的第一步。國內(nèi)吳珍珍等[41]采用受試者工作特征曲線和Bayes判別分析來比較兩種衰弱篩查工具在老年住院病人中的應(yīng)用，并得出結(jié)論。這給未來研究提供了方向，需進(jìn)行多中心、大樣本研究來比較判斷哪種工具更適合ESRD人群。另外盡管現(xiàn)在有很多的臨床衰弱的篩查工具，但是并沒有專門針對ESRD病人的工具，鑒于該疾病病人經(jīng)歷的復(fù)雜病理生理問題可能會使生理儲備的其他方面下降，在以后的研究中應(yīng)開發(fā)專門針對這一人群的篩查工具，旨在可以更準(zhǔn)確地進(jìn)行衰弱篩查，輔助臨床決策，發(fā)展有針對性的病人咨詢，確定干預(yù)措施。