田雪瑩,孫 舒,劉思琦,王美鑫,樊嘉祺,尹曉欣

1.長春中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，吉林130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院

吞咽障礙(dysphagia)是由于下顎、嘴唇、舌頭、軟腭、咽、食管括約肌或者食管功能受損，食物不能安全有效地從口腔輸送到胃內(nèi)的進食困難[1]。老年人上食管括約肌開放不足、吞咽反射延遲觸發(fā)等生理衰老是導(dǎo)致吞咽障礙發(fā)生的常見原因，而老年人肌肉組織彈性降低、牙齒狀態(tài)受損、口腔和咽部敏感性降低、嗅覺及味覺功能降低以及衰老大腦的代償能力降低等都是導(dǎo)致吞咽障礙的誘發(fā)因素[2]。世界衛(wèi)生組織將超過60歲的人稱為老年人[3]。據(jù)統(tǒng)計顯示，全球老年人口激增，人口老齡化將成為全世界面臨的共同問題[4]。吞咽障礙是老年人常見的疾病。獨居的老年人患病率達到了25%[5-7]。吞咽障礙會導(dǎo)致誤吸和吸入性肺炎等并發(fā)癥，在我國由吞咽障礙造成的吸入性肺炎死亡率位居前3位[8]。但是，老年病人通常不知道自己患有吞咽障礙。有研究發(fā)現(xiàn)，既往否認(rèn)有吞咽功能障礙史的老年人有63%被篩查出有吞咽障礙[9]。醫(yī)務(wù)人員也忽視了吞咽障礙的篩查，導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量較低，故在老年人中展開常規(guī)吞咽障礙的篩查是非常有必要的。

1 老年人吞咽障礙現(xiàn)狀

第7次人口普查資料數(shù)據(jù)顯示，2020年我國60歲及以上人口有2.64億人，占總?cè)丝诘?8.70%，65歲及以上人口1.9億人，占總?cè)丝诘?3.50%[10]。2050年前后,我國60歲及以上老年人口將達到峰值4.87億人，我國將進入重度老齡化階段。我國將成為世界上老齡化最嚴(yán)重的國家。當(dāng)前，日本是世界上老年人口比例最高的國家，2020年其65歲及以上人口占總?cè)丝诘?8.7%。但據(jù)聯(lián)合國預(yù)測，我國在未來至少50年里依然是世界上老年人口最多的國家[11]。而吞咽障礙引發(fā)的營養(yǎng)不良等研究正成為老年人護理的熱點。社區(qū)老年人中吞咽障礙發(fā)生率為5%～72%[12]，其中上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中老年人吞咽障礙發(fā)生率達38.2%[13]。支夢佳等[14]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年人吞咽障礙的總發(fā)生率為25.82%,其中80歲及以上老年人吞咽障礙的發(fā)生率高達48.67%。阮順莉等[15]調(diào)查了16個社區(qū)中1 025名60歲以上老年人，發(fā)現(xiàn)年齡≥80歲和抑郁被認(rèn)為是發(fā)生吞咽障礙的危險因素。2016年歐洲吞咽障礙協(xié)會(ESSD)和歐盟老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(EUGMS)頒布的白皮書[16]確定了吞咽障礙符合老年綜合征的定義，并強調(diào)該疾病在老年人中普遍存在，但未得到廣泛關(guān)注的嚴(yán)峻問題，呼吁醫(yī)護人員加大關(guān)注度。因此，在老年人中進行普遍的評估和篩查可以有效防止其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

2 吞咽障礙篩查工具

吞咽障礙篩查是指通過吞咽障礙體征和癥狀來識別未發(fā)現(xiàn)的吞咽障礙風(fēng)險。吞咽障礙的篩查工具主要分為主觀篩查工具、客觀篩查工具和客觀技術(shù)檢查；主觀篩查工具主要有飲食評估工具(EAT-10)[17]、悉尼吞咽問卷(Sydney Swallow Questionnaire,SSQ)、社區(qū)老年人吞咽障礙風(fēng)險評估量表(Dysphagia Risk Assessment for Community-Dwelling Elderly′,DRACE)[18]、反復(fù)唾液吞咽試驗(Repetitive Saliva Swallowing Test,RSST)[19]和洼田飲水試驗[20]等；客觀篩查工具主要有容積-黏度吞咽試驗(Volume-Viscosity Swallow Test,V-VST)[21]、多倫多床旁吞咽篩查試驗(Toronto Bedside Swallowing Screening Test,TOR-BSST)[22]、標(biāo)準(zhǔn)的吞咽功能評估量表(Standard Swallowing Assessment,SSA)[23-24]和吞咽功能評估量表(Gugging Swallowing Screen,GUSS)[25]等；客觀技術(shù)檢查有被稱為評估吞咽障礙有效性和安全性金標(biāo)準(zhǔn)[7，26]的電視透視吞咽功能檢查(Video Fluoroscopic Swallowing Study,VFSS)和纖維內(nèi)鏡吞咽檢查(Flexible Endoscopic Examination of Swallowing,FEES)。目前，我國臨床使用的工具是臨床護理用吞咽功能評估工具(Clinical Nursing Swallowing Assessment Tool,CNSAT)，該工具是由黃寶延等[27]研究的，主要應(yīng)用于慢性期和急性期腦血管病病人中。

2.1 各工具應(yīng)用于老年人的優(yōu)缺點

2.1.1 EAT-10

EAT-10的適用范圍廣、操作方法簡單、消耗時間短，測試可在2 min內(nèi)完成。EAT-10的有效性和可靠性已在許多吞咽困難病人中得到證實，該量表自發(fā)布以來，已被翻成希臘語、希伯來語、西班牙語、葡萄牙語、意大利語、土耳其語、瑞典語和阿拉伯語等多種語言，被全世界廣泛應(yīng)用。

2.1.2 SSQ

評估了受試者全身狀況、剖析了能夠影響吞咽功能的環(huán)境要素和吞咽障礙對生活的影響。故適用于認(rèn)知正常的老年人，但目前尚未考評其靈敏度和特異度。

2.1.3 DRACE

共有23個項目，由4個階段組成：咽部吞咽困難、吞咽“錯誤方式”、口腔吞咽困難、食管吞咽困難；<6分說明吞咽正常，而≥6分表示有吞咽困難的風(fēng)險。該工具的Cronbach′s α為0.88[18]。但其不適合嚴(yán)重老年癡呆老年人進行吞咽障礙篩查。

2.1.4 RSST

是1996年日本學(xué)者才藤提出用來評估吞咽功能的方法。該評估辦法能夠?qū)夏耆说耐萄使δ苓M行初步篩查，具有一定的普遍性，并且篩查速度快、操作方便。然而，該評估方法過于主觀，篩查形式不夠科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)且靈敏度較差，而且病人可能會有不適感，或出現(xiàn)病人配合度較低的情況，所以需要聯(lián)合其他篩查方法[28]。

2.1.5 洼田飲水試驗

是日本學(xué)者洼田俊夫提出的一種評估吞咽障礙的試驗方法，該法具備分級簡單明晰，操作方便,病人配合度較高的優(yōu)勢。但其篩查方法不夠嚴(yán)謹(jǐn),容易導(dǎo)致誤判從而延誤病人病情。雖然劉立明等[29]認(rèn)為出洼田氏飲水試驗方法用于老年人的吞咽障礙評估均具有較高的反應(yīng)性，但該試驗的不足之處在于不能判斷是否發(fā)生隱性誤吸，從而導(dǎo)致吸入性肺炎發(fā)生率增大。

2.1.6 V-VST

是20世紀(jì)90年代由西班牙Pere Clave教授設(shè)計的一種評估吞咽障礙安全性和有效性風(fēng)險的方法。其敏感性94%，特異性88%[18]。V-VST被應(yīng)用于住院病人床旁評估、門診評估，還可以為社區(qū)老年人進行吞咽障礙初篩，根據(jù)病人病情嚴(yán)重程度及進展情況進行反復(fù)多次測試。該方法是被國際上廣泛使用的吞咽風(fēng)險篩查方法[30]。近年來，V-VST在國內(nèi)是床旁吞咽障礙評估行之有效的方法。V-VST可輔助早期診斷識別存在吞咽障礙危險因素的病人，可從安全性和有效性2個吞咽功能特征評估[31]。V-VST測試的優(yōu)點：①所需準(zhǔn)備材料較少，敏感性和特異性較高；②使用簡易、安全、操作性強；③相比傳統(tǒng)飲水試驗安全性更高，可準(zhǔn)確預(yù)測不良結(jié)局、結(jié)合血氧情況及時發(fā)現(xiàn)隱性誤吸；④根據(jù)病人的疾病情況，這種測試可以重復(fù)多次，可以應(yīng)用于缺乏專業(yè)人員和醫(yī)療設(shè)施有限的社區(qū)和養(yǎng)老機構(gòu)中；⑤可根據(jù)篩查結(jié)果為老年人推薦個性化進食方案，增加了在社區(qū)中推廣吞咽測試的應(yīng)用研究價值；⑥吞咽障礙病人吞咽液體時發(fā)生誤吸的風(fēng)險明顯高于吞咽半固體，V-VST可減少誤吸的發(fā)生[32]。

2.1.7 TOR-BSST、SSA和GUSS

TOR-BSST是以飲水試驗為主的吞咽困難篩查工具,主要應(yīng)用于在恢復(fù)期的腦卒中老年病人。該檢查只能應(yīng)用于有基本吞咽功能的老年病人,篩查對象具有一定的限制性,而且只能初步篩查出病人是否存在吞咽障礙,不能準(zhǔn)確判斷發(fā)生吞咽困難具體的部位[33]。SSA可以作為吞咽篩查的優(yōu)先檢查方法，但該量表的缺點在于受病人的主觀影響比較大,且特異性相對較小[34]。有研究表明,GUSS量表可以將有無吞咽障礙進行有效區(qū)分,區(qū)分信效度較好[35]。但是,這種方法不能確定病人的口腔及咽部吞咽過程中的具體情況,也不能對細(xì)微食物靜止性誤吸進行有效篩查。

2.1.8 VFSS和FEES

VFSS和FEES都有明確的操作方法，專業(yè)的評估方法需要專業(yè)的機器和經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的專業(yè)人員，所以其受到場地和人員的限制。其次,影像檢查過程中會有受到輻射的危險,不適合經(jīng)常性排查,所以其不適合初步篩查,而且并不是每例老年病人都可以進行VFSS或FEES檢查，所以其更適合對初篩后有必要進一步評估吞咽功能障礙的老年病人進行后續(xù)評估。

2.1.9 CNSAT

包括口唇運動、流涎、舌運動、喉提升、咳嗽、飲水試驗6個條目。根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度，每個條目被分為a～d,每個等級有相應(yīng)得分,相鄰兩級之間有2分之差。得分4分為吞咽障礙可疑,6分為初步判斷吞咽障礙的臨界值，得分越高吞咽功能越差，總分最低為0分,最高為36分。量表Cronbach′s α為0.889 0[27]。但該量表不適用于社區(qū)老年人。

3 國內(nèi)外V-VST的應(yīng)用情況

Byeon[36]在社區(qū)老年人中進行吞咽障礙篩查發(fā)現(xiàn)社區(qū)中吞咽障礙高風(fēng)險人群占52.6%，意味著每2名老年人中就有1人面臨吞咽困難高風(fēng)險。國外研究發(fā)現(xiàn)，在老年人中實現(xiàn)V-VST測試所需時間為(8.7±2.7)min，成功率為96%，V-VST具有低成本、易操作、敏感性和特異性高的特點,是老年人篩查的理想選擇[37]。目前，在國外已廣泛應(yīng)用[38-39]。國內(nèi)多數(shù)學(xué)者將V-VST應(yīng)用于早期對腦卒中吞咽困難病人的評估[40]。也有研究者證明將V-VST應(yīng)用于帕金森病人吞咽障礙篩查中,能準(zhǔn)確提高篩查準(zhǔn)確性,降低誤吸發(fā)生率[41-42]。李敏等[43]證實將V-VST應(yīng)用于患有中度吞咽障礙老年人中可快速安全準(zhǔn)確地探查病人的吞咽功能和吞咽安全性，早期發(fā)現(xiàn)隱匿性誤吸。有研究表明，V-VST的應(yīng)用可提高對口咽吞咽障礙的診斷效能,具有較高的臨床應(yīng)用價值[44]。

4 小結(jié)

隨著我國老齡化人口的迅猛增加，各種疾病導(dǎo)致的吞咽障礙問題變得越來越常見。目前，國內(nèi)對于吞咽障礙的篩查多集中于腦卒中、帕金森病和老年癡呆等吞咽障礙疾病高發(fā)人群，研究對象也以老年住院病人居多、以研究疾病對吞咽障礙的影響以及吞咽障礙過程中的干預(yù)方法為主，較少有針對自然衰老過程中是否出現(xiàn)吞咽障礙的篩查研究，尤其是針對社區(qū)及家庭中的老年人。多項研究表明，老年人吞咽障礙的檢出率較高,吞咽障礙者日常生活活動能力相對更弱，總體生活質(zhì)量較低，其嚴(yán)重程度與老人患肺炎嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[45-46]。因此，吞咽功能的早期篩查尤為重要。目前，大部分醫(yī)院對住院老年病人進行了初步營養(yǎng)評估和吞咽障礙篩查并給予飲食指導(dǎo)，但社區(qū)醫(yī)護工作人員對老年人因機體衰退帶來的進食異常情況關(guān)注度不夠。所以需要引用實用性高的評估工具及簡單的篩查流程。醫(yī)護工作人員應(yīng)重視早期篩查,積極采取干預(yù)措施，V-VST以簡單、安全性更高、適用場合廣、具有準(zhǔn)確預(yù)測不良結(jié)局、操作性強等優(yōu)點，被應(yīng)用于社區(qū)老年人吞咽障礙的篩查中，但是否可以降低發(fā)生誤吸的風(fēng)險，提高安全性還有待進一步臨床試驗證實。

綜上所述，吞咽困難是老年人常見問題，而社區(qū)作為老年人聚集的載體，在社區(qū)老年人中進行初步篩查，可以早期發(fā)現(xiàn)問題，預(yù)防并采取有效干預(yù)措施,從而提高老年病人生活質(zhì)量，提升老人日常生活能力，緩解醫(yī)療資源，減輕社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。