何 琦，夏汝山

南京醫(yī)科大學附屬無錫市第二人民醫(yī)院皮膚科，江蘇 無錫 214043

母細胞性漿細胞樣樹突細胞腫瘤（blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm，BPDCN）是一種來源于漿細胞樣樹突狀細胞的罕見惡性腫瘤，通常首先表現(xiàn)為皮膚受累，隨后可同時擴散到淋巴結、外周血、軟組織、骨髓和中樞神經(jīng)。本病的診斷需要依靠臨床表現(xiàn)、組織病理學、免疫表型、影像學等，目前無標準的治療方案?，F(xiàn)報道1例母細胞性漿細胞樣樹突細胞腫瘤，并復習相關文獻，以提高臨床醫(yī)師對該病的認識。

1 臨床資料

患者，男，69 歲，因“左側額頂部腫塊進行性增大2月余”就診?；颊咴谕庠盒衅つw腫塊活檢術，結果提示：真皮層見多亮異型細胞浸潤，其免疫組化提示CD4、CD43、CD56、CD123、Bcl-2陽性，＞30%細胞Ki-67 陽性，CD3、CD5、CD20、CD23、CD138、CD34、CD2、CD7、CD30、CD117、PAX-5、Igκ、Igλ、MPO、S-100 均陰性，考慮為BPDCN。未予治療，轉入本院皮膚科。

入院體格檢查：皮膚彈性良好，左額頂部可見一4 cm×5 cm大小暗紅色腫塊，表面糜爛，局部破潰結痂，無明顯壓痛。軀干皮膚散在紫紅色大小不等結節(jié)，部分融合，最大結節(jié)約2 cm×2 cm，質韌，無明顯觸痛，未見潰瘍、瘢痕等。雙側頸部、腋下可觸及大小不等的淋巴結，質韌、活動，無明顯觸痛，其余淺表淋巴結未觸及腫大（圖1）。

圖1 患者入院時皮膚情況

再次行皮膚活檢術，組織病理提示：表皮大致正常，真皮內見彌漫浸潤的中等大小幼稚腫瘤細胞，細胞質稀少，腫瘤細胞核不規(guī)則，染色質細致，一個至數(shù)個小核仁，可見異型性細胞（圖2）。免疫組化示腫瘤細胞CD4、CD45、CD56、Bcl-2陽性，＞50%細胞Ki-67 陽性（圖3），CD10、CD20、CD21、CD23、CD30、CD34、CD35、CD43、CD79α、PAX-5、S-100、EMA、Bcl-6、Mum1陰性。

圖2 典型的組織病理圖

圖3 免疫組化檢查結果

骨髓形態(tài)：全片幼稚樣細胞占15.5%，該類細胞胞體中等大，胞漿量少或中等，核圓，染色質略細，核仁少見（圖4）。骨髓流式分析：31.8%的幼稚細胞群體，CD7、CD38、CD56、CD117 陽性，其余陰性，為幼稚非淋系細胞表型。染色體、融合基因未見異常。

圖4 骨髓象檢查結果（瑞氏-姬姆薩復合染色，×1 000）

正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）：雙側頸部、腋下、縱隔、雙側髂外血管旁及雙側腹股溝區(qū)見腫大淋巴結伴異常糖代謝增加；左側額頂部顱骨外軟組織腫塊伴異常糖代謝增加，前胸壁下散在絮條狀軟組織增厚伴糖代謝增加；雙側肩胛骨、雙側鎖骨、胸管、雙側數(shù)個肋骨，多發(fā)脊柱，雙側髂骨、恥骨、坐骨以及雙側股骨上段異常糖代謝增加（圖5）。

圖5 PET-CT檢查結果

予患者3個周期CHOPE（第1天：環(huán)磷酰胺1.2 g，脂質體阿霉素40 mg，長春地辛4 mg；第1～3 天：依托泊苷75 mg；第1～5 天：地塞米松15 mg）方案化療?；熎陂g患者額頂部病灶較前明顯縮小，前胸病灶減少。2 個周期后復查CT 提示縱隔淋巴結腫大，鼻咽、頸部未見明顯異常。3 個周期后查CT 示腹股溝及縱隔多發(fā)淋巴結腫大；鼻咽部左側軟組織增厚；第5 頸椎～第1 胸椎骨質密度不均，考慮復發(fā)可能，建議調整方案繼續(xù)化療，患者拒絕，自行出院服用中藥治療。1個月后因左側額頂部病灶惡化再次入院，評估患者身體狀態(tài)較前明顯下降，先后予減量CHOPE 聯(lián)合地西他濱、培門冬酶治療，治療后患者額前病灶較前明顯好轉，但患者因粒細胞缺乏導致感染，化療周期延長且主觀拒絕，遂停止化療，予支持治療。1個月后患者死亡，總生存期10個月。

2 討論

BPDCN 是一種來源于漿細胞樣樹突狀細胞的罕見惡性腫瘤［1］。1994 年首次被描述為CD4+皮膚淋巴瘤，曾被冠以各種名稱如母細胞性自然殺傷（NK）細胞淋巴瘤、無顆粒的CD4+NK 細胞白血病及無顆粒CD4+CD56+血液皮膚腫瘤［2］。世界衛(wèi)生組織在2008年才首次提出BPDCN 的概念［3］。BPDCN 好發(fā)于老年男性，平均年齡為67歲，男女比例為2.2∶1。然而，也有一些關于兒童和嬰兒的案例報道［4］。

BPDCN的明確診斷常依靠臨床表現(xiàn)、組織病理學、免疫表型、影像學等。這種疾病通常首先表現(xiàn)為皮膚受累，隨后可能同時擴散到淋巴結、外周血、軟組織、骨髓和中樞神經(jīng)［5］。皮損可以表現(xiàn)為孤立性或多發(fā)性紅斑、斑塊、結節(jié)和腫塊，通常呈棕色至紫色，類似瘀傷［6］。本例患者首發(fā)皮疹為左額頂部暗紅色腫塊，并逐漸增大，表面糜爛破潰結痂，后軀干皮膚出現(xiàn)散在紫紅色大小不等結節(jié)，雙側頸部、腋下淋巴結出現(xiàn)腫大，與文獻報道的臨床表現(xiàn)一致。BPDCN 組織病理學表現(xiàn)為真皮及皮下組織彌漫性分布腫瘤細胞，細胞形態(tài)單一，呈母細胞性，與原始淋巴細胞或原粒細胞相似，胞漿少，核深染，染色質呈細顆粒狀，一般不累及表皮；腫瘤細胞灶與表皮間可見明顯的無浸潤帶（Grenz 帶）［7］。BPDCN影像學表現(xiàn)為CT或PET-CT上見結節(jié)腫塊葡萄糖攝取增高，淋巴結或臟器浸潤、代謝增加［8］。本例患者PET-CT 見多處軟組織腫塊、淋巴結、骨異常糖代謝增加，符合BPDCN的影像學表現(xiàn)。

CD4、CD56、CD43、CD45、BDCA-2（CD303）、BDCA-4 等是BPDCN 的特異性免疫表型，另外還可表達漿細胞樣樹突細胞相關表面抗原CD123、TCL1等［9］，不表達T 細胞標志CD3，B 細胞標志CD19、CD20、CD79α，髓系單核細胞標志CD13、CD14、CD15、CD117、MPO，NK細胞標志CD16、CD57等［10］。本例患者先后兩家醫(yī)院的免疫組化符合BPDCN 表型。另外免疫組化表型還可將本病與皮膚原發(fā)性外周T 細胞淋巴瘤、蕈樣肉芽腫、結外NK/T 細胞淋巴瘤、髓系肉瘤等鑒別。皮膚原發(fā)性外周T 細胞淋巴瘤表達CD3、TCRαβ；蕈樣肉芽腫可表達CD4，另外還表達CD2、CD3、CD5、TCRαβ，但不表達CD56［11］，且病理可見特征性的Pautrier微膿腫；結外NK/T 細胞淋巴瘤表達CD2、CD56、粒酶B 等細胞毒標志物，EVB 原位雜交陽性，病理可見血管壁破壞；髓系肉瘤的溶菌酶、MPO 陽性，CD56、CD123、TCL1陰性。

BPDCN尚無標準的治療方案，目前治療方法主要有化療、造血干細胞移植、靶向治療等。常用的化療方案有急性淋巴細胞白血病樣方案、急性髓系白血病樣方案及淋巴瘤樣方案。若患者出現(xiàn)中樞浸潤，則應進行鞘內注射［12］。大多數(shù)病例對初次化療反應較好，但復發(fā)率高，預后差，生存時間＜2 年。本病例最初表現(xiàn)為多處皮膚病變，PET-CT顯示多處淋巴結、軟組織、骨累及，綜合評估后予3 個周期CHOPE 化療，患者最初治療反應佳，但病情反復且拒絕繼續(xù)化療，后因病情惡化而死亡，生存期共10 個月。本病好發(fā)于老年人，其耐受性和依從性較差，因此除了常用的化療外，靶向治療也是一種可考慮的方案［13］，如CD123 靶向藥Tagraxofusp、Bcl-2抑制劑Venetoclax、阿扎胞苷等。目前有研究表明，接受其他方案獲得完全緩解后及早進行異基因造血干細胞移植是延長患者生存期的重要手段。