艾 軍,曾彩玲,陳斌成,戴 銘

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,廣西 南寧 530001;2.佛山市中醫(yī)院,廣東 佛山 528000)

《溫疫論》為第1部溫病學(xué)專著,提出戾氣學(xué)說,創(chuàng)新溫疫病因理論,對溫病學(xué)病因?qū)W說及溫疫學(xué)派的形成影響深遠(yuǎn)。其在病機(jī)闡釋中十分重視郁熱病機(jī)的認(rèn)識,沿襲了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”、劉河間“陽氣怫郁理論”等火熱病機(jī)理論的精髓,對臨床辨證論治起到較好的指導(dǎo)作用。陳大舜指出,戾氣“怫郁于經(jīng)、郁于肌肉、郁于上焦、郁于血分等,以致有學(xué)者認(rèn)為疫證的發(fā)生、發(fā)展、變化都是疫邪郁結(jié)的結(jié)果”［1］?？梢?郁熱病機(jī)在疫病中廣泛存在,加強(qiáng)相關(guān)研究具有必要性。因此,筆者在前期研究［2-3］的基礎(chǔ)上,擬從郁熱辨證對郁熱病機(jī)論治進(jìn)行探析,以豐富吳又可學(xué)術(shù)思想和溫疫學(xué)說。

1 郁熱形成的病因病機(jī)

1.1 疫邪易致郁熱 吳又可《溫疫論》論述溫疫的病因?yàn)橐邭?、癘氣,性質(zhì)屬熱,侵襲人體易使陽氣怫郁,產(chǎn)生郁熱。如其在《溫疫論·解后宜養(yǎng)陰忌投參術(shù)》中言:“夫疫乃熱病也,邪氣內(nèi)郁,陽氣不得宣布,積陽為火,陰血每為熱搏?！痹僬?《溫疫論·妄投寒涼藥論》述:“邪結(jié)膜原,氣并為熱?！薄熬共恢獰岵荒茏猿善錈?皆由邪在胃家,阻礙正氣,郁而不通,火亦留止,積火成熱。”確認(rèn)疫氣、癘氣為溫?zé)岵⌒?易致陽氣運(yùn)行障礙,怫郁氣機(jī),產(chǎn)生郁熱。

1.2 誤治加重郁熱

1.2.1 誤補(bǔ)加重郁熱 《溫疫論·解后宜養(yǎng)陰忌投參術(shù)》指出:“暴解之后,余焰尚在,陰血未復(fù),大忌參芪白術(shù),得之反助其壅郁,余邪留伏。”《溫疫論·妄投補(bǔ)劑論》言:“今投補(bǔ)劑,邪氣益固,正氣日郁,轉(zhuǎn)郁轉(zhuǎn)熱,轉(zhuǎn)熱轉(zhuǎn)瘦,轉(zhuǎn)瘦轉(zhuǎn)補(bǔ),轉(zhuǎn)補(bǔ)轉(zhuǎn)郁,循環(huán)不已,乃至骨立而斃。”再者,《溫疫論·妄投寒涼藥論》云:“本熱者,因誤投溫補(bǔ),正氣轉(zhuǎn)郁,反致熱極,故續(xù)加煩渴、不眠、譫語等證?！薄稖匾哒摗?yīng)補(bǔ)諸證》云:“今感疫氣者,乃天地之毒氣,補(bǔ)之則壅裹其毒,邪火愈熾,是以設(shè)誤補(bǔ)之為害?！笨梢?疫氣易致郁熱產(chǎn)生,若在病變過程中誤用補(bǔ)藥,則邪氣不能外達(dá),而致閉門留寇,加重氣機(jī)怫郁。

1.2.2 誤用寒涼加重郁熱 《溫疫論·服寒劑反熱》論:“今投寒劑,抑遏胃氣,氣益不伸,火更屈曲,所以反熱也。”可知,苦寒之藥易凝滯氣機(jī),若寒涼藥物劑量過大,以致冰伏邪氣,疫邪無出路可泄,則氣機(jī)升降出入失常,愈壅愈郁,越郁越熱。

1.2.3 誤用破氣加重郁熱 《溫疫論·妄投破氣藥論》述:“今疫毒之氣,傳于胸胃,以致升降之氣不利,因而脹滿,實(shí)為客邪累及本氣,但得客氣一除,本氣自然升降,脹滿立消?！艏冇闷茪庵?津液愈耗,熱結(jié)愈固,滯氣無門而出,疫毒無路而泄?！庇纱丝梢?疫毒致無形之氣郁滯產(chǎn)生脹滿,宜令疫毒外泄,則脹滿自除;若誤用破氣藥損傷正氣,正氣傷,津液耗,則無力使疫毒之邪外透,更易加重郁熱。

2 郁熱病機(jī)及其論治

熱、郁、瘀的病機(jī)始終貫穿于溫病發(fā)生發(fā)展的全過程,可將郁熱病機(jī)概括為“熱、郁、瘀”及無形郁熱、有形熱結(jié)兩方面。結(jié)合衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證,筆者提出郁熱辨證方法,將溫病分為無形郁熱證和有形郁結(jié)證［2-3］。《溫疫論》中亦廣泛存在無形郁熱、有形熱結(jié)的郁熱病機(jī)及其相關(guān)論治。

2.1 無形郁熱論治

2.1.1 衛(wèi)分無形郁熱論治 疫邪郁于經(jīng),出現(xiàn)營衛(wèi)運(yùn)行障礙,陽氣郁阻,導(dǎo)致衛(wèi)氣之溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合的功能失常,此為衛(wèi)分無形郁熱,常出現(xiàn)發(fā)熱、汗出異常等表現(xiàn)。

發(fā)熱為溫疫的主癥,吳又可指出發(fā)熱的主要機(jī)制為疫邪阻礙,人體陽氣郁阻、壅閉。如《溫疫論·原病》述:“疫邪所著……或遇饑飽勞碌、憂思?xì)馀?正氣被傷,邪氣始得張溢,營衛(wèi)運(yùn)行之機(jī),乃為之阻,吾身之陽氣,因而屈曲,故為熱。其始也,格陽于內(nèi),不及于表,故先凜凜惡寒,甚則四肢厥逆。陽氣漸積,郁極而通,則厥回而中外皆熱,至是但熱而不惡寒者,因其陽氣之通也……午后潮熱者,至是郁甚,陽氣與時(shí)消息也,自后加熱而不惡寒者,陽氣之積也?！庇秩纭稖匾哒摗し畡┓礋帷分赋?“陽氣通行,溫養(yǎng)百骸,陽氣壅閉,郁而為熱。且夫人身之火,無處不有,無時(shí)不在,但喜通達(dá)耳。不論臟腑經(jīng)絡(luò),表里上下,血分氣分,一有郁阻,即便發(fā)熱,是知百病發(fā)熱,皆由于壅郁。”因此,治療發(fā)熱不僅可以使用“以寒治熱”法,也宜配合“火郁發(fā)之”法。

汗出異常,指當(dāng)有汗而無汗,或不當(dāng)有汗而汗出,或汗出過多等異常的出汗癥狀。這與正邪斗爭、邪正盛衰等密切相關(guān)。汗出不暢,主要因疫邪怫郁于經(jīng),陽氣不布所致。如《溫疫論·戰(zhàn)汗》論述:“疫邪表里分傳……身熱未除,脈近浮,此邪氣怫郁于經(jīng),表未解也,當(dāng)?shù)煤菇?。如未得?以柴胡清燥湯和之?！笨梢?疫邪怫郁于經(jīng)者,治以發(fā)散怫郁,使氣機(jī)宣通,疫氣外達(dá),方用柴胡清燥湯。該方由柴胡、黃芩、陳皮、甘草、天花粉、知母組成,方中柴胡、黃芩清泄疫癘;知母、天花粉清氣生津;陳皮、甘草行氣理中,諸藥合用以助發(fā)散氣機(jī)、解除怫郁。

2.1.2 氣分無形郁熱論治 疫邪郁于胸膈、郁于胃,未與有形病理產(chǎn)物結(jié)合時(shí),或里結(jié)已去,郁陽暴伸,致熱盛氣壅等,皆為氣分之無形郁熱。

《溫疫論·邪在胸膈》述:“溫疫胸膈滿悶,心煩喜嘔,欲吐不吐,雖吐而不得大吐。腹不滿,欲飲不能飲,欲食不能食,此疫邪留于胸膈,宜瓜蒂散吐之?！笨芍?疫邪郁于胸膈致氣機(jī)升降失常,胃失和降,產(chǎn)生氣分無形郁熱,故見胸膈滿悶、心煩喜嘔、欲吐不吐、欲食不能食等。此時(shí),治法應(yīng)遵《素問·陰陽應(yīng)象大論》“其高者,因而越之”,采用涌吐法治療,使疫邪外透、氣機(jī)宣通。方用瓜蒂散,由瓜蒂、赤小豆、梔子組成。瓜蒂苦泄涌吐;赤小豆味甘酸,降泄除滿,配合瓜蒂一升一降,調(diào)暢氣機(jī);梔子苦寒而性宣揚(yáng),可宣解胸中邪氣,暢達(dá)胸膈氣機(jī)。

疫邪郁于胃腑,未與有形病理產(chǎn)物結(jié)合時(shí),可致氣機(jī)升降失常,產(chǎn)生氣分無形郁熱,出現(xiàn)脹滿、發(fā)熱,甚至陽厥等癥。如《溫疫論·妄投破氣藥論》言:“今疫毒之氣,傳于胸胃,以致升降之氣不利,因而脹滿。”又如《溫疫論·論陽證似陰》:“溫疫陽證似陰者,始必由膜原,以漸傳里,先幾日發(fā)熱,以后四肢逆冷;傷寒陽證似陰者,始必由陽經(jīng)發(fā)熱,脈浮而數(shù),邪氣自外漸此傳里,里氣壅閉,脈體方沉,乃至四肢厥逆,蓋非一日矣。”《溫疫論·論陰證世間罕有》再述:“究其所以然者,蓋不論傷寒、溫疫傳入胃家,陽氣內(nèi)郁,不能外布,即便四逆,所謂陽厥是也。又曰,厥微熱亦微,厥深熱亦深。其厥深者,甚至涼過肘膝,脈沉而微,劇則通身冰冷,脈微欲絕,雖有輕重之分,總之為陽厥?！贝藭r(shí),應(yīng)該用承氣類方,逐去疫邪,解除胃氣壅郁。即《溫疫論·注意逐邪勿拘結(jié)糞》之“承氣本為逐邪而設(shè),非專為結(jié)糞而設(shè)”,故雖為氣分無形郁熱,亦可用承氣類方逐邪解郁。

若原本疫邪在里內(nèi)結(jié),下后里結(jié)散開,疫邪無所依附,郁陽暴伸,亦為氣分無形郁熱。如《溫疫論·下后身反熱》述:“應(yīng)下之證,下后當(dāng)脈靜身涼,今反發(fā)熱者,此內(nèi)結(jié)開,正氣通,郁陽暴伸也。”治此證可采用柴胡清燥湯去天花粉、知母,加葛根;正如《溫疫論·下后脈反數(shù)》所述:“既下厥回,去爐減被,脈大而加數(shù),舌上生津,不思水飲,此里邪去,郁陽暴伸也,宜柴胡清燥湯去天花粉、知母,加葛根,隨其性而升泄之。”

由此可見,氣分無形郁熱證候復(fù)雜,病位不定,治法多樣,或從吐解,或從下解,亦可汗解,尤以汗與下法為重,可視為祛邪愈病的重要途徑,均為透邪外出,解除怫郁。

2.1.3 營分無形郁熱論治 營分無形郁熱階段為疫氣熱郁至極,內(nèi)有血瘀,乃血分階段的前期,此時(shí)疫毒熾盛,阻滯氣機(jī),則內(nèi)迫營血,灼傷血絡(luò),外溢肌膚,易發(fā)斑疹。如葉天士《溫?zé)嵴摗匪?“營分受熱,則血液受劫,心神不安,夜甚無寐,或斑點(diǎn)隱隱?！痹跍夭∵^程中,斑疹既是邪熱深入營血的標(biāo)志,也提示邪熱有外透之機(jī)［4］。

《溫疫論·原病》論述:“從外解者,或發(fā)斑,或戰(zhàn)汗、狂汗、自汗、盜汗?！庇帧稖匾哒摗そy(tǒng)論疫有九傳治法》云:“此邪氣外傳,由肌表而出?；蜃园呦?或從汗解。斑者有斑疹、桃花斑、紫云斑;汗者有自汗、盜汗、狂汗、戰(zhàn)汗之異。此病氣之使然,不必較論,但求得斑、得汗為愈疾耳。凡自外傳者為順,勿藥亦能自愈。間有汗出不徹而熱不退者,宜白虎湯;斑出不透而熱不退者,宜舉斑湯;有斑汗并行而愈者,若斑出不透,汗出不徹而熱不除者,宜白虎合舉斑湯。”再者,《溫疫論·發(fā)斑戰(zhàn)汗合論》述:“所以從戰(zhàn)汗者,可使頓解;從發(fā)斑者,當(dāng)圖漸愈?！?/p>

《溫疫論·統(tǒng)論疫有九傳治法》云:“若斑出不透而熱不退者,宜舉斑湯?！币咝叭霠I,損傷營陰,正虛不能透邪,可出現(xiàn)斑出不透而熱不退;若再誤治,正氣進(jìn)一步損傷,甚則斑毒內(nèi)陷。即《溫疫論·發(fā)斑》述:“若復(fù)大下,中氣不振,斑毒內(nèi)陷則危,宜托里舉斑湯?！惫薁I分有熱,損傷營陰,正氣虛損,致斑出不透而熱不退時(shí),應(yīng)使用托里舉斑湯。托里舉斑湯由白芍、當(dāng)歸、穿山甲、升麻、柴胡、白芷組成。方中當(dāng)歸、白芍養(yǎng)營陰以扶正,防止邪氣進(jìn)一步深入血分;合穿山甲通絡(luò)和營;升麻、柴胡宣透邪毒;白芷為風(fēng)藥,可輕揚(yáng)升散,有向上升發(fā)、向外開泄之勢,使邪熱從深轉(zhuǎn)淺,透達(dá)外出,即葉天士《溫?zé)嵴摗分叭霠I猶可透熱轉(zhuǎn)氣”。故疫毒熾盛,阻滯氣機(jī),則內(nèi)迫營血,損傷營陰,治法為養(yǎng)營陰,透熱轉(zhuǎn)氣;若合并氣分熱盛,則加入白虎湯加強(qiáng)清熱透邪力量,名白虎合舉斑湯,即吳鞠通《溫病條辨·卷一上焦篇》之“白虎本為達(dá)熱出表”。

2.2 有形熱結(jié)論治

2.2.1 燥屎郁結(jié)論治 若疫熱之邪耗傷腸道津液產(chǎn)生燥屎,阻礙氣機(jī)運(yùn)行之路,形成燥屎郁結(jié),致熱不得外泄,即氣分之有形熱結(jié),治療上應(yīng)以承氣湯泄其熱結(jié),暢達(dá)氣機(jī),逐邪外出。如《溫疫論·大便》言:“大便閉結(jié)者,疫邪傳里,內(nèi)熱壅郁,宿糞不行,蒸而為結(jié),漸至堅(jiān)硬,下之結(jié)糞一行,瘀熱自除,諸證悉去。熱結(jié)旁流者,以胃家實(shí),內(nèi)熱壅閉,先大便閉結(jié),續(xù)得下利純臭水,全然無糞,日三四度,或十?dāng)?shù)度,宜大承氣湯?！薄稖匾哒摗ぷ⒁庵鹦拔鹁薪Y(jié)糞》曰:“但有病久失下,燥結(jié)為之壅閉,瘀邪郁熱,益難得泄,結(jié)糞一行,氣通而邪熱乃泄,此又前后不同。總之,邪為本,熱為標(biāo),結(jié)糞又其標(biāo)也。能早去其邪,安患燥結(jié)也。”《溫疫論·內(nèi)壅不汗》曰:“今里氣結(jié)滯,陽氣不能敷布于外,即四肢未免厥逆,又安能氣液蒸蒸以達(dá)表?！惨姳砝锓謧髦C,務(wù)宜承氣先通其里,里氣一通,不待發(fā)散,多有自能汗解。”《溫疫論·妄投破氣藥論》曰:“既而腸胃燥結(jié),下既不通,中氣郁滯,上焦之氣不能下降,因而充積,即膜原或有未盡之邪,亦無前進(jìn)之路,于是表里上中下三焦皆阻,故為痞滿燥實(shí)之證。得大承氣一行,所謂一竅通,諸竅皆通,大關(guān)通而百關(guān)盡通也。向所郁于腸胃之邪,由此而下?！笨梢?吳又可對有形燥屎郁結(jié)的病機(jī)十分重視。

2.2.2 積滯郁結(jié)論治 吳又可認(rèn)為,疫邪與腸道積滯相結(jié),阻滯氣機(jī),或邪氣客于下焦,氣血壅滯成積,致邪熱不得外泄,形成積滯郁結(jié),治療上可予芍藥湯加大黃逐邪泄熱、暢達(dá)氣機(jī)。即《溫疫論·注意逐邪勿拘結(jié)糞》所述:“假令滯下,本無結(jié)糞,初起質(zhì)實(shí),頻數(shù)窘急者,宜芍藥湯加大黃下之。此豈亦因結(jié)糞而然耶,乃為逐邪而設(shè)也。或曰得毋為積滯而設(shè)與?余曰:非也。邪氣客于下焦,氣血壅滯泣而為積,若去積以為治,已成之積方去,未成之積復(fù)生,須用大黃逐去其邪,是乃斷其生積之原,營衛(wèi)流通,其積不治而自愈矣。”芍藥湯加大黃方由芍藥、當(dāng)歸、檳榔、厚樸、甘草、大黃組成。方中大黃泄熱下行、涼血化瘀;白芍、當(dāng)歸柔肝潤燥、和血養(yǎng)陰;檳榔、厚樸寬腸理氣、消積行滯。全方泄熱活血、解郁散結(jié)。

2.2.3 熱瘀互結(jié)論治 疫熱之邪與血相搏,阻礙氣機(jī),致熱不得外泄,形成熱瘀互結(jié),輕則可出現(xiàn)發(fā)黃證,重則為蓄血證。如《溫疫論·蓄血》所述:“發(fā)黃一證,胃實(shí)失下,表里壅閉,郁而為黃,熱更不泄,搏血為瘀。凡熱經(jīng)氣不郁,不致發(fā)黃,熱不干血分,不致蓄血,同受其邪,故發(fā)黃而兼蓄血,非蓄血而致發(fā)黃也。但蓄血一行,熱隨血泄,黃隨泄減。嘗見發(fā)熱者,原無瘀血,有瘀血者,原不發(fā)黃。所以發(fā)黃,當(dāng)咎在經(jīng)瘀熱,若專治瘀血誤也?！笩崾?至夜發(fā)熱者,熱留血分,更加失下,必致瘀血?！币邿崛胛?氣郁血瘀,熱瘀結(jié)聚,輕則以調(diào)胃承氣湯逐邪泄熱。如《溫疫論·注意逐邪勿拘結(jié)糞》所述:“設(shè)無痞滿,惟有宿結(jié),而有瘀熱者,調(diào)胃承氣宜之。”若熱減瘀血不去,繼以桃仁承氣湯泄熱逐瘀,瘀血去則熱無所依;若瘀去熱仍在,應(yīng)以犀角地黃湯清熱涼血散瘀。正如《溫疫論·蓄血》所述:“初則晝夜發(fā)熱,日晡益甚,既投承氣,晝?nèi)諢釡p,至夜獨(dú)熱者,瘀血未行也,宜桃仁承氣湯。服湯后熱除為愈,或熱時(shí)前后縮短,再服再短,蓄血盡而熱亦盡。大勢已去,亡血過多,余焰尚存者,宜犀角地黃湯調(diào)之?！比粜岸臼?熱瘀結(jié)聚于胃,伴煩躁發(fā)熱,舌體變黑生刺,鼻如煙煤等癥,應(yīng)急投大承氣湯以逐邪泄熱。如《溫疫論·急證急攻》所言:“溫疫發(fā)熱一二日,舌上白苔如積粉,早服達(dá)原飲一劑,午前舌變黃色,隨現(xiàn)胸膈滿痛,大渴煩躁,此伏邪即潰,邪毒傳胃也。前方加大黃下之,煩渴少減,熱去六七,午后復(fù)加煩躁發(fā)熱,舌體變黑生刺,鼻如煙煤,此邪毒最重,復(fù)瘀到胃,急投大承氣湯?！?/p>

若為疫毒與濕熱相結(jié),即熱瘀夾濕,更易導(dǎo)致陽氣怫郁,致肝膽疏泄不利,膽汁橫逆,身目發(fā)黃,此時(shí)治以茵陳湯。即《溫疫論·發(fā)黃疸是腑病非經(jīng)病》所述:“疫邪傳里,遺熱下焦,小便不利,邪無輸泄,經(jīng)氣郁滯,其傳為疸,身目如金者,宜茵陳湯?！?/p>

3 結(jié)語

綜上所述,《溫疫論》中蘊(yùn)含著豐富的郁熱病機(jī)及相關(guān)論治,因此,充分認(rèn)識《溫疫論》中郁熱辨證思路與方法,對豐富吳又可學(xué)術(shù)思想和溫疫學(xué)說有一定促進(jìn)作用,同時(shí)可以啟發(fā)和促進(jìn)疫病辨證論治理論體系的構(gòu)建及中醫(yī)辨證論治方法學(xué)的研究。