聞陽 惲文娟

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者由于病情緊急危重，大部分需要行機(jī)械通氣治療，通過機(jī)械通氣治療能有效改善患者生命體征，但長時(shí)間機(jī)械通氣會(huì)增加患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后[1]。另外，機(jī)械通氣患者需要在相對封閉隔離的環(huán)境中接受治療，從而增加ICU 護(hù)士工作量及工作難度，為保證機(jī)械通氣患者安全性與護(hù)理質(zhì)量，ICU 護(hù)士必須具備較強(qiáng)的責(zé)任意識與業(yè)務(wù)能力[2-3]。優(yōu)化護(hù)理流程是提高醫(yī)院整體護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及護(hù)理滿意度的有效途徑，但臨床護(hù)理中往往存在護(hù)理理論與醫(yī)院臨床實(shí)際脫節(jié)的情況，導(dǎo)致一部分臨床護(hù)理難題遲遲得不到解決，既影響了醫(yī)院護(hù)理服務(wù)的整體質(zhì)量，也不利于患者預(yù)后，這對醫(yī)療服務(wù)的長遠(yuǎn)發(fā)展十分不利[4]。質(zhì)量改進(jìn)模式屬于新型的?？谱o(hù)理管理模式，不僅注重護(hù)理環(huán)節(jié)與過程的管控，還可根據(jù)患者實(shí)際情況制訂多元化的科學(xué)管理流程，從而有效預(yù)防護(hù)理不良事件，提高護(hù)理管理質(zhì)量。研究指出[5]，在護(hù)理工作中引進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)模式可有效提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，降低護(hù)理不良事件，促進(jìn)患者康復(fù)及預(yù)后，提高患者護(hù)理服務(wù)滿意度。本研究為了能更好地降低機(jī)械通氣患者相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)，對機(jī)械通氣患者采用質(zhì)量改進(jìn)模式，并獲得理想的效果，結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2020 年1—12 月ICU 收治的機(jī)械通氣患者62 例設(shè)為對照組，將2021 年1—12 月ICU 收治的機(jī)械通氣患者65 例設(shè)為觀察組。納入條件：機(jī)械通氣時(shí)間超過48 h；年齡18～80 歲；急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）≥8 分；患者溝通能力正常，經(jīng)治療后意識轉(zhuǎn)清晰。排除條件：入院時(shí)心臟驟停，需行心肺復(fù)蘇；中途轉(zhuǎn)院或放棄治療者；入院時(shí)已存在肺部感染者。對照組中男32 例，女30 例；年齡18～80 歲，平均58.25±3.02 歲；疾病類型：呼吸系統(tǒng)疾病18 例，消化系統(tǒng)疾病17 例，心血管系統(tǒng)疾病15 例，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病4 例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病8 例；APACHE Ⅱ評分8～22 分，平均18.45±2.45 分。觀察組中男32 例，女33 例；年齡18～80 歲，平均58.96±3.45 歲；疾病類型：呼吸系統(tǒng)疾病20 例，消化系統(tǒng)疾病16 例，心血管系統(tǒng)疾病16 例，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病4 例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病9 例；APACHE Ⅱ評分8～24 分，平均19.02±2.56分。兩組患者上述臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊邔Ρ狙芯績?nèi)容知情，并愿意積極配合。

1.2 護(hù)理干預(yù)方法

1.2.1 對照組 行常規(guī)性護(hù)理管理，具體如下：①每天評估患者身體狀況，留意患者生命體征的變化；②對ICU 護(hù)士加強(qiáng)機(jī)械通氣并發(fā)癥相關(guān)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后采用理論考試與實(shí)操的方式進(jìn)行考核，考核通過后方能繼續(xù)參與機(jī)械通氣患者護(hù)理工作，考核不通過的護(hù)士需要繼續(xù)接受培訓(xùn)，直至通過為止；③嚴(yán)格無菌操作，在病區(qū)內(nèi)設(shè)置感染控制負(fù)責(zé)人，由管床護(hù)士每天監(jiān)控，院感員定期抽查，重視環(huán)境細(xì)菌學(xué)監(jiān)控，實(shí)施有效的消毒隔離措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，避免交叉感染；④加強(qiáng)人工氣道管理，包括合理濕化氣道，定期更換呼吸機(jī)管道，妥善固定氣管，避免氣管打結(jié)，保持氣囊壓力在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。

1.2.2 觀察組 實(shí)施護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)模式，具體內(nèi)容如下。

（1）優(yōu)化護(hù)理工作內(nèi)容：以機(jī)械通氣患者實(shí)際情況為基礎(chǔ)，對常規(guī)護(hù)理流程進(jìn)行優(yōu)化，明確護(hù)理工作內(nèi)容，包括護(hù)理時(shí)間、護(hù)理方式、護(hù)理人員數(shù)量、護(hù)理頻率、護(hù)理班次、護(hù)理用物、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及操作程序等內(nèi)容，護(hù)士每完成一項(xiàng)，就在對應(yīng)項(xiàng)目中做標(biāo)記。評價(jià)護(hù)理效果并分析護(hù)理問題，小組討論提出改善問題的方法，之后向質(zhì)量監(jiān)控小組匯報(bào)護(hù)理效果和研究成果。

（2）流程改造：①為患者制訂早期康復(fù)方案。包括協(xié)助患者擺放合理體位、每天對患者進(jìn)行下肢被動(dòng)按摩、電刺激療法、咳嗽訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練等；②分區(qū)管理患者。優(yōu)化治療環(huán)境，把相同疾病類型患者安置在同一個(gè)區(qū)域，本區(qū)域內(nèi)患者執(zhí)行統(tǒng)一的治療和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，可以減少護(hù)理人員的工作量，將搶救藥物和搶救設(shè)備放置在顯眼位置，定期對重癥監(jiān)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握各種物品的擺放位置，縮短搶救時(shí)間；③對科室護(hù)理人員進(jìn)行分層管理，保證每次值班人員中有1 名主管護(hù)師、2 名護(hù)師及4 名護(hù)士，確保各項(xiàng)護(hù)理措施有效落實(shí)，也能夠?qū)崿F(xiàn)老帶新，持續(xù)提高護(hù)士的臨床工作能力。

（3）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：成立護(hù)理質(zhì)控小組，成員為1 名護(hù)士長、2 名主管護(hù)師，負(fù)責(zé)對重癥監(jiān)護(hù)的護(hù)理工作進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)。①設(shè)計(jì)干預(yù)計(jì)劃，將提高重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理效率和護(hù)理質(zhì)量設(shè)置為本次干預(yù)的目標(biāo)。應(yīng)用流程再造法和臨床路徑法優(yōu)化機(jī)械通氣患者護(hù)理管理流程，將優(yōu)化后的流程上報(bào)給監(jiān)督小組，小組審核通過后方可正式實(shí)施；②實(shí)施干預(yù)措施，護(hù)理人員需要嚴(yán)格按照臨床路徑表格開展護(hù)理工作，詳細(xì)記錄護(hù)理過程；③檢查，每個(gè)班次護(hù)理工作結(jié)束之后，都需要向護(hù)理質(zhì)控小組上報(bào)機(jī)械通氣過程中患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，由護(hù)理質(zhì)控小組成員對相關(guān)并發(fā)癥做出量化評估，根據(jù)評估結(jié)果向醫(yī)護(hù)人員提出反饋意見以及提出解決措施；④處理，護(hù)理質(zhì)控小組向護(hù)士反饋意見，護(hù)士通過討論重新調(diào)整護(hù)理干預(yù)措施，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

由2 名ICU 責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)記錄兩組患者機(jī)械通氣期間并發(fā)癥發(fā)生情況、預(yù)后情況及患者對護(hù)理服務(wù)滿意程度。

（1）并發(fā)癥：包括ICU 獲得性衰弱（ICU-AW）、譫妄、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、氣管切開、拔管失敗。ICU-AW 是指危重患者雙側(cè)對稱性肢體無力，ICU-AW 診斷依照英國醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)（MRC）肌力評分法[6]進(jìn)行評價(jià)，總評分0～60 分，60 分為肌力正常，＜48 分為ICU-AW。譫妄是意識障礙的一種,是高級精神活動(dòng)失調(diào)，采用ICU 意識模糊評估法（CAM-ICU）[7]進(jìn)行評估。VAP 屬于氣管插管和機(jī)械通氣的并發(fā)癥，其診斷依據(jù)影像學(xué)變化、臨床表現(xiàn)及病原學(xué)檢查確診。

（2）預(yù)后情況：包括譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU 時(shí)間及總住院時(shí)間。

（3）滿意程度：通過電話回訪和第三方滿意度調(diào)查，將滿意度評分設(shè)為0～100 分，其中＜60 分為不滿意，60～79 分為一般，80～89 分為較滿意，≥90 分為滿意。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料構(gòu)成比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者機(jī)械通氣期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較

行質(zhì)量改進(jìn)模式干預(yù)后，觀察組患者ICUAW、譫妄、VAP 發(fā)生率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者氣管切開、拔管失敗發(fā)生率經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者機(jī)械通氣期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 兩組患者譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU 時(shí)間及總住院時(shí)間比較

行質(zhì)量改進(jìn)模式干預(yù)后，觀察組患者譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU 時(shí)間及總住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU 時(shí)間及總住院時(shí)間比較（d）

2.3 兩組患者護(hù)理滿意程度比較

行質(zhì)量改進(jìn)模式干預(yù)后，觀察組對機(jī)械通氣護(hù)理滿意程度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意程度比較

3 討論

3.1 質(zhì)量改進(jìn)模式可降低機(jī)械通氣患者并發(fā)癥

機(jī)械通氣期間為了降低患者氧耗需要使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物讓其處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，而患者長時(shí)間處于制動(dòng)狀態(tài)易引起ICU-AW，從而影響患者預(yù)后[8]。此外，大量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用會(huì)增加患者譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。VAP 是機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥，同時(shí)也是導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時(shí)間延長及引起患者死亡的重要因素[9]。機(jī)械通氣期間優(yōu)化患者護(hù)理流程，提高患者護(hù)理管理質(zhì)量對降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、改善預(yù)后具有積極的意義[10]。質(zhì)量改進(jìn)模式以現(xiàn)代管理理論為基礎(chǔ)，能夠分析護(hù)理流程中存在的問題，并采用科學(xué)方式重新優(yōu)化護(hù)理流程，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[11]。通過本次研究可以看出，質(zhì)量改進(jìn)模式能切實(shí)有效改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，降低機(jī)械通氣患者并發(fā)癥發(fā)生率。這是因?yàn)樵撃Ｊ匠浞掷昧伺R床路徑法，能根據(jù)患者的疾病類型和實(shí)際情況為其制訂個(gè)性化護(hù)理服務(wù)方案，有效提高了護(hù)理管理質(zhì)量[12]。另外，臨床護(hù)理路徑表為護(hù)士提供了可靠的工作依據(jù)，每天只需要應(yīng)用路徑表實(shí)施、核對以及記錄護(hù)理服務(wù)即可，有效提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，避免了護(hù)理工作出現(xiàn)漏洞，從而有效預(yù)防患者并發(fā)癥發(fā)生[13]。

3.2 質(zhì)量改進(jìn)模式可促進(jìn)機(jī)械通氣患者預(yù)后

機(jī)械通氣是ICU 常用的治療手段，但此類患者往往病情危重，護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)較高，需要醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)觀察，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，才能促進(jìn)患者快速康復(fù)[14]。本研究應(yīng)用質(zhì)量改進(jìn)模式對機(jī)械通氣患者實(shí)施管理，結(jié)果顯示，觀察組譫妄持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU 時(shí)間及總住院時(shí)間短于對照組，說明質(zhì)量改進(jìn)模式可促進(jìn)機(jī)械通氣患者預(yù)后。分析原因：通過成立護(hù)理質(zhì)控小組對機(jī)械通氣患者實(shí)施持續(xù)監(jiān)控及改進(jìn)，能幫助責(zé)任護(hù)士快速有效發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問題，并及時(shí)作出修改及調(diào)整，并在下一次實(shí)踐中應(yīng)用改良后的干預(yù)措施，以此不斷循環(huán)，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與提升，從而提高了機(jī)械通氣患者護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，有效預(yù)防了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者病情轉(zhuǎn)歸及康復(fù)[15-16]。此外，應(yīng)用再造流程法進(jìn)一步簡化了護(hù)理流程，讓護(hù)士有更多的時(shí)間去思考如何提高和完善護(hù)理效果，進(jìn)一步提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，有效避免并發(fā)癥發(fā)生，從而改善了患者預(yù)后[17]。

3.3 質(zhì)量改進(jìn)模式可提高機(jī)械通氣患者滿意程度

患者對護(hù)理工作的滿意度可反映護(hù)理工作質(zhì)量水平[18]。本研究對機(jī)械通氣患者實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)模式，結(jié)果顯示，觀察組對機(jī)械通氣護(hù)理滿意程度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明質(zhì)量改進(jìn)模式可提高機(jī)械通氣患者滿意度。分析原因：由于護(hù)理質(zhì)控小組針對機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥發(fā)生原因進(jìn)行全面評估，通過評估提出了持續(xù)改進(jìn)措施，并制訂預(yù)期目標(biāo)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量監(jiān)控，有效預(yù)防了機(jī)械通氣患者并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進(jìn)患者康復(fù)，提高了患者對護(hù)理工作的滿意程度。

4 小結(jié)

質(zhì)量改進(jìn)模式能有效降低機(jī)械通氣患者并發(fā)癥發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及入住ICU 時(shí)間，有利于患者康復(fù)，提高患者護(hù)理滿意程度。然而本研究為非同期對照研究，研究結(jié)果存在一定偏差，在日后需要進(jìn)行大樣本多中心隨機(jī)對照研究，以提高研究科學(xué)性。