毛勇，鄢峰，李平，吳丹

江西省藥品認證審評中心（江西省醫(yī)療器械技術(shù)審評中心），江西 南昌 330046

流式細胞術(shù)是一種在功能水平上對單細胞或其他生物粒子進行定量分析的檢測手段，可以在短時內(nèi)高速分析大量細胞或生物粒子的物理和化學(xué)特征參數(shù)［1］。隨著流式細胞術(shù)研究的日益深入，以及人類生活品質(zhì)、健康意識的提高，醫(yī)療需求逐漸增加。近年來，隨著體外診斷試劑（in vitro diagnosis，IVD）行業(yè)飛速發(fā)展，流式細胞術(shù)在IVD 領(lǐng)域的應(yīng)用迎來了巨大的發(fā)展前景［2-4］。目前流式細胞儀配套檢測試劑的主要廠家為美國的BD 公司、貝克曼庫爾特、安捷倫、深圳邁瑞、泛肽生物科技等公司，目前國內(nèi)此類試劑根據(jù)產(chǎn)品的預(yù)期用途分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類進行管理，其中Ⅱ、Ⅲ類已注冊上市產(chǎn)品大約200 個，查詢美國此類試劑按一二級管理，二級管理上市產(chǎn)品80 個左右，因此，流式細胞儀配套檢測試劑在國內(nèi)外市場還有很大發(fā)展空間。

本文從體外診斷試劑注冊技術(shù)審評角度出發(fā)，以流式細胞儀配套檢測試劑為例，討論體外診斷試劑進行臨床評價的審評思路，旨在為注冊申請人對該類產(chǎn)品進行臨床評價提供技術(shù)指導(dǎo)，同時為技術(shù)審評部門對臨床評價資料的技術(shù)審評提供參考。

1 法規(guī)依據(jù)

流式細胞儀配套檢測試劑，是指標(biāo)記有熒光素、量子點等熒光類物質(zhì)，以及針對各類血細胞或組織細胞分化抗原的單克隆抗體、相關(guān)的質(zhì)控品和校準(zhǔn)品。這類試劑通過與血細胞或組織細胞的各類抗原分子特異性結(jié)合，通過流式細胞儀進行檢測，對人血液、骨髓液以及其他體液或組織標(biāo)本中的被標(biāo)記細胞或分子進行分類和計數(shù)［5］。

依據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布的2017年第226 號通告——《流式細胞儀配套用體外診斷試劑分類調(diào)整產(chǎn)品清單》［6］，包含117 個流式細胞儀配套檢測試劑，其中IVD Ⅰ類76 種、Ⅱ類7 種、Ⅲ類34 種。為進一步確定流式配套檢測試劑產(chǎn)品有關(guān)臨床運用的安全、有效性，國家食品藥品監(jiān)督管理總局先后發(fā)布《醫(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》《體外診斷試劑臨床試驗技術(shù)指導(dǎo)原則》《國家藥監(jiān)局綜合司關(guān)于印發(fā)醫(yī)療器械臨床試驗檢查要點及判定原則的通知》《醫(yī)療器械臨床試驗機構(gòu)條件和備案管理辦法》《醫(yī)療器械臨床評價技術(shù)指導(dǎo)原則》和《流式細胞儀配套用檢測試劑注冊技術(shù)審查指導(dǎo)原則》［7-12］等文件，不斷完善產(chǎn)品臨床試驗標(biāo)準(zhǔn)，這為技術(shù)審評人員對該類產(chǎn)品上市前臨床評價資料的理解以及質(zhì)量風(fēng)險把控提供了重要的指導(dǎo)依據(jù)。

2 臨床評價的分類及要求

根據(jù)《免于臨床試驗的體外診斷試劑臨床評價技術(shù)指導(dǎo)原則》［13］，對于列入《免于臨床試驗體外診斷試劑目錄》［14］的試劑，可以采取同品種方法學(xué)比對研究，以及與參考測量程序或診斷準(zhǔn)確度標(biāo)準(zhǔn)進行比較研究。

根據(jù)《體外診斷試劑臨床試驗技術(shù)指導(dǎo)原則》，對于未被列入《免于臨床試驗體外診斷試劑目錄》的試劑，可以通過“金標(biāo)準(zhǔn)”對比法，“已有同品種批準(zhǔn)上市”產(chǎn)品對比法或者國內(nèi)無同類上市產(chǎn)品可以選擇國外已上市、普遍認為質(zhì)量較好的同類產(chǎn)品進行產(chǎn)品比對，從而開展臨床試驗進行數(shù)據(jù)分析、評價。

依據(jù)產(chǎn)品分類，其中Ⅰ類產(chǎn)品試劑無須進行臨床試驗，第Ⅱ類與第Ⅲ類體外診斷試劑按照注冊管理辦法，需要進行臨床試驗；依據(jù)《免于臨床試驗體外診斷試劑目錄》，流式細胞儀配套試劑如明確不屬于該范疇內(nèi)產(chǎn)品，須按照《體外診斷試劑臨床試驗技術(shù)指導(dǎo)原則》進行臨床試驗研究。

3 臨床評價的主要關(guān)注點

3.1 樣本量要求

依據(jù)《流式細胞儀配套用檢測試劑注冊技術(shù)審查指導(dǎo)原則》［5］要求，進行臨床試驗研究的流式細胞儀配套用檢測試劑，總樣本例數(shù)不少于500 例。根據(jù)《體外診斷試劑臨床試驗技術(shù)指導(dǎo)原則》要求，臨床試驗樣本量應(yīng)滿足統(tǒng)計學(xué)要求，采用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計學(xué)方法進行估算，并且考慮臨床性能的各種影響因素，保證對臨床性能的全面評價。對于定量體外診斷試劑，在線性范圍內(nèi)樣本量在各個濃度應(yīng)該均含有一定的樣本例數(shù)，尤其在醫(yī)學(xué)決定水平處需有一定的樣本例數(shù)；對于定性產(chǎn)品，在陽性判斷值附件應(yīng)該包含一定數(shù)量的樣本；另外還需對部分來自健康人群樣本的檢測，進一步對產(chǎn)品性能進行合理分析。

目前，這方面存在的普遍問題是在臨床試驗中只采用固定樣本量，并未出自統(tǒng)計學(xué)角度進行樣本量的估算，在設(shè)計分組時，也沒有將健康人群納入分組中。在這種情況下，由于樣本量不足易產(chǎn)生臨床評價結(jié)果的偏倚。

3.2 評價指標(biāo)

臨床評價指標(biāo)是來評價體外診斷試劑的臨床性能的重要內(nèi)容。在保證試驗方案的嚴謹性和臨床數(shù)據(jù)的完整性的前提下，選擇適當(dāng)?shù)呐R床評價指標(biāo)和統(tǒng)計模型對數(shù)據(jù)進行分析，是產(chǎn)品安全、有效的重要保障之一［15］?！扼w外診斷試劑臨床試驗技術(shù)指導(dǎo)原則》中對體外診斷試劑定性產(chǎn)品、半定量產(chǎn)品和定量產(chǎn)品的臨床試驗統(tǒng)計學(xué)分析及方法進行了概述。

（1）定性產(chǎn)品：臨床試驗評價指標(biāo)通常包括診斷準(zhǔn)確性或檢測一致性。定性檢測臨床試驗一般以2×2 表的形式總結(jié)兩種分析方法的檢測結(jié)果，并據(jù)此計算靈敏度（陽性符合率）、特異度（陰性符合率）、總符合率、Kappa 值等指標(biāo)及其置信區(qū)間［8］。

（2）半定量產(chǎn)品：臨床試驗評價指標(biāo)通常包括各等級符合率、陰/陽性符合率及Kappa 值等。檢測結(jié)果報告為幾個等級值（例如：陰性、+、2+、3+），或者報告為終點稀釋度的試劑等。臨床試驗可采用R×C 表形式總結(jié)檢測結(jié)果，并據(jù)此計算各等級的符合率、陰/陽性符合率及Kappa值等指標(biāo)及其置信區(qū)間。

（3）定量產(chǎn)品：臨床試驗評價指標(biāo)通常包括回歸分析的回歸系數(shù)、截距、相關(guān)系數(shù)和決定系數(shù)等?？梢园凑张R床試驗數(shù)據(jù)，繪制散點圖，并進行相關(guān)性分析；也可根據(jù)Bland-Altman 法，回歸分析（如Passing-Bablok 回歸、Deming 回歸和最小二乘回歸等）來評價兩種檢測結(jié)果的一致性；另外還應(yīng)對醫(yī)學(xué)決定水平附近的檢測結(jié)果，進行統(tǒng)計學(xué)分析。

（4）受試者工作特征（ROC）分析：對于試驗體外診斷試劑檢測結(jié)果為定量或半定量數(shù)據(jù)，臨床參考標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果為定性結(jié)果的統(tǒng)計學(xué)分析，也可以ROC曲線下面積來反映試驗體外診斷試劑檢測的診斷價值，或同時比較兩種試劑的診斷價值，并進一步以推薦的陽性判斷值進行靈敏度、特異度等指標(biāo)的評價［8］。

臨床試驗報告中出現(xiàn)統(tǒng)計分析方法與臨床試驗方案中的統(tǒng)計分析方法不一致的情況，如針對產(chǎn)品的臨床驗證，需要引入其他的統(tǒng)計分析方法（進一步分析），應(yīng)在報告中對其進行相關(guān)的說明；另外在設(shè)計試驗方案時，應(yīng)充分考慮臨床評價指標(biāo)的合理性，切勿出現(xiàn)臨床評價指標(biāo)不全面或針對產(chǎn)品分類選取有誤的分析方法。

3.3 對比試劑的選擇

對于流式細胞儀配套用檢測試劑，如其檢測指標(biāo)不針對某一個疾病判讀陰陽性，而是定量檢測結(jié)果，以“金標(biāo)準(zhǔn)”比對的方法則不適用于該類流式細胞儀配套用檢測試劑產(chǎn)品的臨床評價方法。因此，選擇合適的對比試劑能更加全面地評價體外診斷試劑的臨床性能?？荚u試劑與對比試劑應(yīng)該在預(yù)期用途、適用人群、樣本類型、檢測方法學(xué)和檢測性能等方面具有較好的可比性。

在臨床試驗中，以下問題需要特別注意：（1）對于定量產(chǎn)品，其參考區(qū)間、線性范圍等性能應(yīng)該相近；（2）產(chǎn)品使用的重要材料，如采血管最好為同一材質(zhì)，以最大限度地減少試驗誤差，從而有利于臨床試驗的進展；（3）對比試劑與考評試劑的檢測結(jié)果應(yīng)具有相同的計量單位或二者之間的計量單位可相互轉(zhuǎn)化；（4）對比試劑與考評試劑的檢測結(jié)果偏差應(yīng)較小；（5）若產(chǎn)品無同類產(chǎn)品，則應(yīng)在證明產(chǎn)品臨床意義的同時，依據(jù)現(xiàn)有臨床實踐和理論基礎(chǔ)，選擇目前公認、合理的方法，進行比較研究，進一步確認產(chǎn)品臨床性能［16-18］。

3.4 臨床試驗的監(jiān)查與質(zhì)控

監(jiān)查與質(zhì)控貫穿于整個臨床試驗的過程，其目的是確保體外診斷試劑臨床試驗遵循臨床試驗方案和管理法規(guī)，保證體外診斷試劑臨床試驗中受試者的權(quán)益，確保體外診斷試劑試驗記錄和報告數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整可信［19-20］。在臨床試驗過程中，監(jiān)查員需要熟悉整個臨床試驗過程，并客觀真實地反映整個試驗過程中可能存在的問題，以及解決方法，這是臨床試驗數(shù)據(jù)真實、可靠的保障［10,21］。

在臨床試驗過程中，目前主要存在的問題有：（1）在臨床試驗正式入組時，重復(fù)利用預(yù)實驗的樣本；（2）試驗過程中，只描述存在的問題，并沒有對問題進行分析或者處理；（3）試驗報告中未對樣本不一致結(jié)果進行分析，復(fù)測或者第三方試劑進行復(fù)核；（4）對于離群值的樣本直接進行剔除，沒有保存相關(guān)信息；（5）臨床試驗過程中，可能采用不同批次的產(chǎn)品進行，但未說明原因及具體的生產(chǎn)批次的情況等。

4 總結(jié)

臨床評價資料是對體外診斷試劑臨床性能、評估產(chǎn)品預(yù)期用途的重要憑據(jù)。因此，臨床試驗研究人員應(yīng)以嚴謹?shù)膽B(tài)度對待臨床試驗全過程。本研究著重介紹體外診斷試劑臨床評價中樣本量要求、評價指標(biāo)、對比試劑的選擇、臨床試驗的檢查與質(zhì)控等四個方面的要求及存在的問題，以期為注冊申請人對該類產(chǎn)品進行臨床評價提供技術(shù)指導(dǎo)，同時為技術(shù)審評部門對臨床評價資料的技術(shù)審評提供參考；與此同時，加強對產(chǎn)品臨床試驗有效監(jiān)管，進一步降低風(fēng)險、提高體外診斷試劑產(chǎn)品有效性及安全性。另外，除臨床試驗方面，產(chǎn)品的安全有效還體現(xiàn)在設(shè)計與開發(fā)、分析性能評估、生物學(xué)評價等各方面，注冊申請人應(yīng)更加全面地進行相關(guān)研究，驗證產(chǎn)品的安全及有效性，進一步提高產(chǎn)品注冊效率。