王明慧，馬 飛，田崇婭，丁語晨，徐園園，王加鋒，魏永利*，辛義周*

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355

2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 國家中醫(yī)藥管理局中藥制劑三級實驗室，山東 濟(jì)南 250011

3.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，山東 日照 276826

4.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355

當(dāng)歸四逆湯（Danggui Sini Decoction，DSD）始載于東漢張仲景的《傷寒論》，是2018 年國家中醫(yī)藥管理局公布的《古代經(jīng)典名方目錄（第一批）》的經(jīng)典名方之一，原方為“當(dāng)歸三兩，桂枝三兩（去皮），芍藥三兩，細(xì)辛三兩，大棗二十五枚（擘），通草二兩，甘草二兩（炙）”。作為有名的溫里劑，該方可用于血虛寒凝兼血瘀津停所致的各類痹證，現(xiàn)代臨床多用于治療冠心病、糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）、雷諾氏征、痛經(jīng)、凍瘡等疾病，其臨床療效顯著，開發(fā)前景良好。方中當(dāng)歸甘溫，主入肝經(jīng)，養(yǎng)血活血以補(bǔ)虛；桂枝辛溫，溫經(jīng)散寒以通脈，共為君藥。細(xì)辛溫經(jīng)散寒，增桂枝溫通之力；白芍養(yǎng)血和營，既助當(dāng)歸補(bǔ)益營血，又配桂枝以和陰陽，共為臣藥。通草通利經(jīng)脈以暢血行；大棗、甘草益氣健脾，又養(yǎng)血補(bǔ)虛，皆為佐藥。甘草兼調(diào)藥而為使藥之用，全方共奏溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈之效。

質(zhì)量標(biāo)志物（quality marker，Q-Marker）由劉昌孝院士[1-3]最早提出，主張從質(zhì)量傳遞與溯源、成分特有性、成分有效性、處方配伍環(huán)境、成分可測性5 個方面對中藥及復(fù)方制劑的質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行綜合預(yù)測分析。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對DSD 的研究逐漸深入，但尚未建立起行之有效的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。故本文通過對DSD 化學(xué)成分、藥理作用和臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，結(jié)合Q-Marker“五原則”對其QMarker 進(jìn)行預(yù)測分析，以期為DSD 及相關(guān)制劑的質(zhì)量控制等后續(xù)研究提供參考。

1 化學(xué)成分

中藥復(fù)方具有多成分、多靶點、綜合作用的特點，其藥效物質(zhì)成分復(fù)雜，尋找能夠全面反映復(fù)方質(zhì)量的客觀評價方法是關(guān)鍵。目前已有針對DSD 整體化學(xué)成分的相關(guān)研究，但基礎(chǔ)較為薄弱，研究方法主要集中在采用高效液相色譜法（high performance liquid chromatography，HPLC）測定其中含量較高的活性物質(zhì)，指標(biāo)較為單一。研究表明，DSD 主要含有酸類及其苷類、單萜苷類、黃酮類、三萜皂苷類、揮發(fā)油類、氨基酸類、核苷類等有效成分[4-9]，見表1。DSD 中可能還含有cinnamophilin、L-細(xì)辛脂素、L-芝麻脂素、aketrilignoside A、aketrilignoside B 等[10]木脂素；格里西輪、isotrifoliol、甘草酚、glycyrurol 等[11]香豆素和ASP、APF、CASP30、AASP、APS-2II 等[12-14]多糖類物質(zhì)。

表1 DSD 中的化合物信息Table 1 Compounds information of DSD

2 藥理作用

2.1 抗凝及抗血栓形成

高凝血狀態(tài)易導(dǎo)致各種血栓性疾病的發(fā)生，研究表明，DSD 能抑制血小板聚集、延長凝血酶時間、舒張血管、增加血流量、降低全血黏度及改善血液循環(huán)，從而起到抗凝、抗血栓形成的作用，這可能也是本方治療寒凝血瘀的藥理基礎(chǔ)之一。其中藁本內(nèi)酯、氧化芍藥苷、甘草寧、白芍苷R3 等成分可作為潛在的直接凝血酶抑制劑[9]。動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）與血管平滑肌細(xì)胞（vascular smooth muscle cell，VSMC）的增殖有關(guān)，樊凱芳等[15-17]揭示了DSD 防治ASO 的作用機(jī)制，提示其通過抑制原位癌基因c-Myc、蛋白激酶1 的表達(dá)，進(jìn)而抑制了VSMC 的增殖和遷移。DSD 能通過磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B/內(nèi)皮型一氧化氮合酶（phosphatidylinositol-3-hydroxy kinase/protein kinase B/endothelial nitric oxide synthase，PI3K/Akt/eNOS）通路保護(hù)缺氧引發(fā)的胰島內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，改善缺氧條件下胰島微血管和微循環(huán)功能障礙[18]。有學(xué)者研究了DSD 對血瘀證大鼠血液流變學(xué)的影響，結(jié)果表明DSD 可顯著降低大鼠的全血黏度和紅細(xì)胞聚集指數(shù)[19-20]。DSD 還能抑制血瘀證DPN 大鼠水通道蛋白1（aquaporin 1，AQP1）的表達(dá)，減輕坐骨神經(jīng)水腫，改善血行不暢，有效干預(yù)組織血瘀水停[21]。

2.2 抗炎鎮(zhèn)痛

DSD 多通過調(diào)節(jié)炎癥因子水平，降低炎癥細(xì)胞數(shù)量[22]，抑制炎癥反應(yīng)，對各種炎癥模型均有一定的治療作用[23-24]。魏慧玲等[25]研究發(fā)現(xiàn)DSD 能夠通過降低Toll 樣受體4（Toll-like receptor 4，TLR4）、核因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB）蛋白的表達(dá)進(jìn)而抑制炎癥因子白細(xì)胞介素-16（interleukin-16，IL-16）、IL-10、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的產(chǎn)生來發(fā)揮抗炎作用。施嵐?fàn)柕萚26]基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究了DSD 治療2 型糖尿病的作用機(jī)制，從中發(fā)現(xiàn)DSD 中關(guān)鍵化合物如槲皮素、山柰酚等能與多個靶點蛋白結(jié)合，通過降低血糖濃度來抑制炎癥反應(yīng)等作用。

DSD 通過抑制脊髓炎癥過程和膠質(zhì)細(xì)胞增生來減輕多種因素引起的神經(jīng)病理性疼痛，且鎮(zhèn)痛作用呈劑量相關(guān)性。研究表明，DSD 能減輕坐骨神經(jīng)慢性壓迫損傷（chronic constriction injury，CCI）模型大鼠和DPN 大鼠的神經(jīng)病理性疼痛，而不干擾正常的疼痛反應(yīng)，其鎮(zhèn)痛機(jī)制可能與抑制NF-κB p65 和促炎因子（TNF-α、IL-1β 和IL-6）的表達(dá)有關(guān)[27]。DSD還可通過下調(diào)瞬時受體電位M8（transient receptor potential M8，TRPM8）、TRPA1、TRPV1、TRPV2、TRPV3、TRPV4 蛋白表達(dá)緩解CCI 模型大鼠的機(jī)械性痛覺過敏、熱痛覺過敏和冷痛覺過敏[28]。

2.3 解痙

研究表明，痛經(jīng)與子宮平滑肌痙攣有關(guān)，舒張子宮平滑肌，可有效治療原發(fā)性痛經(jīng)[29]。來慶勤等[30]發(fā)現(xiàn)加味DSD 能抑制大鼠離體子宮肌條的收縮幅度和頻率，緩解縮宮素引起的子宮痙攣，從而治療痛經(jīng)。還有學(xué)者認(rèn)為，DSD 通過降低前列腺素F2α/前列腺素E2（prostaglandin F2α/prostaglandin E2，PGF2α/PGE2）值，解除平滑肌收縮痙攣，緩解其缺血、缺氧狀態(tài)，改善痛經(jīng)[31]。朱英等[32]采用大鼠注射苯甲酸雌二醇和催產(chǎn)素建立痛經(jīng)模型，對隔藥灸前后大鼠扭體反應(yīng)及差異性代謝物進(jìn)行測定，結(jié)果顯示隔DSD 藥粉灸神闕穴可延長大鼠扭體潛伏期，減少扭體次數(shù)，同時鑒定出4 種潛在的生物標(biāo)志物。其中羥脯氨酸經(jīng)谷胱甘肽代謝通道代謝后含量上升，增加了膠原蛋白的合成，有效修復(fù)受損的子宮內(nèi)膜平滑肌，緩解子宮平滑肌痙攣。

2.4 提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度

DPN 作為一種復(fù)雜的進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙，屬于糖尿病的常見并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為疼痛和感覺異常[33]。DSD 能改善感覺和運動神經(jīng)元傳導(dǎo)功能，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，發(fā)揮周圍神經(jīng)保護(hù)作用。程思宇等[34]研究發(fā)現(xiàn)DSD 能顯著提高DPN 模型大鼠的坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)速度，并下調(diào)NF-κB 蛋白和mRNA 表達(dá)水平，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞。胡文梅等[35]以miR-210、缺氧誘導(dǎo)因子-1α（hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α）和血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）為指標(biāo)，探討DSD 干預(yù)DPN的作用機(jī)制，結(jié)果表明DSD 能明顯提高坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)速度，通過調(diào)控HIF-1α-miR-210-VEGF 通路，保護(hù)大鼠坐骨神經(jīng)。

2.5 其他

DSD 還具有抗氧化、抗腫瘤、心肌保護(hù)、免疫調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝等作用。研究發(fā)現(xiàn)DSD 可以誘導(dǎo)胃癌細(xì)胞周期停滯和細(xì)胞凋亡來抑制細(xì)胞增殖，并推測洋川芎內(nèi)酯G 和阿魏酸可能通過抑制Akt/細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶（extracellular signal-regulated kinases，ERK）/p53 信號通路，發(fā)揮抗腫瘤作用[36]。炎性反應(yīng)、免疫抑制因素可能導(dǎo)致不孕，DSD 加吳茱萸生姜湯通過調(diào)控高遷移率族蛋白B1 和自噬蛋白Beclin-1 的表達(dá)，抑制免疫球蛋白G（immune globulin G，IgG）釋放多種免疫抗體，進(jìn)而干預(yù)不孕癥大鼠炎性反應(yīng)過程[37]。劉閩夷[38]研究表明DSD 能顯著改善DPN 周圍神經(jīng)髓鞘異常，發(fā)現(xiàn)其作用機(jī)制與提高施萬細(xì)胞中脂肪酸合酶（fatty acid synthase，F(xiàn)ASN）蛋白表達(dá)，從而促進(jìn)脂肪酸合成有關(guān)。

3 臨床應(yīng)用

溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈是DSD 的傳統(tǒng)功效，可用于血虛寒凝經(jīng)脈諸證。DSD 在臨床上辨證施治，基于中醫(yī)“整體觀念”“內(nèi)外同治”“標(biāo)本兼治”等原則[39]，經(jīng)加減化裁聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療、針灸、推拿等方法，廣泛應(yīng)用于內(nèi)科、外骨科、婦產(chǎn)科、皮膚科、前列腺和兒科疾病等，療效確切。

3.1 內(nèi)科疾病

DSD 作為經(jīng)典名方一直沿用至今，涉及到各科領(lǐng)域，尤其內(nèi)科，可治療心血管、神經(jīng)科、風(fēng)濕科、消化科和呼吸科疾病等[40]。袁琪旻[41]將冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的患者作為研究對象觀察DSD 治療冠心病的臨床療效。治療組采用西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療結(jié)合DSD 治療，而對照組只選擇抗血小板凝集等西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)療法，結(jié)果顯示治療組可有效改善相關(guān)癥狀體征，心電圖較前好轉(zhuǎn)，減少了硝酸甘油服用頻率，療效及安全性都值得肯定。程豐燕[42]選擇80例患有DPN 的患者為研究對象，研究腎氣丸合DSD治療DPN 的臨床療效，隨機(jī)均分成治療組和對照組（甲鈷胺片），結(jié)果得出治療組與對照組的總有效率分別為90%、62.5%，表明腎氣丸合DSD 治療DPN 的療效較西藥組好。戴鳳翔等[43]研究表明DSD聯(lián)合灸法治療可以有效改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）患者關(guān)節(jié)腫痛、晨僵癥狀以及類風(fēng)濕性因子、血沉、C-反應(yīng)蛋白水平，控制RA 主要臨床癥狀及體征。

3.2 外骨科疾病

骨傷科疾病多由肝腎虧虛、血不榮筋或外感風(fēng)寒濕邪所致。DSD 補(bǔ)益氣血、通經(jīng)活絡(luò)，治療膝骨性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出、頸椎病等外骨科疾病療效甚佳。戴政[44]將44 例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為觀察組、對照組，前者予以加味DSD 治療，后者予以塞來昔布膠囊治療，觀察2 組療效及患者各項指標(biāo)的變化情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者治療后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS 評分、各項臨床癥狀評分均比對照組更低，提示加味DSD 有助于提升膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療效果。林浩[45]用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療腰椎間盤突出癥，將患有該病的94 例患者隨機(jī)均分為2 組，對照組采用西醫(yī)常規(guī)療法，觀察組在此基礎(chǔ)上給予DSD。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者組胺、5-羥色胺、IL-6、IL-1β 水平較對照組明顯降低，VAS 評分明顯優(yōu)于對照組，提示中西醫(yī)結(jié)合療法更有利于治療腰椎間盤突出癥。徐軍等[46]研究發(fā)現(xiàn)，蠟艾無煙灸輔助DSD 能夠明顯降低風(fēng)寒痹阻型頸椎病患者的血清疼痛介質(zhì)水平，改善患者血液流變學(xué)和頸部疼痛。

3.3 婦產(chǎn)科疾病

《傷寒論》明確了DSD 溫經(jīng)散寒、祛瘀止痛的作用，其方劑中含有多味養(yǎng)血通經(jīng)的中藥，在寒濕凝滯引發(fā)的諸多婦科血瘀疾病的治療中發(fā)揮顯著作用。李美[47]為尋求治療寒濕凝滯證原發(fā)性痛經(jīng)有效、安全的方法，將患有該病的60 名患者隨機(jī)均分為治療組和對照組，治療組poDSD 加減聯(lián)合特定電磁波治療儀，對照組po布洛芬緩釋膠囊。結(jié)果顯示治療組總有效率為93.33%，明顯高于對照組的73.33%。白瑞[48]研究DSD 加減治療子宮內(nèi)膜異位癥寒凝血瘀型的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DSD 治療組較對照組（孕三烯酮）能顯著提高臨床治療總有效率，減少感染率且安全性較高。嚴(yán)德銓[49]采用DSD治療慢性盆腔炎患者，臨床癥狀得到有效改善，結(jié)果表明慢性盆腔炎應(yīng)用DSD 治療較使用抗生素療效確切，安全可靠。

3.4 其他

DSD 還可用于皮膚科疾病、前列腺疾病、兒科疾病等。祝華等[50]對DSD 聯(lián)合咪唑斯汀治療慢性蕁麻疹的臨床療效進(jìn)行了研究，經(jīng)2 個月周期治療后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療的觀察組臨床總有效率（96.67%）優(yōu)于單用化學(xué)藥的對照組（82.76%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。王寶寶等[51]用DSD 治療老年經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后寒戰(zhàn)，研究發(fā)現(xiàn)DSD 能有效改善中醫(yī)證候療效和寒戰(zhàn)臨床癥狀。吳桂英等[52]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用DSD 貼敷膏治療小兒靜脈補(bǔ)鉀所致疼痛療效明顯優(yōu)于山莨菪堿濕敷，表明外用DSD 膏劑可有效減輕患兒疼痛，值得臨床推廣。

4 Q-Marker 預(yù)測分析

為提升我國中藥飲片及其產(chǎn)品的質(zhì)量，健全以《中國藥典》為核心的國家藥品標(biāo)準(zhǔn)體系，劉昌孝院士[1]于2016 年提出了中藥Q-Marker 的新概念。中藥Q-Marker 從概念到理論的發(fā)展過程中，得到了全國中藥科研與產(chǎn)業(yè)界的高度重視，本文基于QMarker“五原則”要求，對DSD 相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)整理與分析，從而預(yù)測DSD 的Q-Marker，具體研究路徑見圖1。

圖1 基于“五原則”的DSD Q-Marker 發(fā)現(xiàn)的研究路徑Fig.1 Research approach of Q-Marker of DSD based on “five principles”

4.1 基于質(zhì)量傳遞與溯源的Q-Marker 預(yù)測分析

以DSD 中藥物“當(dāng)歸”“肉桂”“白芍”“細(xì)辛”“甘草”“木通”“大棗”為關(guān)鍵詞，檢索中藥系統(tǒng)藥理學(xué)數(shù)據(jù)庫與分析平臺，結(jié)果得到DSD 中有958 個成分，其中當(dāng)歸125 個、肉桂100 個、白芍85 個、細(xì)辛192 個、甘草280 個、木通43 個、大棗133個；根據(jù)藥物口服生物利用度（oral bioavailability，OB）≥30%，類藥性（drug likeness，DL）≥0.18，共篩選出152 個活性成分，其中當(dāng)歸2 個（β-谷甾醇、豆甾醇），白芍13 個［芍藥新苷、芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷、苯甲酰芍藥苷、(+)-兒茶素等］，細(xì)辛有8 個（苦木西堿D、芝麻素、山柰酚、細(xì)辛脂素等），甘草有92 個（甘草酚、甘草醇、甘草酸、甘草查耳酮、刺芒柄花素等），木通8 個（常春藤皂苷元、馬兜鈴苷等），大棗29 個（大棗皂苷I、白樺脂酸、原阿片堿、槲皮素等），在OB≥30%，DL≥0.14 條件下肉桂有2 個（油酸、亞油酸）活性成分。

中藥復(fù)方化學(xué)成分復(fù)雜，然而其藥效物質(zhì)基礎(chǔ)與其藥材飲片所固有的成分并不完全相同。一般認(rèn)為，多數(shù)藥物入血后原型成分或其代謝產(chǎn)物才能輸送到作用靶點，進(jìn)而產(chǎn)生藥效。因此篩選出的藥物入血成分及其代謝物可用于其質(zhì)量控制，研究藥材入血成分的Q-Marker 也可為闡明藥物作用機(jī)制、研究復(fù)方藥效物質(zhì)基礎(chǔ)提供參考依據(jù)。本文通過文獻(xiàn)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，以DSD 為對象的入血成分研究報道較少。Li 等[4]采用超高效液相色譜-飛行時間串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)對DSD 給藥后的入血成分進(jìn)行分析，通過比較空白組和給藥組的超高效液相血漿色譜，共檢測到22 個入血成分，質(zhì)譜分析鑒定出10 個成分（包括L-色氨酸、芍藥內(nèi)酯苷、甘草苷、阿魏酸、glycyrrhizin-4＇-celestin、鄰甲氧基肉桂醛等），均為原型成分。也有學(xué)者考察了DSD 給藥后單一成分包括阿魏酸、芍藥苷、肉桂酸和甘草酸在大鼠血清中的含量及藥動學(xué)[53-55]，結(jié)果表明DSD 給藥后，這4種成分均能被快速吸收入血。

4.2 基于成分特有性的Q-Marker 預(yù)測分析

4.2.1 當(dāng)歸成分的特有性分析 當(dāng)歸為傘形科植物當(dāng)歸Angelica sinensis(Oliv.) Diels 的干燥根，主要含有揮發(fā)油、有機(jī)酸、多糖、香豆素、黃酮和氨基酸等成分，其中揮發(fā)油和有機(jī)酸均為當(dāng)歸的主要活性成分，具有重要的藥理作用。揮發(fā)油中質(zhì)量分?jǐn)?shù)最高的為藁本內(nèi)酯（60.07%）；有機(jī)酸中的阿魏酸被《中國藥典》2020 年版列為當(dāng)歸的質(zhì)控成分，因此可將藁本內(nèi)酯、阿魏酸作為當(dāng)歸的特有性成分[56-57]。

4.2.2 肉桂成分的特有性分析 肉桂為樟科植物肉桂Cinnamomum cassiaPresl 的干燥樹皮，主要含有揮發(fā)油成分[58]，揮發(fā)油中肉桂醛的質(zhì)量分?jǐn)?shù)最高，為68.67%，是揮發(fā)油中的主要成分[59]，其次是甘油單甲醚（23.29%）和鄰甲氧基肉桂醛（1.44%），此外肉桂酸也是肉桂的主要有效成分之一。肉桂中還含有肉桂新醇、芳樟醇等萜類成分，瑞諾烷類二萜是樟科樟屬植物的特征性成分[60]。

4.2.3 白芍成分的特有性分析 白芍為毛茛科植物芍藥Paeonia lactifloraPall.的干燥根，主要含有芍藥苷、芍藥新苷、苯甲酰芍藥苷等單萜及其苷類、三萜類、多元酚類、黃酮類等成分。單萜及其苷類是白芍的主要活性成分，具有多種藥理作用[61]。其中芍藥苷、氧化芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷等單萜苷類成分可作為白芍的特有性成分。

4.2.4 細(xì)辛成分的特有性分析 細(xì)辛為馬兜鈴科植物北細(xì)辛Asarum heterotropoidesFr.Schmidt var.mandshuricum(Maxim.) Kitag.、漢城細(xì)辛A.sieboldiiMiq.var.seoulenseNakai 或華細(xì)辛A.sieboldiiMiq.的干燥根和根莖，主要含有揮發(fā)油、木脂素類、黃酮類、生物堿及酰胺類、多糖類等成分。以甲基丁香酚為主的揮發(fā)油類和含有細(xì)辛脂素、芝麻脂素的木脂素類是細(xì)辛發(fā)揮藥效的主要物質(zhì)基礎(chǔ)[62]。因此可將甲基丁香酚、細(xì)辛脂素、芝麻脂素作為細(xì)辛的特有性成分。

4.2.5 甘草成分的特有性分析 甘草為豆科植物甘草Glycyrrhiza uralensisFisch.、脹果甘草G.inflataBat.或光果甘草G.glabraL.的干燥根和根莖，主要含有三萜皂苷類、黃酮類、多糖類、香豆素類、揮發(fā)油類以及氨基酸等成分，其中含有甘草酸和甘草次酸的三萜類和黃酮類是主要有效成分?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，甘草苷、芹糖甘草苷、甘草酸、甘草次酸含量高，生理活性較強(qiáng)，可作為甘草的特有性成分。

4.2.6 木通成分的特有性分析 木通為木通科植物木通Akebia quinate(Thunb.) Decne.、三葉木通A.trifoliata(Thunb.) Koidz.或白木通A.trifoliata(Thunb.) Koidz.var.australis(Diels) Rehd.的干燥藤莖，主要含有三萜及其苷類、木脂素苷類、香豆素、酚類、有機(jī)酸和多糖類等成分。研究表明，三萜皂苷是木通中最多樣和最具特征的化合物[63]，其中木通苯乙醇苷B、齊墩果酸、常春藤皂苷元可以作為三萜皂苷類活性成分在木通中進(jìn)行組織定位的成分指標(biāo)，這3 個化合物可作為木通的特有性成分。

4.2.7 大棗成分的特有性分析 大棗為鼠李科植物棗Ziziphus jujubaMill.的干燥成熟果實，主要含有三萜類、皂苷類、黃酮類、有機(jī)酸類、生物堿類等成分，其中三萜酸類成分含量相對較高，生理活性較強(qiáng)，可作為大棗的特有性成分。

4.3 基于成分有效性的Q-Marker 預(yù)測分析

質(zhì)量控制的根本目的是對中藥有效性的控制，因此“有效”是Q-Marker 的核心要素。預(yù)測出的QMarker 必須具有生物活性、安全性和有效性[64]。DSD 中芍藥苷、阿魏酸、甘草酸及肉桂酸能促進(jìn)血管舒張因子一氧化氮（nitric oxide，NO）合成，減少炎癥因子產(chǎn)生，從而調(diào)節(jié)eNOS/NO 信號通路，減輕心肌缺血再灌注損傷（ischemia-reperfusion，I/R）作用[65]。當(dāng)歸揮發(fā)油含有Z-藁本內(nèi)酯、別羅勒烯和丁烯基苯酞等成分，具有抗炎鎮(zhèn)痛、解痙、抑制血小板聚集等藥理作用。Hua 等[66]利用氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用和四極桿-飛行時間液相質(zhì)譜聯(lián)用分析炎癥大鼠的尿樣，發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸揮發(fā)油可以通過調(diào)節(jié)L-谷氨酸、丙酮酸和琥珀酸這些代謝物的水平來對抗脂多糖誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。研究表明，肉桂11 種提取物包括丁香酚、針葉醛、肉桂酸、2-甲氧基肉桂醛等有抗凝和抗血小板聚集的作用[67]。肉桂油還能夠解除內(nèi)臟平滑肌痙攣、緩解痙攣性疼痛的發(fā)作。苯甲酰氧化芍藥苷和芍藥新苷等單萜苷類成分，具有和DSD 傳統(tǒng)作用相關(guān)的多種藥理作用，包括抗炎鎮(zhèn)痛、抗氧化、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)等[68]。Jin 等[69]進(jìn)一步探究了白芍總苷作用于過敏性鼻炎的機(jī)制，發(fā)現(xiàn)白芍總苷通過干預(yù)Smad7/轉(zhuǎn)化生長因子-β 通路來改善過敏性鼻炎的氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡和炎癥反應(yīng)。細(xì)辛中的揮發(fā)油、木脂素均具有緩解多種急慢性疼痛的功效，甲基丁香酚和細(xì)辛脂素可能是其發(fā)揮功效的物質(zhì)基礎(chǔ)[70-71]。藥理研究表明，細(xì)辛揮發(fā)油內(nèi)所含甲基丁香酚及黃樟醚等，既是藥效成分，又是其主要的有毒物質(zhì)，具有致癌性和呼吸抑制作用[72]。異甘草素能抑制氧化應(yīng)激和激活抗炎通路核因子-E2 相關(guān)因子2/血紅素加氧酶-1 以達(dá)到抗氧化和抗炎的目的[73]。三葉木通總黃酮可降低急性肝損傷小鼠血清丙二醛含量及TNF-α、IL-1β、IL-6 水平，抑制氧化應(yīng)激、減輕炎癥反應(yīng)[74]。

綜上，阿魏酸、藁本內(nèi)酯、肉桂酸、桂皮醛、2-甲氧基肉桂醛、芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷、異甘草素、甘草酸、細(xì)辛脂素等成分與DSD 的藥理作用息息相關(guān)，是決定DSD 臨床療效的關(guān)鍵，推測其可能是DSD 中潛在的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)。

4.4 基于處方配伍環(huán)境的Q-Marker 的預(yù)測分析

藥物發(fā)揮療效要基于復(fù)方配伍環(huán)境，同一味中藥在不同的復(fù)方中發(fā)揮作用的化學(xué)成分也不盡相同。藥物配伍或配伍比例不同，在煎煮過程中出現(xiàn)協(xié)同或拮抗等交互作用，產(chǎn)生增效、減毒等不同的變化，因此按病情需要和藥性特點選擇配伍組合是影響質(zhì)量控制的重要因素。DSD 組方科學(xué)、配伍精巧，從處方配伍環(huán)境出發(fā)確定Q-Marker 更具現(xiàn)實意義。為闡明DSD 發(fā)揮“溫經(jīng)通脈”作用的配伍規(guī)律，Wu 等[19]采用超高效液相色譜串聯(lián)四級桿飛行時間質(zhì)譜、代謝組學(xué)和現(xiàn)代化分析技術(shù)對DSD 及其各缺味配伍組的代謝通路進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)缺味配伍組藥理作用涉及的相關(guān)代謝通路均不及DSD 全方全面。研究發(fā)現(xiàn)DSD 中阿魏酸、甘草酸和肉桂酸3 種成分的給藥劑量分別為300、200、50 mg/kg 時是最佳成分組合，能最大程度降低心肌內(nèi)氧化應(yīng)激，從而減輕I/R 引起的心肌損傷作用[75]。中醫(yī)認(rèn)為細(xì)辛辛散走竄、白芍酸收緩急，二者相反相成，收散相宜。曹蘭秀[76]發(fā)現(xiàn)細(xì)辛與白芍配伍的最大耐受量變?yōu)榕R床用量的200 倍，明顯減輕細(xì)辛的毒性，為中醫(yī)配伍減毒提供了科學(xué)依據(jù)。細(xì)辛常跟甘草配伍，甘草可以防其燥烈太過，同時降低其毒性。還有研究發(fā)現(xiàn)，甘草能增強(qiáng)白芍抗炎、抗氧化和抗聚集作用，均體現(xiàn)了甘草佐藥之效[77]。Yao 等[78]檢測阿魏酸在當(dāng)歸、當(dāng)歸補(bǔ)血湯和DSD 中的含量，發(fā)現(xiàn)其在復(fù)方中含量更高，可見DSD 組方有助于阿魏酸的溶出。文獻(xiàn)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，歷代醫(yī)家在運用DSD 時，當(dāng)歸、肉桂、白芍、細(xì)辛、木通、甘草的配伍比例多取3∶3∶3∶3∶2∶2，為現(xiàn)代研究配伍規(guī)律提供了一定的參考[79]。

綜上，DSD 中各單味藥相互配伍，共同發(fā)揮溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈等功效，因此可將阿魏酸、甘草酸、肉桂酸、甲基丁香酚、芍藥苷、沒食子酸、芍藥內(nèi)酯苷作為處方配伍環(huán)境下的DSD 的Q-Marker。

4.5 基于成分可測性的Q-Marker 的預(yù)測分析

可從含量測定和指紋圖譜2 個方面預(yù)測DSD中具有可測性的Q-Marker?！吨袊幍洹?020 年版規(guī)定當(dāng)歸、肉桂、白芍、細(xì)辛、甘草、木通含量測定的指標(biāo)成分分別為阿魏酸、桂皮醛、芍藥苷、細(xì)辛脂素、甘草苷、甘草酸和木通苯乙醇苷B。許金國等[6]建立了DSD 及其單味藥材HPLC 特征圖譜方法，在DSD 特征圖譜中共檢出19 個色譜峰，指認(rèn)出8 個特征峰，分別為阿魏酸、桂皮醛、肉桂酸、芍藥苷、細(xì)辛脂素、甘草酸、苯甲酸、藁本內(nèi)酯。還采用紫外全波長掃描法，分別選用230、250、287、316 nm 同時測定芍藥苷、甘草苷、甘草酸、肉桂酸、桂皮醛、細(xì)辛脂素和阿魏酸的含量，該方法能快速、準(zhǔn)確地用于DSD 的質(zhì)量控制。

綜上，基于Q-Marker 的“五原則”，阿魏酸、藁本內(nèi)酯、肉桂酸、桂皮醛、芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷、甘草苷、甘草酸和細(xì)辛脂素9 種成分的可測性強(qiáng)、專屬性高、便于質(zhì)量控制，可作為DSD 的Q-Marker，詳細(xì)信息見表2，化學(xué)結(jié)構(gòu)見圖2。

圖2 DSD Q-Marker 的化學(xué)結(jié)構(gòu)Fig.2 Chemical structures of Q-Marker of DSD

表2 DSD 的Q-Marker 信息Table 2 Information of Q-Marker of DSD

5 討論與結(jié)語

5.1 毒性研究

DSD 組方藥材中細(xì)辛具有一定的毒性，自古有“細(xì)辛不過錢”的說法。據(jù)文獻(xiàn)報道，馬兜鈴酸I 是非揮發(fā)性成分中的主要毒性物質(zhì)，具有肝腎毒性。ME、黃樟醚是細(xì)辛揮發(fā)油中的主要毒性成分，也是藥效成分。由此可見，中藥具有“效-毒”二重性的特征，因此中藥Q-Marker 應(yīng)在“效-毒”關(guān)聯(lián)評價的基礎(chǔ)上科學(xué)構(gòu)建[80]。現(xiàn)代研究表明，甲基丁香酚和黃樟醚易揮發(fā)，DSD 煎煮過程中隨時間的延長可顯著降低其含量，同時有利于有效成分細(xì)辛脂素溶出，因此合理范圍內(nèi)長時間煎煮能保證DSD 的有效性和安全性[81]。盧晨娜等[8]對DSD 進(jìn)行全面質(zhì)量控制，采用液相串聯(lián)質(zhì)譜法建立了DSD 中馬兜鈴酸I 的限量檢查方法，15 批DSD 基準(zhǔn)樣品均在合格范圍內(nèi)?？梢娝幉挠卸静⒉灰馕吨鴱?fù)方和制劑不安全，劑型、藥材用量和配伍環(huán)境等均與復(fù)方安全性息息相關(guān)，目前關(guān)于DSD 毒性反應(yīng)相關(guān)研究文獻(xiàn)較少，可將其考慮作為進(jìn)一步研究DSD 的方向之一。

5.2 桂枝和通草考證

DSD 中桂枝、通草的本草考證歷來存在異議，經(jīng)考證，筆者認(rèn)為原方中的桂枝應(yīng)為現(xiàn)今的肉桂，通草為今之木通。

現(xiàn)今通行的《傷寒論》為北宋校正醫(yī)書局林億等的校正版本，據(jù)考證，其將書中桂、桂心、桂皮等所有桂類藥物統(tǒng)一改為桂枝，故不能確認(rèn)DSD 組方中的桂枝為《中國藥典》2020 年版所規(guī)定的桂枝。現(xiàn)存本草著作中“桂枝”一名首見于唐代《新修本草》，其和肉桂作為牡桂的別名出現(xiàn)，藥用部位都是枝干皮，與現(xiàn)今肉桂較接近。宋代法象藥理學(xué)興起，肉桂、桂枝藥用部位逐漸分化，桂枝始以嫩小枝條入藥，認(rèn)為其“輕薄而能發(fā)散”[82]。另有宋代《本草衍義》[83]曰：“《本經(jīng)》只言桂，仲景又言桂枝者，蓋亦取其枝上皮”?？梢?，此方中所用的桂枝，實為肉桂的枝皮，而不是干燥嫩枝。陳士林等[84]在《經(jīng)典名方開發(fā)指引》中亦考證《傷寒論》中所述的桂枝“去皮”，指的是除去其枝皮的表層栓皮，這與現(xiàn)今肉桂來源“為樟科植物肉桂C.cassiaPresl 的干燥樹皮”及其炮制方法“除去雜質(zhì)及粗皮”一致，因此建議DSD中選用的桂枝為樟科植物肉桂C.cassia的干燥樹皮。

木通和通草兩者名稱混淆的現(xiàn)象自古有之[85]，據(jù)文獻(xiàn)考證，唐代之前歷代本草中僅有“通草”之名，其藥材基原為木通科木通，唐代開始出現(xiàn)“木通”之名，其植物基原與之前的通草相同。從唐代開始經(jīng)過一段時間的混稱，至元代正式將兩者分開，明代時兩者的主流來源與《中國藥典》2020 年版相近[86]。李時珍在《本草綱目》中明確指出：“通草即今所謂木通也。今之通草，乃古之通脫木也”。在現(xiàn)代臨床中，部分醫(yī)家已經(jīng)意識到DSD 中的通草即今之木通，查閱相關(guān)醫(yī)案及臨床觀察類文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，木通與通草的使用頻率相差不大。今多認(rèn)為木通“通利九竅、血脈、關(guān)節(jié)”，而通草利尿通淋，卻無“通利血脈”之功，可見木通更符合DSD 的配伍及病機(jī)?，F(xiàn)代藥理實驗研究表明，木通中的有效成分具有抑制血小板聚集、抗炎鎮(zhèn)痛、利尿等作用，更有助于DSD 發(fā)揮臨床療效。綜上所述，DSD 中的通草應(yīng)為今之木通。

中藥復(fù)方具有多成分、多靶點、多途徑的特點，單個指標(biāo)成分難以對中藥進(jìn)行整體、系統(tǒng)的評價，因此需要建立一種科學(xué)全面的質(zhì)量控制和評價溯源體系。本文從DSD 的現(xiàn)代研究出發(fā)，綜述了其化學(xué)成分、藥理作用和臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展。因此，以Q-Marker“五原則”為指導(dǎo)，篩選出阿魏酸、藁本內(nèi)酯、肉桂酸、桂皮醛、芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷、甘草苷、甘草酸和細(xì)辛脂素作為DSD 的Q-Marker，可為DSD 及相關(guān)制劑的質(zhì)量控制等后續(xù)研究提供參考。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突