朱芮霖，徐旭娟，張 鳳，錢 璇，許欽雯，劉 金

1.南通大學醫(yī)學院護理學院，江蘇226000；2.南通大學附屬醫(yī)院

母嬰關系是生命的第一關系，嬰幼兒對母親的依戀是一種與生俱來的情結，這能給嬰幼兒帶來生理和心理上的安全感，而且其能在與母親的交流中釋放壓力及不良情緒。生命早期通過在滿足嬰兒需求的雙方互動過程中建立起親密的依戀，特別是早期的依戀關系是決定個體生命能否建立安全、信任能力的關鍵[1]。在嬰幼兒期建立起安全的母嬰依戀，不但有利于兒童的身心健康發(fā)展和社會化的順利進行，還能完善個體的人格發(fā)展[2]。Dennis[3]研究表明，產婦可通過母乳喂養(yǎng)和嬰兒護理活動發(fā)展母嬰依戀。但是，臨床上較少有研究從母乳喂養(yǎng)的測量、動機、時間和方式角度來探究母乳喂養(yǎng)對母嬰依戀的影響，因此，本研究就母乳喂養(yǎng)對母嬰依戀的影響進行綜述，以期從中探尋可以提高母嬰依戀的措施，改善嬰幼兒遠期結局，為臨床干預工作提供理論依據。

1 定義及現(xiàn)狀

1.1 母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀

對于母親這個身份而言，母乳喂養(yǎng)是一位母親最基本的母性行為，尤其是母乳喂養(yǎng)時持續(xù)的母嬰皮膚接觸對母嬰關系產生了潛移默化的影響。母乳喂養(yǎng)對母親和嬰兒是充分且必要的，母乳作為嬰兒絕佳的天然食物可以提供6個月以內的嬰兒幾乎全部的液體、能量和營養(yǎng)物質的需求，促進其生長發(fā)育，增強免疫力，而又能完美地適應嬰兒未成熟的消化能力[4]。此外，母乳喂養(yǎng)有助于產婦降低產后出血[5]、抑郁癥[6]和肥胖[7]等產后并發(fā)癥的發(fā)生率，母乳喂養(yǎng)時所產生的荷爾蒙可緩解和放松產婦的精神壓力，使之更好地適應母親等角色，并可在這些角色中自如地切換。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)曾呼吁，保護、促進并支持母乳喂養(yǎng)，建議在嬰兒出生后的6個月內進行純母乳喂養(yǎng)，6個月以后可以根據醫(yī)生建議和自身情況適當地增添輔食繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲或以上[8]。

然而，即便在WHO的呼吁和鼓勵下，全球母乳喂養(yǎng)整體水平依舊不容樂觀。據全球母乳喂養(yǎng)數據顯示，只有不到40%的嬰兒接受最多6個月純母乳喂養(yǎng)[9]，而國內母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀也是參差不齊，各地區(qū)之間發(fā)展不平衡，但普遍存在母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間短，純母乳喂養(yǎng)率不高的情況。我國主要兒童發(fā)展目標[10]和WHO的孕產婦和嬰幼兒營養(yǎng)全面實施計劃[11]中就提高0～6個月的嬰兒純母乳喂養(yǎng)率至少達到50%以上這個觀點不謀而合，但是，要實現(xiàn)這一目標我們任重而道遠，需要世界各國婦女理解母乳喂養(yǎng)的重要性和必要性，并不斷為提高母乳喂養(yǎng)率而努力。

1.2 母嬰依戀的定義及理論發(fā)展

母嬰關系是一個人一生中最初的、最純粹的第一關系，是生命最初的紐帶，這種關系是與生俱來的，生命的早期通過滿足嬰兒生理需求所產生的母嬰互動在無形中建立起親密的依戀，這種關系通常稱為母嬰依戀(maternal and infant attachment)。母嬰依戀是特指母親與其嬰兒之間的最初的社會實踐聯(lián)結，也是情感社會化的重要標志，在母嬰最親近、最密切的感情交流中，形成的一種特殊又強烈的情感聯(lián)結[12]。

根據心理學家John[13]的研究結果顯示，依戀是嬰兒在同母親較長時期的互動中逐漸建立的，其發(fā)展過程大致可分為4個階段：①無差別的社會反映階段(出生到3個月)，此階段的嬰兒對人的反映的最大特點是不加區(qū)分、無差別的反映；②有差別的贖回反映階段(3～6個月)，這個時期的嬰兒對人的反映有了區(qū)別，對人的反應有所選擇，對母親更為偏愛，對母親和其他所熟悉的人及陌生人的反應是不同的；③特殊的情感聯(lián)結階段(6個月至2歲)，從6個月開始，嬰兒對母親的存在更加關切，特別愿意與母親在一起，與她在一起時特別高興，而當她離開時則哭喊，不讓離開，別人還不能替代母親使嬰兒快樂；④目標調整的伙伴關系階段(2歲以后)，此時期的嬰兒能認識并理解母親的情感、需要、愿望，知道她愛自己，不會拋棄自己，并知道交往時應該考慮她的需要和興趣，據此調整自己的情緒和行為反應。但是，嬰兒對母親的依戀性質并不相同，Dam等[14]通過陌生情境研究法，根據嬰兒在陌生情境中的對母親及其他人的不同反應，得出嬰兒依戀主要存在3種類型，即安全型依戀、回避型依戀和反抗型依戀，后兩個依戀類型統(tǒng)稱為不安全依戀。有研究顯示，安全型依戀的兒童長大后自尊心強，可以建立信任、持久的良好人際關系，善于獲得社會支持，具備與他人分享良好感受的能力；而建立了不安全依戀關系的孩子，長大后更容易出現(xiàn)問題心理和問題行為。因此，在生命早期進行積極地安全型依戀指導將對母嬰都具有重要意義[15]。

2 母乳喂養(yǎng)與母嬰依戀的關系

2.1 研究工具

母乳喂養(yǎng)的測量方法可通過主觀的關于哺乳類型和持續(xù)時間的自我報告來評估，但也不乏一些特定的量表。如嬰兒母乳喂養(yǎng)測量工具(Infant Breastfeeding Assessment Tool, IBFAT)[16]、嬰兒哺乳過程的系統(tǒng)化評估量表(Systematic Assessment of the Infant at Breast,SAIB)[17]、布里斯托母乳喂養(yǎng)評估工具(Bristol Breastfeeding Assessment Tool,BBAT)[18]、早產兒母乳喂養(yǎng)行為量表(Preterm Infant Breastfeeding Behavior Scale,PIBBS)[19]、Via Christi 母乳喂養(yǎng)量表[20]、母嬰評估法(Mother-Baby Assessment ,MBA)[21]、母嬰母乳喂養(yǎng)進程評估工具(Mother-Infant Breastfeeding Progress Tool, MIBPT)[22]、LATCH評分系統(tǒng)(The LATCH Scoring System, LATCH)[23]、哺乳評估工具(Lactation Assessment Tool, LAT)[24]、產婦母乳喂養(yǎng)評價量表(Maternal Breastfeeding Evaluation Scale, MBFES)[25]、斷奶預測量表(Breastfeeding Attrition Prediction Tool, BAPT)[26-27]、母乳喂養(yǎng)評分量表(Breastfeeding Assessment Score,BAS)[28]、 H&H哺乳量表(H&H Lactation Scale)[29]等測量母乳喂養(yǎng)的研究工具。由于每個測量工具都有其適用的范圍以及量表信效度的不一，國內外也沒有統(tǒng)一測量母乳喂養(yǎng)的金標準，這就可能導致了研究結果的差異[30]。

用于評估母子之間紐帶的工具則顯示出很大的可變性。對象是嬰兒可采用陌生情景法和兒童行為分類卡片來進行評估依戀類型；成人的依戀測量可通過母親敏感性量表、母親行為Q分類、成人依戀訪談、成人依戀類型量表、母親依戀問卷、母嬰依戀量表等方式。目前，還沒有出現(xiàn)具有普適性的母嬰依戀的測量工具，各研究之間無法進行較有說服力的比較[31]。在測量母嬰關系的過程中，Kronborg等[32]的研究在母親母乳喂養(yǎng)時提出一些開放式的問題。有研究顯示，評估母嬰關系還評估了母親與母乳喂養(yǎng)有關的人格特征[34-36]；還有一些研究通過外部觀察母乳喂養(yǎng)和母嬰依戀之間的相互作用來研究它們之間的聯(lián)系[37-41]。因此，母乳喂養(yǎng)與早期母嬰依戀之間有著密不可分的聯(lián)系，但是似乎還是無法明確明顯的因果關系。

2.2 母乳喂養(yǎng)的動機對母嬰依戀的影響

母親態(tài)度的親和性和開放性有利于母乳喂養(yǎng)的連續(xù)性，而母親的焦慮情緒和被動性則降低了6個月后母乳喂養(yǎng)的可能性[37]。不同的母乳喂養(yǎng)的動機以不同的方式與母嬰之間的關系聯(lián)系在一起。一方面，當母乳喂養(yǎng)的動機是自主的，即自己進行母乳喂養(yǎng)，對與行動相關的結果沒有任何興趣或期望時，可發(fā)現(xiàn)與母嬰依戀的關聯(lián)是積極的；另一方面，受控制的、被迫的母乳喂養(yǎng)，即出于活動本身以外的興趣，如傳統(tǒng)觀念或節(jié)省配方奶粉成本，則會產生負面關聯(lián)。受控制的監(jiān)管與母親幸福感的負面有關，從而影響母嬰依戀的質量[38]。被控制的監(jiān)管影響母親對母乳喂養(yǎng)潛在價值的認知，它被認為是自身的重要感知即感覺自己像一個好母親，為了扮演好這一角色而努力，但是這個感知卻不一定有趣或令人愉悅。Cetisli等[42]研究表明，母親的自我認知對母乳喂養(yǎng)的敏感性具有重要意義，這與是初產婦和維持行為有關[43]。針對嬰兒母親所產生的母性行為，在哺乳時與嬰兒進行交談是一種積極的聯(lián)系，這似乎與積極的情感關系和較低的軀體化水平有關[33]。從這個意義上講，主動的母乳喂養(yǎng)被證明是最健康的選擇，其次是主動的非純母乳喂養(yǎng)，這突出了主動的母乳喂養(yǎng)在母嬰依戀上的重要性[33]。研究顯示，無論采用何種方法，母乳喂養(yǎng)的動機都會影響產婦的自我認知和情緒，從而對母嬰依戀的水平產生影響，因此，建立正向主動的母乳喂養(yǎng)動機對提高母嬰依戀水平具有促進作用[32]。

2.3 母乳喂養(yǎng)的時間對母嬰依戀的影響

Smith等[40]研究結果顯示，母乳喂養(yǎng)6個月或更長時間的嬰兒在母嬰依戀安全感上的得分高于非母乳喂養(yǎng)或母乳喂養(yǎng)時間短的嬰兒。但不排除其他可能影響這一關聯(lián)性的變量，如母親、嬰兒或家庭特征可能會降低這種聯(lián)系的強度。Cetisli等[42]研究發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)時間與母親的敏感性和積極的母嬰關系呈正相關，但隨著時間的推移，母乳喂養(yǎng)時間和積極的母嬰關系之間的聯(lián)系會慢慢減弱直至消失。總之，在生命的早期時間，母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間與安全型母嬰依戀呈正相關，在一定時間內，時間越長，發(fā)生依戀混亂的風險就越低[44]。

2.4 母親喂養(yǎng)的方式對母嬰依戀的影響

Lauzon-guillain等[44]的研究使用了修訂后的嬰兒行為問卷評估了母親對嬰兒的看法。結果顯示，進行嬰兒母乳喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)的母親認為，與喝配方奶粉的嬰兒相比，母乳喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)的嬰兒在外向即與他人交往和活躍方面的傾向得分較低，而在負面情緒即易怒或恐懼等厭惡情緒狀態(tài)方面的得分較高，得出嬰幼兒開始母乳喂養(yǎng)似乎比開始配方奶喂養(yǎng)更有壓力的結論。這一結論與普遍認知的母乳喂養(yǎng)的嬰兒更易形成安全型依戀人格有悖，可能是由于沒能控制混雜因素或是納入的樣本量不夠等原因從而導致的這個研究結果，還需研究者們進行進一步的研究。Smith等[40]的研究表明，主要是進行母乳喂養(yǎng)的母親比奶粉喂養(yǎng)的母親在對孩子照顧的頻率、母親的認知刺激、母親的敏感性和母親的溫暖方面表現(xiàn)出更高的分數，這似乎能看出進行母乳喂養(yǎng)的母親具有更高的母嬰依戀的水平。

3 小結

本研究主要針對母乳喂養(yǎng)對早期母嬰依戀的影響進行綜述，揭示了其復雜性和建立一般結論的難度，這主要是因為研究方法上的差異。結果顯示，在母乳喂養(yǎng)和母嬰依戀之間的正向關系中，母乳喂養(yǎng)的動機和母乳喂養(yǎng)的時間是這種關系不同的解釋原因。從本研究來看，母乳喂養(yǎng)的動機似乎在母乳喂養(yǎng)和母嬰依戀之間的聯(lián)系中起著基礎性的作用。母乳喂養(yǎng)出于外在動機的母親即使有自主動機，也可能會經歷更多的負面情緒，從而對母嬰依戀產生負面影響。此外，母乳喂養(yǎng)的方式對母嬰依戀的影響有不同的結果，這可能與沒能控制混雜因素或樣本量不夠有關?？傊瑖鴥汝P于母乳喂養(yǎng)動機、時間及方式對母嬰依戀的影響的相關研究較少，因此本研究就這兩者間的關系進行綜述，以期為后續(xù)相關研究提供理論參考。