王澤明 申阿東

據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)報(bào)告估計(jì)，全球新發(fā)兒童結(jié)核病患者約116.6萬(wàn)例，占全球新發(fā)結(jié)核病患者的11%。而兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核(central nervous system tuberculosis，CNSTB)，尤其是結(jié)核性腦膜炎(tuberculous meningitis，TBM)是肺外結(jié)核最嚴(yán)重的類型，嚴(yán)重危害兒童健康，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。全球每年新發(fā)TBM患者約10萬(wàn)例，多見于5歲以下兒童[2-3]。未經(jīng)治療的TBM患兒大多數(shù)會(huì)病亡，經(jīng)積極治療后，病亡率可降至20%。即使是存活的患兒，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率亦高達(dá)53.9%[4-11]。兒童CNSTB的早期診斷是合理治療、降低病亡率和改善預(yù)后的關(guān)鍵。

兒童和青少年結(jié)核病既往易被忽視[12-13]，而近年來(lái)，其嚴(yán)峻形勢(shì)逐漸得到關(guān)注，WHO將控制兒童結(jié)核病作為傳染病防控和全球努力的重點(diǎn)，并提出“爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)兒童結(jié)核零死亡”的目標(biāo)，以終止兒童和青少年結(jié)核病[14-15]。

目前，世界范圍內(nèi)關(guān)于兒童CNSTB或TBM的診療指南很少，僅2009年英國(guó)傳染病協(xié)會(huì)頒布了《成人或兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的診斷與治療指南》(簡(jiǎn)稱《英國(guó)指南》)[16]，但距今已有10余年。因此，亟需制定我國(guó)兒童CNSTB的診斷規(guī)范。我國(guó)作為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，始終致力于兒童結(jié)核病的防控。為了提高兒科醫(yī)師和結(jié)核病診療人員對(duì)兒童CNSTB的早期識(shí)別，建立我國(guó)兒童CNSTB的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在參考國(guó)外兒童TBM診斷相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)內(nèi)外的診斷進(jìn)展和臨床經(jīng)驗(yàn)，中國(guó)防癆協(xié)會(huì)參照《GB/T 1.1—2020標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則》，于2022年9月8日編寫了《兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的診斷》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)[17](簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》)。

《標(biāo)準(zhǔn)》作為首次針對(duì)我國(guó)CNSTB患兒的指導(dǎo)性文件，主要聚焦于兒童CNSTB的早期識(shí)別和診斷，重點(diǎn)介紹了兒童CNSTB的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)、診斷依據(jù)及臨床分期。最后總結(jié)并推薦了兒童CNSTB的診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷流程。為了更好地理解和執(zhí)行該標(biāo)準(zhǔn)，筆者對(duì)其進(jìn)行深入解讀，以更好地幫助臨床兒科醫(yī)師及結(jié)核病診療人員早期識(shí)別兒童CNSTB，加強(qiáng)兒童CNSTB的規(guī)范性診斷。

標(biāo)準(zhǔn)適用范圍

《標(biāo)準(zhǔn)》涉及的目標(biāo)人群為小于18歲的CNSTB兒童。CNSTB定義為由結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)通過血液或鄰近結(jié)核病灶侵入蛛網(wǎng)膜下腔，引起的軟腦膜和蛛網(wǎng)膜炎癥，進(jìn)而累及腦神經(jīng)、腦實(shí)質(zhì)、腦血管和脊髓的病變。該標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)兒童醫(yī)院、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院兒科、疾病預(yù)防控制中心等機(jī)構(gòu)，適用對(duì)象為臨床兒科醫(yī)師、結(jié)核病預(yù)防/診治/護(hù)理等相關(guān)人員。

兒童CNSTB的診斷原則

兒童CNSTB主要表現(xiàn)為結(jié)核病全身中毒癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀，這些癥狀缺乏特異性。嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多不典型，加之兒童MTB檢出率低，導(dǎo)致早期識(shí)別困難，延遲診斷和治療。確診時(shí)，患兒多處于CNSTB的中晚期，預(yù)后較差[10, 18-19]。因此，為了提高兒童CNSTB早期識(shí)別率，《標(biāo)準(zhǔn)》推薦：綜合患兒流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、腦脊液(cerebrospinal fluid，CSF)及免疫學(xué)特點(diǎn)，建立CNSTB多維度的臨床診斷評(píng)分系統(tǒng)。根據(jù)分值，首先將懷疑為CNSTB的患兒劃分為臨床疑似和臨床診斷病例。然后依據(jù)病原學(xué)(包括細(xì)菌學(xué)、分子生物學(xué)及病理學(xué))特征進(jìn)一步診斷為CNSTB確診病例(圖1)，盡早實(shí)現(xiàn)CNSTB患兒的精準(zhǔn)分層管理，改善預(yù)后。

兒童CNSTB診斷流程

一、CNSTB多維度臨床診斷評(píng)分系統(tǒng)

該評(píng)分系統(tǒng)主要用于兒童TBM的診斷。兒童TBM和其他類型的CNSTB有相似的臨床表現(xiàn)，因此，《標(biāo)準(zhǔn)》建議該評(píng)分系統(tǒng)可用于CNSTB的初始診斷。評(píng)分系統(tǒng)包含接觸史及臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查、頭顱影像學(xué)檢查及其他部位結(jié)核感染證據(jù)4個(gè)部分，共計(jì)20條，合計(jì)20分。見表1。

表1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的臨床診斷評(píng)分系統(tǒng)[17]

(一)接觸史及臨床表現(xiàn)

本部分包含6條，涉及接觸史(2分)、結(jié)核中毒癥狀(2分)及臨床癥狀持續(xù)時(shí)間(4分)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(3條，共3分)。最高評(píng)分6分，占比為30%。

圖1 兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核診斷流程圖[17]

1. 接觸史：有結(jié)核病高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史、1年內(nèi)與傳染性結(jié)核病患者密切接觸史[10]是CNSTB的危險(xiǎn)因素。由于嬰幼兒免疫系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，易從結(jié)核分枝桿菌潛伏感染狀態(tài)發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病，其中2歲以下兒童更易進(jìn)展為TBM或粟粒型肺結(jié)核。有研究表明，<2歲的嬰幼兒暴露后，其肺結(jié)核發(fā)病率為30%～40%，TBM或粟粒型肺結(jié)核發(fā)病率為10%～20%，且暴露后4個(gè)月內(nèi)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最高[20]。約49%的TBM患兒有肺結(jié)核接觸史[21]。因此，明確近期(1年內(nèi))肺結(jié)核密切接觸史有助于兒童CNSTB的早期診斷。

卡介苗(bacille Calmette-Guérin，BCG)接種是預(yù)防結(jié)核病的有效措施，尤其是TBM，未接種BCG是CNSTB的危險(xiǎn)因素。全球病例對(duì)照薈萃分析表明，新生兒期接種BCG對(duì)于預(yù)防5歲以下兒童TBM和粟粒型肺結(jié)核的保護(hù)率為60%～80%[22-23]。

因此，在臨床實(shí)踐中，對(duì)于懷疑為CNSTB的兒童，《標(biāo)準(zhǔn)》和《英國(guó)指南》均建議首先明確是否存在高危因素。CNSTB高危因素指1年內(nèi)與傳染性結(jié)核病患者密切接觸或結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(tuberculin skin test，TST)/外周血γ-干擾素釋放試驗(yàn)(interferon-gamma release assay，IGRA)陽(yáng)性者(僅限于<10歲兒童)、未接種BCG兒童、人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染或免疫功能受損等。

2. 臨床表現(xiàn)：根據(jù)病情進(jìn)展，<18歲兒童CNSTB可分為前驅(qū)期(早期)、腦膜刺激征期(中期)、昏迷期(晚期)[16]。然而，<3歲嬰幼兒CNSTB分期不明顯，前驅(qū)期短暫或缺如。

CNSTB早期主要表現(xiàn)為低熱、食欲減退、體質(zhì)量減輕或不增加、盜汗、乏力、持續(xù)咳嗽(≥2周)等非特異性癥狀，難以與其他腦膜炎鑒別[24]。因此，《標(biāo)準(zhǔn)》和《英國(guó)指南》強(qiáng)調(diào)癥狀持續(xù)5 d以上具有CNSTB提示意義(可評(píng)4分)。前驅(qū)期患兒通常神志清楚，無(wú)腦膜炎表現(xiàn)或局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但少數(shù)患兒可有急性腦膜炎表現(xiàn)。此外，嬰幼兒和年長(zhǎng)兒癥狀存在差異。前者表現(xiàn)為納差、嗜睡、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩；后者表現(xiàn)為輕微頭痛，以及行為異常及少言、精神萎靡、煩躁、易怒等性格改變。在此期內(nèi)，如有肺結(jié)核或肺外結(jié)核證據(jù)將有助于診斷CNSTB。

中期持續(xù)1～2周。表現(xiàn)為意識(shí)障礙、腦膜刺激征陽(yáng)性、顱內(nèi)壓增高[劇烈頭痛(年長(zhǎng)兒)、前囟飽滿或膨隆(嬰兒)、噴射性嘔吐、血壓升高等]、顱神經(jīng)(以面、外展、動(dòng)眼和視神經(jīng)多見)功能障礙(如面神經(jīng)癱瘓、眼球運(yùn)動(dòng)障礙)及其他局灶性神經(jīng)功能損傷(如單癱、偏癱、失語(yǔ)等)。脊髓受累可出現(xiàn)神經(jīng)根痛、受損平面以下傳導(dǎo)束型感覺障礙，伴運(yùn)動(dòng)障礙、尿便障礙及自主神經(jīng)功能障礙(感覺過敏、體溫調(diào)節(jié)障礙、呼吸異常、循環(huán)障礙等)。腦實(shí)質(zhì)受損可出現(xiàn)肌張力增高、癇樣發(fā)作、癱瘓、去大腦強(qiáng)直、去皮質(zhì)強(qiáng)直、手足徐動(dòng)、震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)等。

晚期持續(xù)1～3周。此期腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和腦實(shí)質(zhì)損傷進(jìn)一步加重，出現(xiàn)角弓反張、去大腦或去皮質(zhì)強(qiáng)直、腦性低鈉血癥、頻繁強(qiáng)直性或陣攣性驚厥、腦積水及重度顱內(nèi)高壓。嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝、昏迷，甚至死亡。

(4) 心房顫動(dòng):新發(fā)心房顫動(dòng)患者，不可僅因基線cTn升高和新發(fā)ST段壓低診斷為2型心肌梗死。在這種情況下，顯著的臨床缺血癥狀、缺血癥狀與心房顫動(dòng)發(fā)作順序、cTn的動(dòng)態(tài)變化和影像學(xué)/血管造影檢查結(jié)果，都可為心肌梗死提供診斷線索。但是，如果沒有明確的臨床缺血癥狀，cTn升高的原因仍需歸咎于心肌損傷。

CNSTB早期癥狀不典型，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀多出現(xiàn)在疾病中晚期，為CNSTB的早期診斷帶來(lái)一定困難。因此，《標(biāo)準(zhǔn)》提高了早期癥狀及持續(xù)時(shí)間的分值，有助于早期識(shí)別CNSTB。推薦對(duì)懷疑為CNSTB的患兒評(píng)估是否存在疑似癥狀和體征。對(duì)于有高危因素或疑似癥狀的患兒，盡早行CSF、中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)及病原學(xué)檢查。

(二)CSF檢查

CSF檢查有助于CNSTB的診斷和除外其他疾病，如化膿性腦膜炎、病毒性腦膜腦炎、隱球菌性腦膜炎、腦型瘧疾、寄生蟲性腦膜炎、嗜酸性粒細(xì)胞增多性腦膜炎、弓形體腦病等。《標(biāo)準(zhǔn)》將CSF常規(guī)檢查的外觀透明、細(xì)胞數(shù)輕度升高[(10～500)×106/L]、淋巴細(xì)胞占比>50%及生化的蛋白質(zhì)>1 g/L、葡萄糖降低(<2.2 mmol/L或低于血糖的50%)5條作為CNSTB的診斷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。每條記1分，最高得分4分，占比為20%。

《標(biāo)準(zhǔn)》推薦懷疑為CNSTB的患兒行CSF檢測(cè)，同時(shí)完成血糖測(cè)定。但亦存在非典型的CSF改變，葡萄糖、蛋白質(zhì)、細(xì)胞計(jì)數(shù)均可正常，或以中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)[25-26]。

MTB感染相關(guān)試驗(yàn)，如TST、IGRA陽(yáng)性可提示患兒既往感染MTB，但無(wú)法區(qū)分結(jié)核分枝桿菌潛伏感染和活動(dòng)性結(jié)核病，目前尚缺少通過IGRA檢測(cè)CSF診斷兒童CNSTB的效能研究。《英國(guó)指南》不推薦IGRA用于診斷兒童CNSTB，臨床評(píng)分系統(tǒng)中亦未納入CSF的IGRA檢測(cè)。但2020年研究發(fā)現(xiàn)，在兒童TBM的臨床診斷中，血液標(biāo)本IGRA的敏感度為70%～80%[9]；成人TBM中，血液和CSF標(biāo)本的敏感度相似，分別為78%和77%；特異度分別為61%和88%[27]，提示其在兒童CNSTB早期診斷中可能具有良好的補(bǔ)充和輔助診斷價(jià)值。因此，《標(biāo)準(zhǔn)》建議對(duì)于證據(jù)不足的懷疑為CNSTB的患兒，可行外周血和CSF的IGRA檢測(cè)。

(三)頭顱影像學(xué)檢查

頭顱影像學(xué)檢查如CT和MRI是實(shí)現(xiàn)CNSTB患兒早期診斷、病灶定位、評(píng)估血管病變、評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證及監(jiān)測(cè)療效的重要手段。CNSTB影像學(xué)的典型病變?yōu)榛啄X膜強(qiáng)化、腦積水(交通性或非交通性)及腦梗死等，其中基底腦膜強(qiáng)化和交通性腦積水最常見[28]。兒童腦積水約占80%，基底腦膜強(qiáng)化約占75%；而青少年腦積水約占45%，基底腦膜強(qiáng)化占8%～34%，腦梗死占8%～44%，結(jié)核瘤占8%～31%。但約1/3的早期CNSTB患兒CT掃描可無(wú)異常改變[29]?；啄X膜強(qiáng)化、腦梗死和腦積水結(jié)合診斷兒童CNSTB的特異度為100%；其中基底腦膜強(qiáng)化是最敏感的特征(89%)。

MRI在發(fā)現(xiàn)腦膜強(qiáng)化和腦梗死、腦結(jié)核瘤，尤其是腦干病變方面優(yōu)于CT掃描，能觀察到CT掃描不能或不易觀察的部位，如視交叉、顱底腦池、腦干、顱神經(jīng)、顳極等的病變；可顯示更多數(shù)目的腦膜結(jié)節(jié)，以及環(huán)狀、條狀及片狀強(qiáng)化、較早期或較小的病變，如腦實(shí)質(zhì)內(nèi)粟粒結(jié)節(jié)和小梗死灶。MRI有助于CNSTB的早期診斷，但因與弓形蟲、巨細(xì)胞病毒、隱球菌性腦膜炎的MRI表現(xiàn)相似，臨床應(yīng)注意與該類疾病鑒別[26]。此外，顱內(nèi)動(dòng)靜脈造影、顱內(nèi)動(dòng)靜脈核磁增強(qiáng)掃描可用于評(píng)估顱內(nèi)血管受累情況。脊髓(胸椎多見)受累，MRI可表現(xiàn)為骨髓水腫、椎管狹窄、脊髓或神經(jīng)根受壓等，這些表現(xiàn)未納入臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，需臨床醫(yī)師關(guān)注。對(duì)于懷疑為CNSTB的患兒，《標(biāo)準(zhǔn)》和《英國(guó)指南》均推薦在治療前或治療后48 h內(nèi)行頭顱MRI或CT檢查，有條件者可行增強(qiáng)CT/增強(qiáng)MRI+顱內(nèi)血管成像檢查?！稑?biāo)準(zhǔn)》將基底腦膜強(qiáng)化、結(jié)核瘤、造影前CT發(fā)現(xiàn)基底池高密度、腦積水和腦梗死5條作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。前3條特異度高，每條計(jì)2分，后2條每條計(jì)1分，最高計(jì)6分，占比為30%。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)外影像學(xué)檢查(X線、CT、MRI、超聲)可發(fā)現(xiàn)肺、骨、淋巴結(jié)等其他部位結(jié)核病灶，有助于CNSTB的診斷?！队?guó)指南》推薦懷疑為CNSTB的患兒行肺部X線檢查?！稑?biāo)準(zhǔn)》建議懷疑為CNSTB的患兒不僅應(yīng)行肺部X線檢查，還應(yīng)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)外其他部位的影像學(xué)檢查。如發(fā)現(xiàn)肺部或其他系統(tǒng)結(jié)核，每條可計(jì)2分。此外，如CSF外標(biāo)本(痰液、淋巴結(jié)、胃液、尿液、血液等)病原學(xué)陽(yáng)性(包括抗酸桿菌染色或培養(yǎng)、分子生物學(xué)檢查)和粟粒型肺結(jié)核將有助于CNSTB的診斷，每條可計(jì)4分。本部分包含4條，最高計(jì)4分，占比為20%。

二、兒童CNSTB的臨床診斷

《標(biāo)準(zhǔn)》更強(qiáng)調(diào)CNSTB的早期臨床診斷。對(duì)于懷疑為CNSTB的患兒，在無(wú)其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病證據(jù)且未獲得CSF病原學(xué)陽(yáng)性結(jié)果的情況下，《標(biāo)準(zhǔn)》建議，需要參照表1對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估。如總評(píng)分為6～9分(無(wú)頭顱影像學(xué)結(jié)果)或6～11分(有頭顱影像學(xué)結(jié)果)可診斷為臨床疑似CNSTB；如總評(píng)分≥10分(無(wú)頭顱影像學(xué)結(jié)果)或≥12分(有頭顱影像學(xué)結(jié)果)可診斷為臨床診斷CNSTB。但需要有MTB感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接證據(jù)，即總評(píng)分中至少2分來(lái)自腦脊液或頭顱影像學(xué)評(píng)分。評(píng)分系統(tǒng)將評(píng)價(jià)條目量化，促進(jìn)了標(biāo)準(zhǔn)的可操作性和客觀性。

三、兒童CNSTB的確診

《標(biāo)準(zhǔn)》凸顯了CNS直接病原學(xué)檢測(cè)在診斷CNSTB中的價(jià)值?！稑?biāo)準(zhǔn)》推薦具有CNSTB臨床表現(xiàn)的疑似CNSTB患兒，只要直接病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性即可確診。直接病原學(xué)證據(jù)包括CSF鏡檢(除外非結(jié)核分枝桿菌感染)、培養(yǎng)(證實(shí)為MTB)及分子生物學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變組織鏡檢及分子生物學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性(圖1)。

1. 涂片和培養(yǎng)：因抗結(jié)核治療可降低MTB檢出率，《標(biāo)準(zhǔn)》推薦對(duì)于疑似CNSTB患兒，盡量在臨床抗結(jié)核治療前行病原學(xué)檢測(cè)。標(biāo)本首選CSF，其他可選痰液、淋巴結(jié)、胃液、尿液、血液等。病原學(xué)檢測(cè)主要包含細(xì)菌學(xué)、分子生物學(xué)和病理學(xué)檢測(cè)。CSF細(xì)菌學(xué)檢測(cè)主要為CSF涂片和培養(yǎng)。兒童CSF中MTB載量低，CSF細(xì)菌學(xué)檢測(cè)敏感度較低，且CSF培養(yǎng)耗時(shí)長(zhǎng)，限制了其在CNSTB早期診斷中的應(yīng)用。然而，作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)的MTB培養(yǎng)及菌種鑒定可提供詳細(xì)的藥物敏感性相關(guān)信息。CSF涂片獲取結(jié)果快，但除MTB外，非結(jié)核分枝桿菌感染及卡介苗病涂片抗酸染色也可為陽(yáng)性?！稑?biāo)準(zhǔn)》建議，CSF涂片抗酸染色鏡檢為陽(yáng)性，結(jié)合臨床表現(xiàn)，在除外相關(guān)感染后也可作為確診CNSTB的標(biāo)準(zhǔn)之一。

2. 分子生物學(xué)檢測(cè)：GeneXpert MTB/RIF、二代測(cè)序(next-generation sequencing，NGS)等分子生物學(xué)技術(shù)具有快速、敏感、特異的特點(diǎn)，目前已作為TBM的確診依據(jù)[30-31]。對(duì)TBM患兒的CSF進(jìn)行GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)，診斷的敏感度為26%～50%，高于CSF培養(yǎng)[32]；特異度為100%[33-34]，此外，還可提供利福平耐藥相關(guān)信息。《標(biāo)準(zhǔn)》和《英國(guó)指南》均推薦對(duì)疑似CNSTB患兒的CSF行GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)；WHO[35]推薦，在對(duì)兒童TBM進(jìn)行初始診斷時(shí)，對(duì)CSF的GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)優(yōu)先于抗酸染色鏡檢和分枝桿菌培養(yǎng)。目前，通過CSF進(jìn)行NGS診斷兒童TBM的研究有限。在成人TBM中，NGS的敏感度為59%～84%，特異度為100%[36-37]，提示其敏感度高于GeneXpert MTB/RIF，具有較好的臨床應(yīng)用前景[38]。但其價(jià)格昂貴，《標(biāo)準(zhǔn)》尚未推薦NGS用于兒童CNSTB的常規(guī)檢測(cè)，可作為診斷困難患兒的補(bǔ)充手段。由于兒童CNSTB的CSF細(xì)菌載量低，當(dāng)其抗酸染色和分枝桿菌培養(yǎng)，以及核酸擴(kuò)增技術(shù)檢測(cè)結(jié)果為陰性時(shí)，均不可排除CNSTB的診斷。

3. 組織病理學(xué)檢測(cè)：MTB引起的慢性感染，可引發(fā)細(xì)胞免疫反應(yīng)和Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，出現(xiàn)巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)、結(jié)核結(jié)節(jié)及干酪樣壞死等特殊病理變化。因取材困難，《標(biāo)準(zhǔn)》建議，組織病理學(xué)檢測(cè)不作為兒童CNSTB的常規(guī)檢測(cè)，僅作為診斷困難患兒的輔助檢查?？稍谕饪剖中g(shù)或尸檢時(shí)留取組織標(biāo)本，行病理學(xué)、抗酸染色和分子生物學(xué)檢測(cè)，病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理學(xué)改變+抗酸染色陽(yáng)性/病理分子生物學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性方具有診斷價(jià)值。

四、明確兒童CNSTB感染灶

《標(biāo)準(zhǔn)》建議診斷CNSTB后，應(yīng)依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果確定結(jié)核病灶位置。CNSTB分為TBM、結(jié)核性腦炎、結(jié)核性腦膜腦炎、結(jié)核性腦脊髓膜炎和結(jié)核性脊髓炎。

總 結(jié)

相較《英國(guó)指南》，《標(biāo)準(zhǔn)》基于我國(guó)國(guó)情，結(jié)合新證據(jù)，專門針對(duì)懷疑為CNSTB的兒童，提供了較為完整、分層、量化、客觀的分級(jí)診斷體系，凸顯了病原檢測(cè)在兒童CNSTB診斷中的重要性?！稑?biāo)準(zhǔn)》推薦無(wú)病原學(xué)結(jié)果時(shí)，可臨床診斷為CNSTB，以實(shí)現(xiàn)兒童CNSTB的早期識(shí)別和治療；當(dāng)獲得病原學(xué)陽(yáng)性結(jié)果后，可進(jìn)一步確診CNSTB；診斷CNSTB后盡早明確其臨床分期，便于精準(zhǔn)治療、評(píng)估病情及預(yù)后。然而，《標(biāo)準(zhǔn)》未對(duì)特殊兒童群體進(jìn)行說明，如癥狀不典型或缺如的新生兒、合并HIV感染的免疫功能受損及耐藥兒童等。此外，尚缺乏通過分子生物學(xué)檢測(cè)CSF在兒童CNSTB中診斷價(jià)值的高質(zhì)量證據(jù)，這些可在未來(lái)更新版標(biāo)準(zhǔn)中進(jìn)一步優(yōu)化。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)王澤明：起草文章；申阿東：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱