周芳靜 馮慧瑩 方蘭君 陳瑜暉 溫文沛 廖慶華 吳惠忠

結(jié)核病是一種對(duì)全人類生命健康造成重大威脅的慢性傳染病，未接受治療的肺結(jié)核患者每年可傳染10～15名健康者[1]。肺結(jié)核防治的重點(diǎn)在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并徹底治愈活動(dòng)性肺結(jié)核患者以消滅傳染源。結(jié)核病病原學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)傳染源的最主要手段，病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者是主要傳染源[2]。目前主要通過(guò)被動(dòng)方式發(fā)現(xiàn)病例[3]，該方式無(wú)法達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的效果。2010年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，肺結(jié)核可疑癥狀者延遲就診的比例為53.2%[4]，說(shuō)明我國(guó)肺結(jié)核患者就診延遲率很高，由此引起的發(fā)現(xiàn)延遲是聚集性疫情暴發(fā)的重要因素[5]。肺結(jié)核患者從出現(xiàn)癥狀到確診的時(shí)間間隔超過(guò)28 d即為發(fā)現(xiàn)延遲，間隔天數(shù)過(guò)長(zhǎng)會(huì)增加疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)[2, 6]。因此，為了有效遏制結(jié)核病的傳播，結(jié)核病患者能夠得到早期診斷和治療至關(guān)重要。本研究通過(guò)分析“十三五”期間廣東省活動(dòng)性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延遲的變化趨勢(shì)，探討發(fā)現(xiàn)延遲的影響因素，為減少發(fā)現(xiàn)延遲的發(fā)生提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”的子系統(tǒng)“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”，采用回顧性隊(duì)列研究方法檢索2016—2020年廣東省報(bào)告登記的肺結(jié)核患者的病案資料，收集到活動(dòng)性肺結(jié)核患者個(gè)案資料共279 504例，剔除首次出現(xiàn)癥狀、首診、確診或開(kāi)始治療日期缺失或不正確的患者及發(fā)現(xiàn)延遲天數(shù)超過(guò)10年的個(gè)案，最終277 684例患者納入分析。

二、 研究?jī)?nèi)容

收集的信息包括患者的性別、年齡、民族、戶籍、職業(yè)、患者來(lái)源、首診單位類型、首診單位級(jí)別、首次癥狀出現(xiàn)日期、首診日期、確診日期、開(kāi)始治療日期和治療分類等。

三、 指標(biāo)定義

結(jié)核病延遲包含就診延遲、診斷延遲和發(fā)現(xiàn)延遲。發(fā)現(xiàn)延遲也稱總延遲，指患者從出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀到確診的時(shí)間間隔，即就診延遲時(shí)間間隔與診斷延遲時(shí)間間隔總和，本研究采用28 d作為判斷患者是否為發(fā)現(xiàn)延遲的標(biāo)準(zhǔn)[7]。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、 不同特征的研究對(duì)象發(fā)現(xiàn)延遲情況

277 684例活動(dòng)性肺結(jié)核患者中，以≥65歲的患者發(fā)現(xiàn)延遲率最高，為57.78%(28 021/48 492)，不同年齡組患者發(fā)現(xiàn)延遲率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；漢族、職業(yè)為農(nóng)民/工人的患者發(fā)現(xiàn)延遲率分別高于其他民族、其他職業(yè)的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.001)。流動(dòng)人口和非羈押人員發(fā)現(xiàn)延遲率分別高于非流動(dòng)人口和羈押人員，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.001)。以被動(dòng)方式發(fā)現(xiàn)的患者發(fā)現(xiàn)延遲率高于主動(dòng)發(fā)現(xiàn)的患者(P<0.001)。在市級(jí)以下基層機(jī)構(gòu)、其他非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷的患者發(fā)現(xiàn)延遲率，分別高于在省市級(jí)機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制中心/結(jié)核病防治所(疾控中心/結(jié)防所)等專業(yè)機(jī)構(gòu)診斷的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.001)。病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者、重癥患者、耐多藥結(jié)核病及復(fù)治患者的發(fā)現(xiàn)延遲率分別高于非病原學(xué)陽(yáng)性患者、非重癥患者、非耐多藥結(jié)核病患者、初治患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.001)。具體見(jiàn)表1。

表1 不同特征的研究對(duì)象發(fā)現(xiàn)延遲情況

續(xù)表1

二、 不同年份的活動(dòng)性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延遲情況

2016—2020年所有登記治療的肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延遲時(shí)間最短為0 d，最長(zhǎng)為3647 d，中位數(shù)(四分位數(shù))為30(14，63) d。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型結(jié)果顯示，發(fā)現(xiàn)延遲天數(shù)中位數(shù)由2016年的29 d上升至2020年的31 d，與2016年相比，2017年、2018年、2019年、2020年患者發(fā)現(xiàn)延遲的風(fēng)險(xiǎn)均呈現(xiàn)小幅度上升(aHR值均<1)，具體見(jiàn)表2。

三、 活動(dòng)性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延遲趨勢(shì)的影響因素分析

1. 單因素分析：2016—2020年不同特征的患者發(fā)現(xiàn)延遲風(fēng)險(xiǎn)變化不一。如2020年的女性(HR=0.923)、農(nóng)民/工人等(HR=0.910)、流動(dòng)人口(HR=0.912)、非羈押人員(HR=0.782)、被動(dòng)發(fā)現(xiàn)(HR=0.927)、重癥患者(HR=0.923)及初治患者(HR=0.931)的發(fā)現(xiàn)延遲風(fēng)險(xiǎn)分別高于男性、其他民族、其他職業(yè)人群、非流動(dòng)人口、羈押人員、主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、非重癥患者、復(fù)治患者。在市級(jí)以下基層機(jī)構(gòu)(HR=0.897)、其他非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(HR=0.881)診斷的患者發(fā)現(xiàn)延遲風(fēng)險(xiǎn)較高。2016—2020年，職業(yè)為農(nóng)民/工人等發(fā)現(xiàn)延遲天數(shù)從25 d上升至29 d，患者來(lái)源為被動(dòng)發(fā)現(xiàn)從20 d上升至31 d，發(fā)現(xiàn)延遲天數(shù)增加最為明顯(P<0.001)，具體見(jiàn)表3。

2. 多因素分析：將Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量納入多因素模型，變量賦值見(jiàn)表4。結(jié)果顯示，與2016年相比，2017年、2018年、2019年、2020年廣東省活動(dòng)性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延遲風(fēng)險(xiǎn)增加(HR值均<1)。男性(HR=1.042，95%CI：1.033～1.051)、其他職業(yè)(HR=1.077，95%CI：1.067～1.087)、羈押人員(HR=1.108，95%CI：1.068～1.149)、診斷單位級(jí)別為省市級(jí)(HR=1.106，95%CI：1.094～1.118)、診斷單位為疾控中心/結(jié)防所等專業(yè)機(jī)構(gòu)(HR=1.197，95%CI：1.184～1.210)、治療分類為復(fù)治(HR=1.146，95%CI：1.127～1.164)均是發(fā)現(xiàn)延遲的保護(hù)因素；流動(dòng)人口(HR=0.986，95%CI：0.978～0.995)、患者來(lái)源為被動(dòng)發(fā)現(xiàn)(HR=0.970，95%CI：0.962～0.978)、重癥(HR=0.931，95%CI：0.919～0.942)均是發(fā)現(xiàn)延遲的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表5。

表4 Cox回歸模型分析變量賦值表

表5 不同特征患者發(fā)現(xiàn)延遲的多因素分析

續(xù)表5

討 論

肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)延遲不僅增加疾病在人群中的傳播率，而且增加疾病的死亡率，給患者造成沉重的經(jīng)濟(jì)壓力和疾病負(fù)擔(dān)，大大降低患者的生活質(zhì)量[8]?！笆濉逼陂g，廣東省肺結(jié)核疫情呈下降趨勢(shì)[9]，但就診延遲問(wèn)題嚴(yán)重影響了患者的早期診斷和治療，日趨成為結(jié)核病防治工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示，廣東省活動(dòng)性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延遲天數(shù)隨時(shí)間呈小幅度上升趨勢(shì)，2016年發(fā)現(xiàn)延遲天數(shù)的中位數(shù)為29 d，2020年上升為31 d。發(fā)現(xiàn)延遲天數(shù)主要受就診延遲天數(shù)和診斷延遲天數(shù)影響，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明[10-12]，就診延遲對(duì)發(fā)現(xiàn)延遲的影響較大，活動(dòng)性肺結(jié)核患者就診延遲天數(shù)在19～26 d之間。因此，若想縮短廣東省活動(dòng)性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延遲天數(shù)，應(yīng)加大力度提高人群對(duì)結(jié)核病的認(rèn)知水平，出現(xiàn)可疑癥狀及時(shí)就醫(yī)，從而減少就診延遲的發(fā)生。2016—2020年廣東省活動(dòng)性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延遲天數(shù)總體呈上升趨勢(shì)，到2020年發(fā)現(xiàn)延遲中位數(shù)為31 d，與津巴布韋[13](30 d)等中等收入國(guó)家相比仍有下降空間?！稄V東省“十三五”結(jié)核病防治規(guī)劃》[14]要求各級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)早發(fā)現(xiàn)、早治療肺結(jié)核患者，采取各種有效措施提高患者早發(fā)現(xiàn)工作。想要提高活動(dòng)性肺結(jié)核患者早發(fā)現(xiàn)力度，特別要關(guān)注影響發(fā)現(xiàn)延遲天數(shù)較長(zhǎng)的因素。

本研究結(jié)果顯示，活動(dòng)性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延遲天數(shù)隨年份呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，也提示廣東省結(jié)核病防控工作除了關(guān)注患者治療和管理等方面的質(zhì)量提升，還需重點(diǎn)關(guān)注患者發(fā)現(xiàn)、診斷工作的科學(xué)性和有效性。除年份以外，男性、其他職業(yè)、羈押人員、治療分類為復(fù)治均是發(fā)現(xiàn)延遲的保護(hù)因素；而流動(dòng)人口、被動(dòng)發(fā)現(xiàn)、重癥患者均是發(fā)現(xiàn)延遲的危險(xiǎn)因素，在市級(jí)以下基層機(jī)構(gòu)、其他非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷的患者更易發(fā)生發(fā)現(xiàn)延遲。有研究表明，男性作為家庭經(jīng)濟(jì)支柱，得到較多重視并優(yōu)先獲得醫(yī)療服務(wù)，女性患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀后較男性患者更易延遲就診[15]。本研究顯示，農(nóng)民/工人等低收入群體發(fā)現(xiàn)延遲的可能性低于其他職業(yè)，與以往研究類似[10,16]?？赡苁且?yàn)檫@部分人群工作不固定，就診及時(shí)性較低。流動(dòng)人口因工作等原因，居住地常不固定，尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在一定困難，不能及時(shí)就診和確診[17]。相比于一般人群，羈押人員發(fā)現(xiàn)延遲的天數(shù)較短，這類人群所在的羈押場(chǎng)所屬于人員密集型特殊場(chǎng)所，對(duì)于肺結(jié)核等傳染性疾病防控尤為重視，一旦出現(xiàn)可疑癥狀者或疑似患者將會(huì)被及時(shí)轉(zhuǎn)診就醫(yī)[18]。重癥患者可能因?yàn)槠湓\斷復(fù)雜性高和治療難度大，從而影響發(fā)現(xiàn)的及時(shí)性。本研究發(fā)現(xiàn)，較復(fù)治患者而言，初治患者發(fā)現(xiàn)延遲的危險(xiǎn)性更高，一方面可能因?yàn)槌踔位颊甙Y狀輕微或不典型，導(dǎo)致就診和診斷的時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)；另一方面，復(fù)治患者因有明確的既往病史和就診史，其就診延遲時(shí)間較初治患者更短[19]。此外，本研究結(jié)果也提示，45歲以上高年齡組患者發(fā)現(xiàn)延遲的發(fā)生率高于低年齡組患者，這可能與高年齡組對(duì)病情不重視或結(jié)核病癥狀不明顯、鑒別診斷復(fù)雜等有關(guān)[20-21]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，通過(guò)因癥就診、轉(zhuǎn)診、追蹤和因癥推薦等被動(dòng)方式發(fā)現(xiàn)的患者發(fā)現(xiàn)延遲時(shí)間間隔更長(zhǎng)。被動(dòng)發(fā)現(xiàn)是目前我國(guó)患者發(fā)現(xiàn)的主要方式[22]，追蹤環(huán)節(jié)多且時(shí)效性差；另外，這類患者往往健康觀念不強(qiáng)，結(jié)核病防治相關(guān)知識(shí)匱乏，防病意識(shí)薄弱，導(dǎo)致其發(fā)現(xiàn)延遲的概率增大。有關(guān)研究表明，肺結(jié)核患者的首診機(jī)構(gòu)為結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)者僅占6.9%，大部分患者首診機(jī)構(gòu)仍然是綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，患者發(fā)現(xiàn)延遲率高達(dá)62.3%[8]。本研究揭示，首次診斷單位在市級(jí)以下基層機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者更易發(fā)現(xiàn)延遲，這可能與去縣級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者自覺(jué)癥狀較輕，難以引起重視有關(guān)[23]。

綜上所述，2016—2020年廣東省活動(dòng)性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延遲率隨時(shí)間呈上升趨勢(shì)，除年份以外，男性、其他職業(yè)、羈押人員、治療分類為復(fù)治均是發(fā)現(xiàn)延遲的保護(hù)因素，流動(dòng)人口、被動(dòng)發(fā)現(xiàn)、重癥患者均是發(fā)現(xiàn)延遲的危險(xiǎn)因素，在市級(jí)以下基層機(jī)構(gòu)、其他非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷的患者發(fā)現(xiàn)延遲率更高。若要減少發(fā)現(xiàn)延遲的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)結(jié)核病患者的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，一方面應(yīng)提高女性和流動(dòng)人口等人群對(duì)結(jié)核病的認(rèn)知水平，強(qiáng)化主動(dòng)就診意識(shí)，避免就診延遲；另一方面，需尋求符合成本-效益的主動(dòng)篩查方式，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和水平，從而有效減少診斷和治療延遲的發(fā)生。

本研究是近年來(lái)首次對(duì)廣東省活動(dòng)性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延遲情況進(jìn)行分析，但也存在一定局限性，研究數(shù)據(jù)主要來(lái)源于系統(tǒng)登記的病案資料，未能涵蓋患者文化程度、人均收入、衛(wèi)生服務(wù)可及性等因素，導(dǎo)致獲得影響發(fā)現(xiàn)延遲的因素可能不夠全面。今后應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展專項(xiàng)研究，納入多個(gè)維度的影響因素。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)周芳靜：研究設(shè)計(jì)、論文撰寫(xiě)、數(shù)據(jù)分析、論文修改；馮慧瑩：數(shù)據(jù)收集與分析、文章修改；方蘭君：數(shù)據(jù)收集與整理；陳瑜暉和溫文沛：研究指導(dǎo)；廖慶華和吳惠忠：研究指導(dǎo)、審閱文章