高 揚

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學科，河南省新鄉(xiāng)市 453000

卵巢交界性腫瘤(Borderline Ovarian Tumor，BOTs)是一種具有低度惡性潛能的婦科腫瘤，病理表現(xiàn)為上皮細胞異常增生、細胞層次增加、核異型、分裂象增加，一般無間質(zhì)浸潤，需與良性上皮性卵巢腫瘤、浸潤性上皮性卵巢癌相區(qū)別[1]。其治療首選根治性手術，對于有生育要求的年輕患者可保留生育功能，但仍有相當一部分患者術后無法自然受孕，需要接受輔助生殖技術助孕[2]。體外受精—胚胎移植(In Vitro Fertilization-Embryo Transfer，IVF-ET)通過刺激卵巢以增加卵子數(shù)量，在體外完成受精過程，并將發(fā)育的胚胎移植進入宮腔，從而提高臨床妊娠率?？刂菩源倥怕咽怯绊慖VF成功率的關鍵技術[3]。有研究認為，促排卵治療可增加婦科腫瘤復發(fā)風險。BOTs患者的IVF技術助孕具有一定的特殊性，需要經(jīng)腫瘤科和輔助生殖科專家共同討論，應在充分考慮腫瘤復發(fā)風險的前提下實施，同時需要給予個體化促排卵方案[4]。本文探討了IVF技術助孕對BOTs患者的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月—2019年1月10例BOTs術后在我院接受IVF助孕患者的臨床資料進行回顧性分析?；颊吣挲g27～40歲，平均年齡(32.50±2.01)歲；不孕年限1～5年，中位不孕年限3.50年；腫瘤分期：ⅠA期6例，ⅠB期4例；基礎FSH：9.2～20.20U/L，中位卵泡刺激素(FSH)：15.50U/L；基礎促黃體生成素(LH)：2.20～6.10U/L，中位LH：4.30U/L；基礎雌二醇(E2)：86.50～130.60pmol/L，中位E2：110.50pmol/L。納入標準：(1)均經(jīng)病理學確診；(2)均在其他院行保留生育功能手術治療；(3)有生育需求。排除標準：(1)臨床隨訪資料欠缺；(2)合并高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病等其他基礎性疾病。

1.2 治療方法 (1)常規(guī)方案：治療前1個周期的黃體中期每日注射短效促性腺激素釋放激素(GnRH-a)達必佳0.05mg，注射14d后檢測血清FSH、LH、E2、陰道B超檢查。達到垂體降調(diào)解標準者于當日給予重組人促卵泡素(果納芬)促排卵治療，起始劑量150～300IU/d。根據(jù)測定患者性激素水平及陰道超聲下監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，調(diào)整果納芬用量。當優(yōu)勢卵泡直徑>14mm時可適量添加尿促性素，當主導卵泡直徑≥18mm，3個卵泡平均直徑≥17mm時重組人絨毛膜促性腺激素(艾澤)250mg扳機，之后在陰道B超監(jiān)測下取卵。(2)微刺激方案：卵巢儲備功能較差者接受微刺激方案，于月經(jīng)周期第3天采用陰道B超監(jiān)測雙側(cè)卵巢竇狀卵泡直徑≤10mm；子宮內(nèi)膜厚度≤5mm，進入促排卵周期?？诜肆_米芬100mg/d至人絨毛膜促性腺激素(HCG)日，自月經(jīng)周期第3天起注射尿促性素至HCG日，劑量150IU/d。促排卵治療第3天起檢測B超，觀察卵泡發(fā)育情況。當優(yōu)勢卵泡直徑≥18mm，2個卵泡平均直徑≥17mm，或3個卵泡平均直徑≥16mm時注射絨促性素10 000IU，36h后在陰道B超監(jiān)測下取卵。(3)自然周期方案：不使用外源性促卵泡激素類藥物治療，取患者每個月經(jīng)周期自然發(fā)育成熟的卵細胞。

取卵后進行常規(guī)體外受精，評估胚胎質(zhì)量。于取卵后48～72h行優(yōu)質(zhì)胚胎移植，患者均在第1個周期移植2個胚胎。剩余優(yōu)質(zhì)胚胎玻璃化冷凍。于取卵后肌注黃體酮60mg/d支持黃體功能，移植后14d抽血檢測β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG) 確定有無妊娠。HCG陽性者繼續(xù)進行黃體支持，于移植后35d行陰超檢查，觀察臨床妊娠率。微刺激及自然周期若子宮內(nèi)膜情況不佳，則選擇行全胚冷凍，后行凍融胚胎移植助孕治療。

本研究中生殖激素水平檢測均于早晨空腹取肘靜脈血，血標本1 500r/min離心10min分離血清，采用美國貝克曼庫爾特公司全自動微粒子化學發(fā)光系統(tǒng)及配套試劑盒檢測。陰道B超檢測儀器：日本Aloka SSD1000超聲顯像儀，凸面探頭頻率為5.0MHz。

1.3 資料收集 觀察患者IVF-ET治療周期、胚胎移植周期，觀察妊娠率、卵巢腫瘤復發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 助孕方案結(jié)果 10例患者共進行取卵周期28個周期，平均接受IVF-ET助孕次數(shù)2.8次，其中常規(guī)方案4個周期(14.29%)；微刺激方案19個周期(67.86%)；自然周期方案5個周期(17.86%)。

2.2 助孕結(jié)局結(jié)果 IVF-ET助孕28個周期中，共進行20個胚胎移植周期，其中新鮮周期胚胎移植7個周期，冷凍胚胎移植13個周期，其中新鮮周期胚胎移植妊娠率為42.86%(3/7),冷凍胚胎移植妊娠率為46.15%(6/13),累積妊娠率為45.00%(9/20)。

2.3 妊娠結(jié)局 10例患者中經(jīng)過IVF助孕，其中2例早孕流產(chǎn)，7例足月分娩，共分娩7名嬰兒，嬰兒發(fā)育正常。

2.4 腫瘤復發(fā)情況 截至2019年12月，10例患者從首次IVF-ET助孕開始到隨訪截止，隨訪時間11～42個月，未發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤復發(fā)(CT、MRI等影像檢查)的情況。

3 討論

BOTs是女性生殖系統(tǒng)常見的交界性腫瘤，其組織成分來源復雜，具有低度惡性潛能，經(jīng)手術治療后多數(shù)患者可獲得較長的生存時間，術后復發(fā)風險較低[5]。由于BOTs患者多為育齡期女性，對保留生育功能的要求較高[6]。但部分BOTs患者接受保留生育功能的手術治療后出現(xiàn)繼發(fā)性不孕，這可能與術中卵巢組織損傷而影響卵巢儲備功能，還可能與術后感染、粘連等并發(fā)癥導致輸卵管不通有關[7]。對于此類患者往往需要接受輔助生殖技術治療[8]。

IVF-ET技術的臨床應用廣泛，對輸卵管不通、多囊卵巢綜合征、宮頸疾病、自身免疫性疾病、性功能障礙等患者均具有良好的促孕作用[9]。但是對于BOTs術后繼發(fā)性不孕患者而言需謹慎，促排卵治療可能增加腫瘤復發(fā)的風險，因此在此類患者進行IVF治療時尤其應當重視促排卵方案的確定，既要起到良好的促排卵效果，又不能引起腫瘤復發(fā)，應給予個體化的促排卵治療[10-11]。

有研究發(fā)現(xiàn)，卵巢儲備功能低下患者應用常規(guī)方案進行IVF技術助孕時存在著促排卵過程中卵巢對促性腺激素(Gn)的反應性差的問題，Gn用量大、卵泡發(fā)育少、生長緩慢，因此獲卵數(shù)少、妊娠率低、周期取消率高[12]。對卵巢儲備功能低下患者卵巢刺激方案的選擇一直是輔助生殖領域的一大難題。微刺激方案通常被用于預防卵巢過度刺激綜合征[13-14]。與常規(guī)方案相比，微刺激方案中Gn用量不超過150IU/d，可靈活地促使少數(shù)卵泡發(fā)育，使卵泡的募集、選擇更接近自然狀態(tài)，對提高卵子質(zhì)量有益，同時可縮短療程，減輕軀體不適[15-16]。本文中10例患者共進行28個周期的IVF-ET，其中常規(guī)方案4個周期，微刺激方案19個周期，自然周期方案5個周期。這一結(jié)果提示，對于BOTs手術患者進行促排卵治療時應因人而異，給予個體化的促排卵治療方案。

本文中10例患者共進行20個胚胎移植周期，其中新鮮周期胚胎移植7個周期，冷凍胚胎移植13個周期，其中新鮮周期胚胎移植妊娠率為42.86%,冷凍胚胎移植妊娠率為46.15%,累積妊娠率為45.00%。這一結(jié)果提示，有生育意愿的BOTs患者經(jīng)評估后接受保留生育功能手術和IVF技術助孕，可獲得良好的助孕效果。10例患者中經(jīng)過IVF助孕后共分娩7名嬰兒，嬰兒發(fā)育正常。這一結(jié)果提示，有生育意愿的BOTs患者經(jīng)評估后接受保留生育功能手術和IVF技術助孕的妊娠結(jié)局良好，對嬰兒的生長發(fā)育無明顯不利影響。

本文中還通過隨訪觀察保留生育功能手術和IVF-ET對腫瘤病情的影響，未發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤復發(fā)情況。這一結(jié)果提示對于有生育意愿的BOTs患者經(jīng)腫瘤科和輔助生殖科專家共同討論、評估，在充分考慮腫瘤復發(fā)風險的前提下實施IVF-ET，并給予個體化促排卵方案治療的安全性良好。

但需要注意的是，本研究的缺陷在于納入的樣本量較少，這與BOTs的臨床發(fā)病率較低有關。在今后的臨床工作中應積累大樣本進一步探討有生育意愿的BOTs患者經(jīng)評估后行保留生育功能手術和IVF-ET治療的有效性和安全性。

綜上所述，對于有生育意愿的BOTs患者，經(jīng)評估后行保留生育功能手術和IVF-ET，其助孕效果良好。