姜燕妮，張彩霞，趙乃琤

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南京 210000)

先天性心臟病(簡(jiǎn)稱先心病)是臨床較為常見的一種由出生缺陷導(dǎo)致的新生兒畸形，指胎兒時(shí)期發(fā)生的心臟畸形，其臨床發(fā)病率在8‰左右，在嬰幼兒先天性畸形中占比為28%，且近年來存在一定的上升趨勢(shì)[1]。臨床根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化將先心病分為無分流型(無青紫型)、左向右分流型(潛伏青紫型)和右向左分流型(青紫型)三類，其中右向左分流型是最嚴(yán)重的先心病類型。這類先心病患兒如果不及時(shí)地采取治療干預(yù)措施，其生命安全可能受到嚴(yán)重威脅。目前，手術(shù)仍是治療小兒先心病的主要手段，近年來有研究發(fā)現(xiàn)患兒機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況會(huì)對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生較大影響[2]。有報(bào)道指出，七成以上的先心病患兒術(shù)前都存在著營(yíng)養(yǎng)不良問題，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良不利于術(shù)后臟器、組織的修復(fù)，容易造成免疫力下降、自主呼吸無力、切口愈合延遲等問題[3]。另外，由于機(jī)體術(shù)后代謝加快，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求增加，所以術(shù)前有必要掌握患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，盡早采取營(yíng)養(yǎng)支持。目前，關(guān)于先心病患兒術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況及影響因素的研究較多，研究結(jié)論差異較大，并且較少有針對(duì)無分流型先心病患兒營(yíng)養(yǎng)狀況的研究。為了解本院無分流型先心病患兒介入術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀況，明確影響患兒營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)因素，本文對(duì)不同營(yíng)養(yǎng)狀況先心病患兒的臨床資料進(jìn)行了對(duì)照分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2020年1月至2021年1月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院行介入手術(shù)治療的318例先心病患兒為研究對(duì)象，其中經(jīng)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估顯示為營(yíng)養(yǎng)不良者共91例(28.62%)。按照性別、年齡、先心病類型分布及美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)1:1匹配，在剩余227例營(yíng)養(yǎng)狀況正常的患兒中選擇91例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床體檢、胸片、超聲心電圖等檢查明確診斷為無分流型先心??；②年齡≤2歲；③擇期行介入手術(shù)治療；④患兒家屬具有讀寫能力，可獨(dú)立完成問卷填寫；⑤患兒家屬對(duì)調(diào)查知情了解，并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有重要臟器(肝、腎、肺等)疾病者；②合并惡性腫瘤者；③甲狀腺功能異常者；④急慢性感染者；⑤嚴(yán)重腹瀉致營(yíng)養(yǎng)不良者；⑥早產(chǎn)者。本研究通過了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2研究方法

1.2.1一般資料收集

向患兒家屬發(fā)放自制問卷進(jìn)行調(diào)查，問卷內(nèi)容包括患兒年齡、性別、確診時(shí)間、母親年齡、文化程度、家庭年收入、疾病感知等。疾病感知項(xiàng)問題：您認(rèn)為孩子病情嚴(yán)重程度如何？問題選項(xiàng)包括輕、較輕、重、很重，選擇“輕”或“較輕”視為感知正確。

1.2.2患兒營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估

采用Z評(píng)分法評(píng)估患兒術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，計(jì)算方法：Z評(píng)分=(測(cè)量值-參考值中位數(shù))/參考值標(biāo)準(zhǔn)差。判定標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心(National Center for Health Statistics，NCHS)標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)[4]，①消瘦：身高別體質(zhì)量Z評(píng)分(weight-for-heigh Z-scores，WHZ)<-2；②低體重：年齡別體質(zhì)量Z評(píng)分(weight-for-age Z-scores，WAZ)<-2；③生長(zhǎng)遲緩：年齡別身高Z評(píng)分(height-for-age Z-scores，HAZ)<-2。WAZ或WHZ<-2為急性營(yíng)養(yǎng)不良，HAZ反映了較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)狀況，故HAZ<-2也作為慢性營(yíng)養(yǎng)不良的判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3患兒母親心理狀況評(píng)估

采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(State-Trait Anxiety Inventory，STAI)中文版評(píng)估患兒母親的狀態(tài)特質(zhì)焦慮水平[5]，量表包括狀態(tài)焦慮分量表(State Anxiety Inventory，SAI)和特質(zhì)焦慮分量表(Trait Anxiety Inventory，TAI)，各20個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，“完全沒有”計(jì)1分，“有些”計(jì)2分，“中等程度”計(jì)3分，“非常明顯”計(jì)4分，得分越高表明焦慮程度越嚴(yán)重，問卷的Cronbach′α系數(shù)為0.82。

使用Zung式抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)中文版評(píng)估患兒母親的抑郁程度，量表設(shè)20個(gè)條目(正向計(jì)分10個(gè)、反向計(jì)分10個(gè))，各條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，“從無”計(jì)1分，“有時(shí)”計(jì)2分，“經(jīng)常”計(jì)3分，“持續(xù)”計(jì)4分，得分越高表明抑郁程度越高。量表的Cronbach′α系數(shù)為0.88，信效度良好。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1先心病患兒術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況

營(yíng)養(yǎng)不良患兒中消瘦、低體重、生長(zhǎng)遲緩的發(fā)生率分別為13.21%(42/318)、9.75%(31/318)、5.66%(18/318)。其中急性營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為22.96%(73/318)，慢性營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為5.66%(18/318)。

2.2先心病患兒介入術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況的單因素分析

與營(yíng)養(yǎng)正?；純合啾龋瑺I(yíng)養(yǎng)不良患兒家庭年收入更低、母親文化程度為初中及以下者占比更高、疾病感知正確率更低、STAI-SAI及STAI-TAI評(píng)分更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2/t值分別為7.084、8.617、8.844、13.815和8.089，P<0.05)；兩組患兒的性別、年齡、先心病類型、NYHA分級(jí)、母親年齡、家庭子女?dāng)?shù)、母親SDS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 先心病患兒介入術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況的單因素分析

2.3影響先心病患兒術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況的多因素分析

以單因素分析顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各因素為自變量，以是否發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良作為因變量(是=1；否=0)，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示與家庭年收入<5萬元的患兒相比，家庭年收入5～10萬元和>10萬元的患兒營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低(OR值分別為0.963和0.892，P<0.05)；與母親文化程度為初中及以下的患兒相比，大專/本科、研究生及以上文化程度患兒的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低(OR值分別為0.911和0.892，P<0.05)；母親疾病感知正確患兒的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低(OR=0.727，P<0.05)；STAI-SAI及STAI-TAI評(píng)分越高，先心病患兒術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高(OR值分別為2.306和2.411，P<0.05)，見表2。

表2 先心病患兒術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的多因素分析

3討論

3.1先心病患兒術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀況

臨床研究證實(shí)，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況與手術(shù)療效密切相關(guān)，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)采取措施進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)于提高手術(shù)效果有重要作用[6]。而對(duì)于先心病患兒，臨床考慮到患兒能否耐受手術(shù)及術(shù)后能否盡快恢復(fù)，所以尤為重視其術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況。目前，關(guān)于先心病患兒術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況的調(diào)查研究較多，但較少有針對(duì)無分流型先心病患兒營(yíng)養(yǎng)狀況的研究，由于各類先心病的病情嚴(yán)重程度差異較大，所以患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況也可能存在一定差異。本研究以無分流型先心病患兒為對(duì)象，對(duì)其術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行了評(píng)估和分析，結(jié)果顯示先心病患兒的消瘦、低體重、生長(zhǎng)遲緩發(fā)生率分別為13.21%、9.75%、5.66%，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為28.62%，且以急性營(yíng)養(yǎng)不良為主(22.96%)。這一結(jié)果與潘曄[7]的報(bào)道結(jié)果相符，但低于許敏[8]先心病幼兒術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為47.5%的報(bào)道。這可能是因?yàn)榍笆鲅芯考{入的先心病患兒包括第一類、第二類和第三類先心病，而本研究?jī)H納入了無分流型先心病，患兒的病情相對(duì)較輕，所以營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率更低。但從本結(jié)果仍可以看出，先心病患兒術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀況不容樂觀，營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象十分普遍，臨床應(yīng)當(dāng)充分重視先心病患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，并及時(shí)采取有效的干預(yù)措施，以提高手術(shù)的成功率并利于術(shù)后恢復(fù)。

3.2先心病患兒術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況的影響因素

為了解先心病患兒營(yíng)養(yǎng)狀況的影響因素，本研究通過選擇性別、年齡、疾病類型、疾病嚴(yán)重程度匹配的營(yíng)養(yǎng)正?；純鹤鳛閷?duì)照，以排除疾病干擾。家庭收入、母親文化程度、疾病感知、STAI-SAI評(píng)分、STAI-TAI評(píng)分經(jīng)多因素分析證實(shí)為患兒營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素。相比文化程度低者，母親文化程度高者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低，這與以往報(bào)道相符[9]，這可能是因?yàn)榛純耗赣H的受教育水平越高，自主學(xué)習(xí)能力通常更強(qiáng)，更愿意主動(dòng)地了解、掌握嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育及先心病相關(guān)知識(shí)，同時(shí)對(duì)患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況更為重視，在喂養(yǎng)過程中能夠有意識(shí)地規(guī)避不科學(xué)的喂養(yǎng)方法，做好患兒的營(yíng)養(yǎng)支持。國(guó)外有報(bào)道指出，母親對(duì)嬰幼兒身體狀況感知的正確度將會(huì)對(duì)孩子的飲食結(jié)構(gòu)造成直接影響，感知正確者孩子的生長(zhǎng)發(fā)育異常率要比感知錯(cuò)誤者的孩子更低[10]。另有研究顯示，先心病患兒母親對(duì)患兒疾病嚴(yán)重程度的感知與實(shí)際情況存在較大差異，而在后期隨訪中發(fā)現(xiàn)母親對(duì)患兒疾病嚴(yán)重程度的感知與其心理健康狀況顯著相關(guān)，感知疾病越嚴(yán)重，焦慮、抑郁情緒就越明顯[11]。本研究也發(fā)現(xiàn)，與母親疾病感知不正確者相比，感知正確患兒的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率更低，而母親STAI-SAI評(píng)分、STAI-TAI評(píng)分越高，先心病患兒術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率越高，這與前述兩項(xiàng)報(bào)道結(jié)論相契合。母親焦慮情緒對(duì)先心病患兒營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，可能是因?yàn)榻箲]情緒使得母親心理壓力增加，壓力的增加導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌變化，從而影響到母親對(duì)患兒的照顧行為，導(dǎo)致喂養(yǎng)焦慮。強(qiáng)迫患兒進(jìn)食是母親喂養(yǎng)焦慮最顯著的特征之一，這容易造成患兒進(jìn)食逃避，長(zhǎng)期飲食攝入不足則造成營(yíng)養(yǎng)不良。本研究還顯示，家庭收入也是影響先心病患兒術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況的因素之一，相比家庭收入偏低者，家庭收入較高患兒的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率更低。這一方面是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件好的家庭，有能力為孩子提供更好的營(yíng)養(yǎng)支持；另一方面則可能是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)收入高的家庭，受教育程度通常更高，更重視孩子的科學(xué)喂養(yǎng)及營(yíng)養(yǎng)攝入，所以患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況更好[12]。

綜上所述，先心病患兒術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀況不容樂觀，母親受教育程度、焦慮情緒、家庭收入等是影響患兒營(yíng)養(yǎng)狀況的主要因素。在術(shù)前應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確評(píng)估先心病患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，將母親受教育水平低、家庭收入低的患兒作為重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，同時(shí)還有必要對(duì)患兒母親進(jìn)行疾病知識(shí)宣教和心理干預(yù)，幫助患兒母親建立正確的疾病感知，減輕焦慮情緒，進(jìn)而達(dá)到改善患兒營(yíng)養(yǎng)狀況的目的。