謝文明 施婉玲

鄭則敏教授是第五、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，福建省名中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)周圍血管病?？迫瞬排囵B(yǎng)指導(dǎo)老師；鄭老從事中醫(yī)外科臨床、科研工作60余載，擅治各種外科疑難雜癥，中醫(yī)特色鮮明，臨床療效顯著，深受患者好評(píng)。筆者有幸侍診其右，獲益匪淺，現(xiàn)將鄭則敏教授治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 西醫(yī)對(duì)PHN的認(rèn)識(shí)

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)是帶狀皰疹痊愈后出現(xiàn)的一種病理性神經(jīng)痛，疼痛性質(zhì)可以是燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣，是一種以疼痛為主或者多種疼痛并存；疼痛持續(xù)時(shí)間可持續(xù)數(shù)月也可伴隨終生，因此易導(dǎo)致患者焦慮抑郁狀態(tài)，影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前其西醫(yī)發(fā)病機(jī)制尚不明確，但現(xiàn)代生理病理學(xué)研究顯示，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生是水痘-帶狀皰疹病毒 (Varicella-zostre Virus, VZV) 潛伏在感覺(jué)神經(jīng)節(jié)中，當(dāng)免疫力低下時(shí), VZV活化、繁殖, 引起感覺(jué)神經(jīng)節(jié)的炎性改變從而引起周圍神經(jīng)、中樞系統(tǒng)損傷[2]。因此機(jī)體免疫功能的降低是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生率上升的一個(gè)主要原因；帶狀皰疹急性期未及時(shí)診治或誤治，也是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生的原因之一。

2 中醫(yī)對(duì)PHN的認(rèn)識(shí)

帶狀皰疹在中醫(yī)學(xué)范疇中被稱為“蛇串瘡”“纏腰火丹”等，以肝脾濕熱內(nèi)蘊(yùn)、外泛肌膚為主要病因病機(jī)。皮疹愈合后遺留頑固性神經(jīng)痛，稱帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN),帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛在中醫(yī)學(xué)中被稱為“蛇丹愈后痛”“蛇丹痛”，最早見于《諸病源候論》：“甑帶瘡者纏腰生，此亦風(fēng)濕搏血?dú)馑瑺钊珀祹?，因以為名”。主要病機(jī)為氣血不暢，不通則痛；隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和各醫(yī)家對(duì)PHN的研究及認(rèn)識(shí)逐漸深入，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)此病的辨證思路、病因病機(jī)雖有不同見解，但大多以“不通則痛”和“不榮則痛”為主。治療上以活血化瘀和扶正補(bǔ)虛為主。白彥萍認(rèn)為此病的發(fā)生是正氣虛損，不能托余邪外出，因虛致瘀而成，治療需在辨證論治基礎(chǔ)上補(bǔ)虛祛瘀并重[3]；李婕等[4]在壯醫(yī)“氣血均衡學(xué)說(shuō)”[5]基礎(chǔ)上創(chuàng)造性提出了“諸病疼痛，皆屬于瘀”“諸病瘙癢，皆屬于瘀”“諸病瘀滯，皆屬于氣”指出氣滯血瘀是主要病機(jī)，治療上黃老以中藥壯藥內(nèi)服，加以蓮花針拔罐祛瘀等療法，內(nèi)外兼治，提高療效；張豐川等[6]認(rèn)為稽留毒邪復(fù)燃，循經(jīng)走絡(luò)，氣血陰陽(yáng)失調(diào)，經(jīng)絡(luò)損傷是此病主要病機(jī)，治療上強(qiáng)調(diào)清熱解毒以護(hù)絡(luò)，益氣養(yǎng)血以修絡(luò)，化瘀通絡(luò)以鎮(zhèn)痛；魏品康認(rèn)為“百病多為痰作祟”“怪病多痰”，此病的發(fā)生與痰邪密不可分，“治病先去邪，邪去正自安”，以消痰通絡(luò)，理氣止痛為治則[7]。

3 鄭則敏教授關(guān)于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛辨治經(jīng)驗(yàn)

3.1 從脾胃論治《素問(wèn)》提出“邪之所湊，其氣必虛”“正氣存內(nèi)，邪不可干”，脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾失健運(yùn)，胃失受納，氣血生化乏源，百病叢生。鄭老認(rèn)為，福建地處南方，濕熱為盛，脾喜燥惡濕，濕熱之邪損傷脾胃，致脾胃運(yùn)化失司。而帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛又多發(fā)于高齡及免疫功能低下的患者，此類患者熱病日久，多氣陰兩虧，脾胃虛弱，雖皰疹已退，但余毒未清、濕熱仍聚，濕滯胃腸脾失健運(yùn)而致氣血運(yùn)化失常，肌膚失于濡養(yǎng)，因此皰疹消退后仍出現(xiàn)疼痛，此為不榮則痛。鄭老在治療時(shí)注重顧護(hù)脾胃以扶正補(bǔ)虛，臨床中常選用板藍(lán)根、蘆根、茵陳、薏苡仁等以清利濕熱，清解余毒；茯苓、砂仁、稻香陳等顧護(hù)脾胃，以防升降失調(diào)，以利運(yùn)化有度；飲食調(diào)護(hù)方面宜飲食有節(jié)、清淡為宜，五味太過(guò)易使脾胃功能失常，疾病蜂起，同時(shí)飲食有節(jié)不僅有利于疾病的恢復(fù)，對(duì)于疾病的防治也有重大現(xiàn)實(shí)意義。

3.2 從肝調(diào)治肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活工作壓力大，自身情緒無(wú)法平衡，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，郁久化熱，熱而生痛。鄭老認(rèn)為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是帶狀皰疹后期，皰疹消退，余毒留滯經(jīng)絡(luò)致氣血運(yùn)行受阻，氣滯血瘀則不通則痛，如《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書·火腰帶毒》所述：“火腰帶毒，受在心肝二經(jīng)，熱毒傷心流于膀胱不行，留在皮膚，此是風(fēng)毒也”。帶狀皰疹多侵襲肝經(jīng)，老年患者肝失疏泄功能本已漸衰，疼痛又致肝郁更甚，氣血運(yùn)行不暢經(jīng)絡(luò)阻塞而致氣滯血瘀，因此在治療上鄭老注重疏肝理氣，活血通絡(luò)止痛，同時(shí)結(jié)合經(jīng)絡(luò)之所主部位選用引經(jīng)藥，使藥力通達(dá)患處。臨床中鄭老常選用柴胡、龍膽草以疏肝解郁、瀉肝膽火、行氣止痛，同時(shí)引藥直達(dá)病所；延胡索辛散溫通，既入血分，又入氣分，既能行血中之氣，又能行氣中之血，得川楝子之助，共同發(fā)揮行氣止痛之效。肝體陰而用陽(yáng)，患者在治療期間應(yīng)保持心情舒暢, 良好積極的情緒利于氣血調(diào)和,也可減輕疼痛，對(duì)疾病的治療及愈后有著很大的幫助。

3.3 擅用蟲藥鄭老擅用蟲藥，他認(rèn)為蟲類善行，可入絡(luò)搜毒，提出“痛須用蟲藥”的觀點(diǎn)?！杜R證指南醫(yī)案》：“輒仗蠕動(dòng)之物，以松透病根”。臨床上以全蝎、蜈蚣為對(duì)藥，共奏通絡(luò)止痛之效?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》載：“蜈蚣，走竄主力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之”“蝎子，善入肝經(jīng)……其性雖毒，轉(zhuǎn)善解毒，消除一切瘡瘍，與蜈蚣之伍藥，其力相得益彰也”；僵蠶“活絡(luò)通經(jīng)，驅(qū)風(fēng)開痹”。同時(shí)鄭老注意活血通絡(luò)之品多辛溫香燥易傷陰液，老年患者久病入絡(luò)，血瘀還伴有陰津虧耗，使用時(shí)應(yīng)中病即止，不可辛燥傷陰且需防中毒[8]。

4 驗(yàn)案舉隅

患者男性，67歲，左側(cè)脅肋部疼痛80余天。80余天前患者外感愈后左脅肋部皮膚出現(xiàn)簇集性水皰伴疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為：帶狀皰疹，經(jīng)治療后皰疹消退。辰下：左脅肋部針刺樣痛，局部皮膚色暗，心煩，口苦，納差寐欠安，舌暗紅苔薄黃，脈沉弦。辨證：氣滯血瘀，肝郁化火。治則：理氣止痛，活血化瘀。處方：丹參9 g,赤芍12 g,醋延胡索9 g,蜈蚣2頭,全蝎6 g,忍冬藤12 g,北柴胡10 g,茯苓15 g,薏苡仁18 g,蘆根12 g,板藍(lán)根12 g,藿香4 g,稻香陳4 g。7劑，水煎服，日1劑，分2次服。囑服藥期間清淡飲食，注意休息，調(diào)整情緒。

二診時(shí)訴：疼痛較前緩解，情緒及睡眠較前改善，口干口苦，舌淡紅苔微黃脈沉。于原方基礎(chǔ)上去板藍(lán)根，加木瓜10 g,茵陳6 g,黃芩5 g。服14劑。

三診時(shí)訴：疼痛基本消退，口干口苦好轉(zhuǎn)，納可寐安。于前方基礎(chǔ)上去柴胡、木瓜、薏苡仁、蘆根、茵陳、黃芩，加龍膽草10 g,莪術(shù)12 g,三棱10 g,徐長(zhǎng)卿12 g。再服7劑以鞏固治療。隨訪1個(gè)月，諸證俱緩，患部已無(wú)不適，未見復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者以左脅肋部疼痛就診，疼痛日久，瘀阻脈絡(luò)，情緒失和，氣機(jī)郁滯則不通則痛，川楝子、忍冬藤活血通絡(luò)，行氣止痛；赤芍活血止痛，《本草從新》：“白芍藥……白益脾，能于土中瀉木，赤散邪，能血中之滯”，丹參、全蝎、蜈蚣通絡(luò)止痛，全蝎、蜈蚣有明顯的鎮(zhèn)痛、抗炎作用，二藥伍用，相得益彰。柴胡不僅引藥入肝經(jīng)，使藥力直達(dá)病所，一方面配合板藍(lán)根以疏肝兼清余毒，現(xiàn)代藥理研究顯示板藍(lán)根對(duì)多種細(xì)菌和病毒有抑制作用,同時(shí)可增強(qiáng)免疫功能；另一方面配合延胡索疏肝行氣止痛，延胡索中所含的延胡索乙素有顯著的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的功效;患者年老體虛，病起于外感愈后，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，故方中加入薏苡仁，茯苓達(dá)健脾扶正以增效，加用藿香、稻香陳以顧護(hù)脾胃，使祛邪不傷正。

5 心得體會(huì)

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是VZV侵犯神經(jīng)引起的皮膚病的常見后遺癥，臨床上提倡早期治療、個(gè)體化治療及綜合治療[9]可減少PHN的發(fā)生，而減輕患者疼痛提高患者生活質(zhì)量是臨床治療目的，中醫(yī)藥治療臨床療效顯著，具有一定優(yōu)勢(shì)。情志不合，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯；飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，運(yùn)化失司，氣血不榮而致肝脾不和、氣血失調(diào)是PHN發(fā)生的基礎(chǔ)，因此鄭老臨床治療以肝脾兼調(diào)，理氣活血，通絡(luò)止痛為主，臨證化裁為臨床治療PHN提供一個(gè)新思路。