三因制宜理論在針灸科中醫(yī)護(hù)理臨床教學(xué)中的應(yīng)用

戴麗娟 張加英 王淑蘭 王 會(huì) 徐炳國(guó)

“三因制宜”理論最早出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后經(jīng)歷代醫(yī)家逐步豐富完善，是中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論之一，體現(xiàn)了中醫(yī)治病、中醫(yī)護(hù)理的整體觀和辨證觀，包括并不局限于“因時(shí)制宜”“因地制宜”“因人制宜”等，是指在治療及護(hù)理疾病的過程中要根據(jù)人體的體質(zhì)等各方面以及四時(shí)季節(jié)、地理環(huán)境的不同來(lái)制訂適宜的治療及護(hù)理方案。隨著中醫(yī)的發(fā)展，這一理論逐漸被廣泛應(yīng)用于其他領(lǐng)域，作為指導(dǎo)原則和理論根據(jù)。本文以針灸科臨床常見病“頸椎病”為例，探討“三因制宜”理論，包括因時(shí)、因地、因人制宜在針灸科中醫(yī)護(hù)理專業(yè)臨床教學(xué)中的應(yīng)用。

1 三因制宜理論應(yīng)用于臨床教學(xué)的意義及前提

1.1 教學(xué)意義中醫(yī)護(hù)理專業(yè)的臨床教學(xué)是把課堂教學(xué)的理論知識(shí)與臨床實(shí)踐操作有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，在學(xué)生知識(shí)水平的提升和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的積累上發(fā)揮著十分重要的作用，同時(shí)也是一個(gè)良好的學(xué)習(xí)方式[1]。19世紀(jì)末隨著西醫(yī)傳入，中國(guó)的護(hù)理學(xué)專業(yè)以西醫(yī)臨床護(hù)理知識(shí)為主，而中醫(yī)護(hù)理學(xué)亦屬于護(hù)理學(xué)的大范疇，是一門既古老又年輕的學(xué)科，從中醫(yī)學(xué)中分化出來(lái)的獨(dú)立學(xué)科，要求學(xué)生掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論和常規(guī)操作，但是在臨床工作中，單純采用中醫(yī)護(hù)理理論和技術(shù)的科室?guī)缀跏遣淮嬖诘腫2]。在針灸科的臨床教學(xué)中不僅要有中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)的針灸臨床護(hù)理操作，還要兼顧西醫(yī)的常規(guī)護(hù)理知識(shí)及臨床操作實(shí)踐。在當(dāng)今社會(huì)科學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展，知識(shí)迭代更新頻繁的前提下，作為銜接的臨床教學(xué)，對(duì)于學(xué)生提升自己的學(xué)習(xí)和工作能力，掌握理論與實(shí)踐結(jié)合，盡快熟悉工作流程，提高工作效率，就顯得重要很多。而中醫(yī)基礎(chǔ)理論中，“三因制宜”理論體現(xiàn)了中醫(yī)理論的整體觀及辨證觀，正是中醫(yī)護(hù)理的精髓所在，把臨床問題簡(jiǎn)單分類，便于歸納整理，因此掌握并且靈活運(yùn)用針對(duì)臨床常見疾病診斷、治療與護(hù)理的“三因制宜”理論更能進(jìn)一步提升臨床教學(xué)的效率。正確的臨床帶教方法，能夠培養(yǎng)學(xué)生分析、解決、評(píng)估臨床問題的能力，正確的理論指導(dǎo)臨床帶教，可以達(dá)到舉一反三，提高臨床工作效率，制定最佳護(hù)理方案的目的，能夠全面、快速地提升學(xué)生的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1.2 應(yīng)用前提中醫(yī)護(hù)理專業(yè)的臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)有統(tǒng)一的教學(xué)大綱，并在醫(yī)院各科室依次開始，針灸科只是其中的一個(gè)科室，時(shí)間一般為2周，在短暫的臨床實(shí)習(xí)期間，需要最大限度地讓學(xué)生熟悉掌握、運(yùn)用針灸操作各項(xiàng)常規(guī)流程及相對(duì)應(yīng)的護(hù)理方法，并通過理論知識(shí)及實(shí)踐操作考試后出科，可以說是“時(shí)間緊、任務(wù)重”。故而簡(jiǎn)單有效的中醫(yī)“三因制宜”理論更適合這一階段。具體步驟為：首先在學(xué)生實(shí)習(xí)入科前進(jìn)行崗前培訓(xùn)，包括科室介紹、科室環(huán)境、實(shí)習(xí)要求、實(shí)習(xí)制度、針灸基本操作(包括針刺、電針、艾灸、火罐、耳穴壓豆、穴位貼敷等)常規(guī)流程、注意事項(xiàng)及護(hù)理要求等。以及科室特色“三因制宜”理論的基本知識(shí)介紹，“以患者為中心”的因時(shí)、因地、因人制宜原則，每一部分均有2個(gè)方面，包括致病特點(diǎn)及針對(duì)其特點(diǎn)制定的治療及護(hù)理方案，體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特點(diǎn)的整體觀及辨證觀。然后由臨床帶教教師帶入科室，針對(duì)不同疾病、不同患者，運(yùn)用“三因制宜”理論聯(lián)系實(shí)踐，講解并進(jìn)行不同針灸方法的具體學(xué)習(xí)、操作、護(hù)理實(shí)踐，以便學(xué)生逐漸練習(xí)、熟悉、積累相應(yīng)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，快速提升臨床工作水平，更全面地理解中醫(yī)護(hù)理在針灸科的具體應(yīng)用過程。最后在臨床實(shí)習(xí)出科前進(jìn)行理論及實(shí)踐操作考試，以考察學(xué)生掌握及運(yùn)用針灸理論、技術(shù)操作、中醫(yī)護(hù)理的具體情況。南京醫(yī)院中醫(yī)針灸科多年的臨床教學(xué)實(shí)踐表明這一方法的運(yùn)用可在有限的時(shí)間內(nèi)最大限度地提高學(xué)生學(xué)習(xí)的教學(xué)滿意度及患者對(duì)學(xué)生護(hù)理的滿意度，取得雙贏的臨床教學(xué)效果。

2 三因制宜理論應(yīng)用于臨床教學(xué)的具體內(nèi)容

2.1 因時(shí)制宜《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》認(rèn)為“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”[3]。此“時(shí)”多指自然界的時(shí)令特點(diǎn)及時(shí)間變化規(guī)律。在針灸科的臨床護(hù)理教學(xué)中，把因時(shí)制宜的“時(shí)”分為2個(gè)方面認(rèn)識(shí)：①指導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識(shí)疾病的“時(shí)”的特點(diǎn)；②針對(duì)疾病“時(shí)”的特點(diǎn)，制定相應(yīng)的治療及護(hù)理方案。筆者以“頸椎病”為例，指導(dǎo)學(xué)生首先認(rèn)識(shí)“時(shí)”對(duì)此病的影響，因四時(shí)氣候、晝夜晨昏發(fā)病而有風(fēng)、寒、濕、熱、虛等不同特點(diǎn)，其次針對(duì)其特點(diǎn)制定相應(yīng)治療方案，以針刺為主。風(fēng)寒加艾灸；濕熱加火罐；虛證加服中藥；失眠加用耳穴壓豆，便秘加用穴位貼敷等。而對(duì)應(yīng)的護(hù)理方案也隨之而出，針刺按壓避免出血；艾灸掌握溫度、防止?fàn)C傷；火罐注意時(shí)間，避免起水泡；中藥服藥有定時(shí)，耳穴壓豆定時(shí)按壓、更換，穴位貼敷注意貼敷持續(xù)時(shí)間及飲食禁忌等。治療完成后囑患者避風(fēng)寒，針刺部位避免沾水感染等常規(guī)護(hù)理。指導(dǎo)學(xué)生春暖多風(fēng)，夏熱多雨，秋涼多燥，冬冷多寒等對(duì)疾病的影響，是因時(shí)制宜理論之一，可以簡(jiǎn)單有效地認(rèn)識(shí)不同疾病“時(shí)”的特點(diǎn)，可以快速制定相應(yīng)的治療護(hù)理方案。

2.2 因地制宜《醫(yī)學(xué)源流論》認(rèn)為：“人稟天地之氣以生，故其氣隨地不同”[4]。此“地”多指不同地域或?yàn)橥坏赜虻牟煌h(huán)境。在針灸科的臨床護(hù)理教學(xué)中，把因地制宜的“地”也分為2個(gè)方面認(rèn)識(shí)：①指導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識(shí)疾病的“地”的特點(diǎn)；②針對(duì)疾病“地”的特點(diǎn)，制定相應(yīng)的治療及護(hù)理方案。筆者仍以“頸椎病”為例，指導(dǎo)學(xué)生首先認(rèn)識(shí)“地”對(duì)此病的影響，因地域不同、環(huán)境不同的特點(diǎn)，其發(fā)病中北方地域以風(fēng)寒常見，南方地域以濕熱常見，空調(diào)環(huán)境下以寒多見，潮濕環(huán)境中以濕夾熱多見等；其次針對(duì)其特點(diǎn)制定相應(yīng)治療方案，以針刺為主，寒可加艾灸，熱可加刺絡(luò)放血，相應(yīng)的護(hù)理方案加上對(duì)患者的宣教指導(dǎo)，空調(diào)不要太低，適當(dāng)添加衣物，通風(fēng)透氣，遠(yuǎn)離濕熱環(huán)境等。指導(dǎo)學(xué)生大體認(rèn)識(shí)不同地域、環(huán)境對(duì)疾病的致病特點(diǎn)，正如《素問·異法方宜論》曰：“東方之域，天地之所始生也……西方者，金玉之域……北方者，天地所閉藏之域也……南方著，天地所長(zhǎng)養(yǎng)，陽(yáng)之所盛處……中央著，其地平濕，天地所以生萬(wàn)物也眾”。

2.3 因人制宜《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》認(rèn)為“人之生也，有剛有柔，有弱有強(qiáng)，有短有長(zhǎng)，有陰有陽(yáng)”[3]。因人制宜的“人”包括患者的年齡、性別、體質(zhì)偏頗、生活習(xí)慣、性格特點(diǎn)、不同職業(yè)等較為復(fù)雜的因素。在針灸科的臨床護(hù)理教學(xué)中，把因人制宜的“人”也分為2個(gè)方面認(rèn)識(shí)：①指導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識(shí)疾病的“人”的特點(diǎn)；②針對(duì)疾病“人”的特點(diǎn)，制定相應(yīng)的治療及護(hù)理方案?！耙蛉酥埔恕痹凇叭蛑埔恕崩碚撝刑幱谥鲗?dǎo)地位，因?yàn)榛疾〉氖侨?，以人為主體。筆者仍以“頸椎病”為例，指導(dǎo)學(xué)生首先認(rèn)識(shí)“人”對(duì)此病的影響，比如久坐、室內(nèi)辦公、學(xué)生等因不良姿勢(shì)而致病者，多以氣滯為主；胖人則多夾濕；瘦人則多夾火；而久病、年齡偏大則多偏虛等。其次針對(duì)其特點(diǎn)制定相應(yīng)治療方案，比如氣滯以針刺為主，夾濕加拔火罐，夾火加用穴位放血，夾虛加艾灸等。而相應(yīng)的護(hù)理方案，就包括各種針灸方法的護(hù)理，對(duì)患者的健康宣教，指導(dǎo)患者改變不良生活習(xí)慣，調(diào)整坐姿以及頸椎操的鍛煉等方面。正如《醫(yī)宗金鑒》所言：“蓋以人之形有厚薄，氣有盛衰，臟有寒熱，所受之邪，每從其人之臟氣所化，故生病各異也”[5]。對(duì)于針灸科臨床常見病“頸椎病”，依據(jù)“三因制宜”理論，指導(dǎo)學(xué)生首先觀察病情，因時(shí)、因地、因人大體分為寒、熱、濕、虛等不同證型，制定針對(duì)治療方案同時(shí)辨證施護(hù)， 健康宣教，指導(dǎo)患者生活起居、情志護(hù)理等，防護(hù)結(jié)合，固護(hù)正氣。

3 三因制宜理論在臨床教學(xué)中的應(yīng)用探討

“三因制宜”理論，以“因人制宜”為主導(dǎo)，“因時(shí)”“因地”相結(jié)合，可以指導(dǎo)學(xué)生簡(jiǎn)單地認(rèn)識(shí)針灸科常見臨床疾病，快速掌握常見病的致病特點(diǎn)，迅速制定相應(yīng)的治療方案及護(hù)理方案，適合在針灸科短時(shí)間實(shí)習(xí)并掌握大量針灸臨床護(hù)理操作的實(shí)習(xí)學(xué)生。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理工作在臨床診療工作中的占比越來(lái)越大，患者直接對(duì)接臨床護(hù)士，對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的要求也越來(lái)越高。中醫(yī)護(hù)理工作不僅要保障疾病正常診療流程，還要關(guān)注患者合理要求及醫(yī)療安全[6]。針灸科大多數(shù)臨床常見病都有固定的臨床路徑及護(hù)理模式，在此基礎(chǔ)上，“三因制宜”理論的運(yùn)用，可以幫助學(xué)生掌握及理解中醫(yī)治病護(hù)理的整體觀及辨證觀，制定個(gè)性化的臨床護(hù)理方案，進(jìn)一步提升患者治病體驗(yàn)及滿意度，達(dá)到最佳的治療效果。同時(shí)“三因制宜”理論便于將臨床常見病分類管理，可以在短時(shí)間內(nèi)讓學(xué)生把針灸理論與臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，提升學(xué)生學(xué)習(xí)針灸的興趣，提高學(xué)生對(duì)臨床教學(xué)的滿意度。由此可見“三因制宜”理論應(yīng)用于針灸科的臨床教學(xué)具有很好的針對(duì)性、可行性及科學(xué)性。臨床教學(xué)是中醫(yī)護(hù)理專業(yè)針灸教學(xué)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，是一個(gè)理論與實(shí)踐的銜接時(shí)段，在此過程中，探索正確的理論指導(dǎo)具有重要意義。古人云：“人法地，地法天，天法道，道法自然”[7]。“三因制宜”理論就是“道”之一，這一思想在中醫(yī)學(xué)發(fā)展的幾千年中，其中心就在于以“因人制宜”為主導(dǎo)，與“因時(shí)”“因地”相結(jié)合，尋找致病特點(diǎn)及規(guī)律，確定相應(yīng)的診斷、治療、護(hù)理等方方面面。體現(xiàn)了樸素的具體問題具體分析的古代哲學(xué)思想。是中醫(yī)基本理論“天人合一”“人是自然界的產(chǎn)物”以及整體觀及辨證觀的具體體現(xiàn)，而將其運(yùn)用于中醫(yī)護(hù)理專業(yè)的臨床針灸教學(xué)也符合了這一理論的基本內(nèi)涵。

“師者，所以傳道、授業(yè)、解惑者也”。臨床帶教中不僅嚴(yán)格要求實(shí)習(xí)學(xué)生，掌握、練習(xí)、熟悉各項(xiàng)針灸操作護(hù)理技能，還要用考核的方式，進(jìn)一步督促學(xué)生學(xué)習(xí)?！按筢t(yī)精誠(chéng)”更要求臨床帶教教師不僅要有精湛的醫(yī)術(shù)，精勤不倦，更要有高尚的品德修養(yǎng)，德藝兼優(yōu)，以身作則。更應(yīng)樹立堅(jiān)定的理想信念，恪守“學(xué)高為師，身正為范”準(zhǔn)則，成為理論知識(shí)扎實(shí)、教學(xué)能力過人、實(shí)踐能力兼?zhèn)涞呐R床教師，堅(jiān)持教書和育人相統(tǒng)一，堅(jiān)持言傳和身教相統(tǒng)一，堅(jiān)持潛心問道和關(guān)注社會(huì)相統(tǒng)一，堅(jiān)持學(xué)術(shù)自由和學(xué)術(shù)規(guī)范相統(tǒng)一[8]，使針灸教育更適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展。特別是在新冠肺炎疫情發(fā)生后，中醫(yī)藥在防控及救治患者過程中發(fā)揮了重要作用，在疫情中再次展現(xiàn)了中醫(yī)藥魅力[9]。臨床帶教教師更要增強(qiáng)學(xué)生的中醫(yī)文化自信，為中醫(yī)藥事業(yè)培養(yǎng)合格的接班人。